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有毒中药的合理使用探讨
作者：王晓晖
来源：《中国民族民间医药杂志》2013年第04期
近年来，随着《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》的贯彻落实，中药已成为治疗疾病的主要工具，公众对有毒中药的应用和其安全性的质疑也随之而来，实际上任何事物都是两面性的，有毒中药也一样，成为中医用药的特色之一，也就是民间俗称的“以毒攻毒”，然而有毒中药饮片在标准、监管、生产、流通、使用等方面存在诸多不足，与之相对应被列为有毒中药的品种越来越多，为避免和减少中药毒性反应的发生，加强对有毒中药饮片的炮制与管理，提高饮片内在质量，确保患者利益显得尤为重要，医药界应当予以足够的重视。
本文就有毒中药的合理应用问题进行初步探讨，现报道如下。
有毒中药的分类与合理利用关键字：有毒中药分类合理利用摘要：为了提高对常见毒性中药的认识, 将含毒的中药按毒性大小、药用类别进行归类,并从药物炮制、剂量、配伍、煎服以及现代技术药物有效成分提取和精确使用等方面探究如何合理应用有毒中药。
有毒中药是一类既有药理治病疗疾作用，又有毒副作用，其毒性剧烈, 治疗量与中毒量相近，使用不当可致毒性损害或引起中毒甚至死亡的中药。
古代传统医学对有毒中药的认识有三层意思: ( 1)毒药即中药: 医学问答曰: “夫药本毒物, 故神农本草谓之尝毒, 药之治病, 无非以毒拔毒, 以毒解毒”。
( 2)毒药即其偏性: 张景岳云:“药以治病, 因毒为能。
所谓毒者, 因气味之有偏也, 概气味之偏者, 药饵之属也”。
( 3 )毒药即有一定毒性的中药: 神农本草经曰:“若有毒宜制, 可用相畏相杀者”; 本草纲目云:“乌附毒药, 非危病不用”。
古代毒性分级：《素问·五常政大论》云：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九。
谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。
”《名医别录》、《新修本草》分大毒、有毒、小毒三级；《类经·卷十二·论治类》曰：“大毒之性烈，其为伤也多。
小毒之性和，其为伤也少。
常毒之性，减大毒之行一等，加小毒之性一等，所伤可知也。
”《证类本草》和《本草纲目》则将药物分为大毒、有毒、小毒、微毒四级。
《本草正》中，张景岳则将所论药物分为十四部,且将附子、白附子、半夏、木鳌子等品独到一部,冠以“毒草部”之品，以别于其他药物，每味药中都标明有毒及大小等次，在其他类药中，亦标明毒性有无及大小别于常药。
若按毒性大小可分为大毒、有毒、小毒三类：大毒是毒性剧烈, 治疗量与中毒量相近, 容易致人中毒或死亡的中药。
如雄黄、红粉、马钱子、川乌等。
有毒是毒性较强, 应注意控制使用剂量, 使用不当会使人中毒或死亡的中药。
如甘遂、大戟、芫花等。
2022年山东省执业药师学习材料——常见有毒中药的临床应用和使用注意第一部分概述当今中药已得到广泛应用，但由于人们对有毒中药认识不足、用药不合理而导致的中药中毒事件也屡见不鲜。
因此，提高对常见有毒中药的认识、探析中药的毒性所在、明确有毒中药的临床应用和使用注意等，对指导人们临床准确用药和安全用药有重要意义。
有毒中药在经过规范的炮制加工和合理的应用后，仍能发挥独特、良好的治疗作用，历代医家在长期医疗实践中积累了丰富的有毒中药配伍经验，屡获良效。
一、中药的毒性1、毒性广义：古代常常把毒药看作是一切药物的总称，而把药物的毒性看作是药物的偏性。
狭义：一般系指药物对机体所产生的不良影响及损害性。
包括急性毒性、亚急性毒性、亚慢性毒性、慢性毒性和特殊毒性（如致癌、致突变、致畸胎、成瘾等）。
