病毒性肝炎中医辨证标准(2017年版)

中医执业医师《传染病》知识点：病毒性肝炎中医执业医师《传染病》知识点：病毒性肝炎病毒性肝炎是由几种不同的嗜肝病毒(肝炎病毒)引起的以肝脏炎症好久和坏死病变为主的一组感染性疾病，是法定乙类传染病，具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高等特点。

下面是应届毕业生店铺为大家整理的中医执业医师《传染病》知识点：病毒性肝炎。

病毒性肝炎●最重点是什么?各型肝炎病毒特点各型肝炎的传播途径急性肝炎及重型肝炎的诊断病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。

按病原学分类，目前有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。

一、病原学：各型肝炎病毒特点甲型肝炎病毒(HAV)RNA病毒只有一个血清型和1个抗原抗体系统IgM抗体存3～6个月，有现症感染意义。

IgG抗体，存在多年，有保护力。

乙型肝炎病毒(HBV)DNA病毒亦称Dane颗粒有3个抗原抗体系统。

包膜含HBsAg，核心有HBcAg、HBeAg、HBV-DNA以及DNA聚合酶。

基因组为双股环状DNA，有4个开放读码框架，分别编码HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBxAg和DNA聚合酶。

丙型肝炎病毒(HCV