2、副作用副作用是指在常用剂量时出现与治疗需要无关的不适反应，一般比较轻微，对机体危害不大，停药后可自行消失。
如常山既可解疟，又可催吐，若用治疟疾，则催吐就是副作用。
3、分类《中华人民共和国药典》采用大毒、有毒、小毒三类分类方法，是目前通行的分类方法。
二、正确评价中药毒性1、首先要正确总体评价中药毒性：目前中药品种已多达12800多种，而见中毒报告的才100余种，其中许多还是临床很少使用的剧毒药，总体较为安全。
2、其次要正确对待本草文献记载：历代本草对药物毒性多有记载，这是前人的经验总结，值得借鉴。
但由于受历史条件的限制，也出现了不少缺漏和错误的地方，如《本草纲目》认为马钱子无毒。
3、重视中药中毒的临床报道：自建国以来，出现了大量中药中毒报告，仅单味药引起中毒就达上百种之多。
4、加强对有毒中药的使用管理：此处所称的有毒中药，系指列入国务院《医疗用毒性药品管理办法》的中药品种。
即：砒石、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄等。
行，而探讨其相似度变化原因时，可进行镜像分析，由于药材11号样本的指纹图谱与标准指纹图谱在色谱峰比例上存在差异，造成相似度相对较低。
REFERENCES[1] MA C Y, DAI B C, LIN R C. HPLC quantitative analysis andfingerprint study of four flavonoids in Scutellaria baicalensis[J].Chin J Pharm Anal(药物分析杂志), 2003, 23(2): 83-86. [2] XIAO L H, WANG H Y, LI F M, et al. Comparative study onHPLC-FPS of Radix Scutellatiae of various sources [J]. J Shenyang Pharm Univ(沈阳药科大学学报), 2004, 21(1): 28.收稿日期：2008-09-05中国药典2005年版药材与饮片妊娠禁用、忌用和慎用药的分析白晓菊(国家药典委员会，北京 100061)摘要：本文在中国药典1995年版、2000年版和2005年版对妊娠禁用、忌用和慎用药材与饮片收载情况比较的基础上，探讨了妊娠禁用、忌用和慎用药与毒性和功能的关系，并对新版中国药典收载妊娠禁用、忌用和慎用药的表述提出了几点建议。
关键词：中国药典；药材与饮片；妊娠禁用；妊娠忌用；妊娠慎用；分析中图分类号：R921.2 文献标志码：A 文章编号：1007-7693(2009)09-0724-04Analysis of Medicinal Substances and Cut Crude Drugs with Forbidding, Contraindication or Caution for Pregnancy in Chinese Pharmacopoeia (2005)BAI Xiaoju(State Pharmacopoeia Commission, Beijing 100061, China)ABSTRACT: In this paper, Chinese medicinal substances and cut crude drugs with forbidding, contraindication or caution for pregnancy were analyzed, basing on comparison of Chinese Pharmacopoeia(CP) 1995, 2000 and 2005. Furthermore, relation between toxicity and function were discussed, and several suggestions on the description of drugs that were forbidden, contraindicated or cautious in pregnancy, which would record in CP2010 were pointed out.KEY WORDS: Chinese Pharmacopoeia; medicinal substances and cut crude drugs; be forbidden in Pregnancy; be contraindicated in pregnancy; be cautious in pregnancy; analysis中国药典2005年版收载药材与饮片551种，其中在【注意】项下收载孕妇慎用、忌服(用)和禁用的药材与饮片总计70种。
对中药毒性及有毒中药的合理应用分析作者：张爱萍来源：《中国实用医药》2015年第09期【摘要】中药是临床上使用较多的一线药物，在我国临床上占据重要比例，而有毒中药在中药中又占据较大分量。
患者在使用过程中如果使用不当等将会引起毒性药物在人体蓄积，严重者甚至发生药物中毒。
因此，临床上研究中药毒性及有毒中药的合理使用具有重要意义。
本文将以中药毒性为起点，分析我国对于中药毒性的态度演变，并对有毒中药的合理使用提出合理性建议，使得有毒中药能够发挥更大的作用。
【关键词】中药；有毒中药；中药毒性合理应用DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.09.202近年来，随着医疗技术飞速发展，人们对于中药毒性研究也越来越多。
并且每年因服用中药而引起的中毒也屡见不鲜，如：小柴胡事件、关木通事件等。
因此，临床上研究中药毒性及有毒中药的合理应用意义深远[1]。
本文将以中药毒性为起点，分析我国对于中药毒性的态度演变，并对有毒中药的合理使用提出合理性建议，现报告如下。
1 有毒中药的毒性反应有毒中药使用过程中如果运用不当将会引起比较严重的毒性反应，常见的有毒中药包括：含毒苷类、含毒性蛋白质类、动物类药物等，具体如下：①含毒苷类。
根据有毒中药的毒理作用以及药物的主要作用部位可以分为强心苷类、含皂苷、含氰苷等，不同的药物对人体器官损伤不同，通常会影响人体呼吸功能、神经系统、心血管等。
②含毒性蛋白类。
毒性蛋白在有毒中药毒性反应中发挥重要作用，临床上常见的种子类药物包含桐子、苍耳子、蓖麻子等。
其中，苍耳子、巴豆等药物所含有的毒性蛋白能够作用于人体胃肠黏膜，并产生强烈的刺激和腐蚀作用，引起内脏出血。
③含生物碱类。
含生物碱类的有毒中药在临床上也比较常见，如：曼陀罗、山豆根、莨菪子、附子、藜芦等。
附子、藜芦等药物其毒性作用于人体中枢神经系统，并且对人体心肌等也具有明显作用；曼陀罗等药物中含有较多的莨菪碱和东莨菪碱，药物毒性对中枢神经系统起到兴奋等作用，严重者将引起嗜睡、昏迷等。
毒性中药的炮制及临床合理应用作者：王素芳来源：《饮食与健康·下旬刊》2015年第10期【摘要】中药在现代医学上具有极其重要的作用，但是有些中药含有有毒成分，如果处理不当，将会引发严重的后果。
如何合理炮制毒性中药成了重点研究的课题，本文分析了几种毒性中药的炮制方法，并对毒性中药疗效和毒性中药的应用原则进行了探讨。
【关键词】毒性中药;炮制;应用1前言毒性中药虽然含有很多有毒成分，但是这些毒性中药却能治疗疑难杂症，因此对毒性中药进行炮制，降低有毒成分的毒性具有重要的意义。
很多研究者都在积极研究合理炮制毒性中药的方法，本文对毒性中药的炮制及临床合理应用进行了尝试性的探讨。
2几种毒性中药的炮制方法毒性中药的炮制方法主要有：（1）水制解毒。
所谓水制解毒指的是通过漂洗的方式对毒性中药进行处理，在浸泡的环节中，尽量把毒性中药的有毒成分彻底溶解在水中，从而减少有毒成分。
例如，采用清水浸泡过程中，中药乌头产生碱水解效应，导致有毒成分大量流失，在很大程度上降低了毒性。
另外，通过浸泡之后，中药商陆的有毒部分基本溶解在水中，在很大程度上降低了毒性[1-2]。
（2）净制解毒。
所谓净制解毒指的是针对有毒药材的部位进行处理，例如，中药巴戟天的有毒部位主要是木质心，这个部位含有对人体有害的铅，所以清除木质心即可。
另外，中药薪蛇的毒素基本隐藏在头部，这些毒素在很大程度上伤害机体的内脏，因此必须要将中药薪蛇的头部清除[3-4]。
（3）煨制解毒。
所谓煨制解毒指的是将滑石粉或者是麦鼓放置到毒性中药当中，并进行加热，以此达到挥发有毒成分的目的。
例如，水蛭体内的水蛭素能够抑制人体血液的凝固，毒性较强，但是水蛭素的存在形式为多肽，如果通过稀酸作用或者加热处理，那么水蛭素就会遭到破坏，所以为了减轻水蛭素的毒性，需要添加滑石粉，并进行加热[5-6]。
（4）去油压霜解毒。
去油压霜解毒的具体方法是，去除毒性中药的油脂，从而制作成粉霜，从而减轻有毒成分的毒性。
作者简介：白晓菊（1963－），女，博士，中药医学标准研究与管理。
通讯作者：赵燕（1974-），女，硕士，药品不良反应监测。
近年来，随着中药的广泛应用,国家药品不良反应监测制度的完善和公众对药品不良反应的日渐重视,关于中药毒副反应的报道逐渐增多，公众对有毒中药的应用和其安全性的质疑也随之而来,提出了有毒中药是否应该禁用的问题。
为避免和减少中药毒性反应的发生,合理应用有毒中药显得尤为重要。
本文就有毒中药的合理应用问题进行初步探讨，希望对促进中药的合理应用有所裨益。
1有毒中药的概念中医对有毒中药概念的认识可分为广义和狭义两种。
广义的有毒药物指毒就是药，凡治病之药皆为毒药或指药物的偏性。
狭义的有毒药物指容易出现毒副作用的中药。
1.1广义的有毒中药广义的有毒中药泛指一切中药或指药物的偏性。
1.1.1泛指一切中药“毒药”是古代药物的代名词，早在西汉以前,“毒”与“药”不分,混称“毒药”。
古人以“毒药”作为一切药物的总称，最早见于《周礼·天官记》：“聚毒药以供医事”，这里的“毒药”即是泛指所有的中药。
再如《素问》曰：“毒药攻邪,五谷为养，五果为助……”《内经》云：“当今之世，必齐毒药攻其中。
”《医学问答》“夫药本毒物，故神农辨百草谓之尝毒，药之治病，无非以毒拔毒，以毒攻毒，……”直到明代仍有一些医家谓毒为药，如汪机认为“药，谓草木鱼禽兽之类，以能攻病皆谓之毒”。
张景岳所谓的“药，谓草术虫鱼禽兽之类，以能治病，皆谓之毒”。
“大凡可辟邪安正者，均可称之为毒药”等，皆是将防治疾病的所有中药称之为“毒药”。
1.1.2指药物的偏性认为“毒”乃药之偏性。
《神农本草经》中记载“药有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、热、试论有毒中药的合理应用白晓菊1，赵燕2（1国家药典委员会，北京100061；2国家食品药品监督管理局药品评价中心，北京100045）中图分类号：R285.2文献标识码：A 文章编号：1672-8629（2009）09-0526-04摘要：中医对有毒中药的概念认识可分为广义和狭义两种。
正确认识有毒中药的毒性反应和产生的原因，促进有毒中药的合理应用，增强中药的安全性。
关键词：有毒中药；毒性；合理应用Discussion on Rational Use of Poisonous Chinese Herbal Drugs BAI Xiao-ju 1,ZHAO Yan 21Chinese Pharmacopoeia Commission (Beijing 100061,China)2Center for Drug Reevaluation,SFDA (Beijing 100045,China)Abstract:The conception of poisonous Chinese herbal drugs is been devided into generalize and cir -cumscriptus types.By recognizing the toxic reaction of poisonous Chinese herbal drugs and its reason,to promote rational use of poisonous Chinese herbal drugs,so as to enhance the safety of them.Key words:poisonous Chinese herbal drugs;toxicity;rational use526温、凉四气，及有毒、无毒”。
可见，《神农本草经》中所指的药性“有毒”、“无毒”并非专指“毒”的危害有无，而是泛指药性的强弱、刚柔、急缓。
大凡药性强烈、作用峻猛者谓之有毒；药性柔弱，作用缓和者谓之无毒。
如《素问·五常政大论》记载：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”。
又如张介宾在《类经》中说：“药以治病，以毒为能。
所谓毒者，因气味之偏也，盖气味之偏，药饵之属也，所以祛人之邪气”。
张子和在《儒门事亲》中记载：“凡药有毒也，非止大毒小毒谓之毒，甘草、苦参不可不谓之毒，久服必有偏胜”。
到了明代，张景岳又明确地指出：“药以治病，因毒为能，所谓毒者，是以气味之有偏也”。
上述的毒就是指药物所具有的偏胜之性。
1.2狭义的有毒中药狭义的有毒中药指容易出现毒副作用的中药。
有毒药物专门指那些药性强烈，对人体有毒性或副作用，安全剂量小，用之不当，或药量稍有超过常量，即可对人体产生危害，甚至致人死亡者。
《神农本草经》中记载：“若用毒药疗病，先起如黍栗，病去即止，不去倍之，取去为度”，“若有毒宜制，可用相畏相杀者”，这里的“毒药”指的是容易出现毒副作用的“有毒中药”，指狭义的有毒中药。
与广义的有毒中药有性质上的区别。
而且《神农本草经》中进一步提出采取炮制法制约其毒性。
隋朝的巢元方在《诸病源候论》中提到：“凡药物云有毒及大毒者，皆能变乱，与人为害，亦能杀人”。
张景岳在《类经·脉象类》中指出：“毒药,谓药之峻利者”。
历代本草书籍在具体的药物的性味项下，均标明“剧毒”、“大毒”、“有毒”、“小毒”、“无毒”等，就是指这些药物所具有大小不等的毒性或副作用。
《中国药典》、《毒性药品管理品种》等规定的有毒中药，也是指狭义的有毒中药。
2有毒中药的毒性反应有毒中药分为含生物碱类、含毒苷类、含毒性蛋白质类、动物类药物和矿物类药物等，现将其毒性分述如下：2.1含生物碱类常见的有乌头、附子、雪上一支蒿、钩吻、马钱子、山豆根、曼陀罗、莨菪子、藜芦等。
川乌、草乌中含有乌头碱，其毒性主要表现为对中枢神经的强烈兴奋作用，表现为先兴奋后抑制，其还对心肌有直接作用；马钱子中含有马钱子碱及士的宁，可选择性的兴奋脊髓，损害神经系统，引起呼吸麻痹，导致窒息甚至死亡；曼陀罗等含有莨菪碱和东莨菪碱，其中毒机理主要为抗胆碱能反应，对周围神经的作用表现为抑制交感神经机能，对中枢神经系统则表现为兴奋作用，严重者可致中枢抑制致嗜睡、昏迷。
2.2含毒苷类目前，因毒苷引起中毒的有3类：强心苷类、氰苷类及皂苷类。
①强心苷类。
主要有夹竹桃、万年青、羊角拗、罗布麻、福寿草、五加皮、铃兰、毒箭木等。
其中夹竹桃、万年青含有的强心苷类，可引起传导阻滞，抑制心脏，导致循环衰竭；②氰苷类。
主要有苦杏仁、木薯、枇杷叶、桃仁、樱桃仁等。
其中苦杏仁、桃仁中的氰苷，易被同存于种仁中的酶水解，苷元水解后可产生有毒的氢氰酸，可引起组织缺氧，并可损害中枢神经，中毒后主要表现为中枢神经系统症状；③皂苷类。
主要有天南星、商陆、皂角荚、白头翁、黄药子、川楝子等。
其中黄药子具有很强的毒性，可对局部产生强烈的刺激，并可损害心脏及肝脏等。
2.3含毒性蛋白类毒性蛋白主要含在种子类药物中，常见的有苍耳子、蓖麻子、桐子、望江南子等。
其中，苍耳子、巴豆等所含的毒性蛋白对胃肠黏膜有强烈的刺激和腐蚀作用，能引起广泛性的内脏出血。
2.4动物类药物常见的有蟾酥、全蝎、斑蝥、红娘子等。
其中蟾酥、斑蝥、红娘子中含有的毒素，主要作用于心血管系统。
其他动物类药物因所含毒素不同，其毒性反应也各异。
2.5矿物类药物矿物类药物中含砷、铅、汞等金属元素的为有毒中药。
常见的有砒霜、朱砂、雄黄、水银、胆矾、铅、硫磺等。
如砒霜、朱砂、雄黄、轻粉等，主要作用于机体的酶系统，能抑制酶及酶蛋白的活性,引起中枢神经和植物神经功能紊乱，阻碍细胞氧化和呼吸，使神经系统发生各种病变。
3有毒中药产生毒性反应的原因3.1品种混乱由于历史原因,不少中药品种混乱，部分中药在临床使用的就有几个甚至十几个品种，其中有的有527毒,有的无毒，有的有大毒,有的有小毒。
如五加皮有南北之分，南五加属五加科植物，无毒；北五加属萝科植物，有毒。
又如白附子有禹白附与关白附两种，禹白附源于天南星科植物独角莲的块茎，毒性较小；关白附源于毛茛科植物黄花乌头的块根，毒性较大。
3.2服用过量或长期用药中药按照常规剂量用药，一般不致中毒，但随着药量的增加，可表现出毒性反应。
如木通在《本草学》中未记载有毒，推荐的成人常用量为3～10g。
但据临床报道，若一次用量达60g，即可引起中毒，导致急性肾功能衰竭。
又如苦杏仁有小毒，是因其所含的苦杏仁苷能分解产生氢氰酸，后者为剧毒物质，极微量应用苦杏仁能镇静呼吸中枢发挥止咳作用，剂量稍大则对人体产生毒害，致死量约为0.05g。
临床证实，成人的苦杏仁用量应限制在10～20g，即为“无毒”，而超过20g，为“有毒”。
3.3炮制方法不当许多有毒中药通过合理的炮制，可减低或消除毒性,变为无毒的药物。
如乌头因其含乌头碱而有大毒，但若用水浸泡至内无干心，再加水煮沸4～6小时（或蒸6～8小时）后取出，其所含乌头碱经加热可水解为毒性较小或接近无毒的乌头次碱及乌头原碱。
在使用乌头时注意使用推荐剂量，在煎药时“先下久煎”，做到合理应用，则其不但不会毒害人体，反而有散寒逐湿止痛的功效。
又如甘遂有毒，与醋共煮透心可降低其毒性。
反之，有些药物若炮制不当也可以增毒。
如朱砂有毒，用火煅则析出水银,使毒性剧增。
3.4配伍不当《本经·序例》谓：“若有毒宜制，当用相畏、相杀者。
”说明药物经过适当配伍，可以减少或减缓其某种毒性，使“有毒”变“无毒”，“大毒”变“小毒”。
如甘草与附子同用，可减低附子的毒烈之性。
槟榔与常山同用，可缓解常山的致吐作用。
此外，应指出的是，中药与化学药若联合使用不当也易产生毒性反应。
如朱砂不能与碘化物、溴化物同用，因为朱砂含硫化汞，在肠道内遇碘化物、溴化物即产生有刺激性的碘化汞，引起医源性肠炎。
3.5制剂不当由于药物所含成分各有不同的理化特性，如溶解度等，使其在不同剂型中所显示的总体毒性不同。
传统中医理论认为，“毒药”多以入丸散剂为宜，实际上这种方法只是便于控制毒药的服用剂量，而并不能达到消除毒性的最终目的。
如杏仁中苦杏仁苷与苦杏仁酶共存，若将生杏仁研粉服，苦杏仁苷可迅速被苦杏仁酶分解产生大量氢氰酸而毒害人体。
但若杏仁入汤剂，经过煎煮，则可使部分甚至大部分苦杏仁酶灭活，所含苦杏仁苷不会因酶的作用而大量分解毒害人体，反而发挥止咳平喘作用。
因此何为适当的剂型，当视具体药物而定。
“毒药一概入丸散剂”，显然是不科学的。
3.6煎煮不当煎煮时间适宜可以消除或减缓中药的毒性，而煎煮不当则可导致中毒，如乌头、附子、商陆几味药需先煎久煎。
另外，煎药和服药器具的选择也很重要。
自古以来，均以陶器为优选。
而铜、铁、银等金属器具，因化学性质不稳定，易与药物起化学反应。
3.7体质因素由于人体有禀赋强弱，高矮胖瘦，年龄性别等区别，不同个体对同一剂量的相同药物可有不同反应。
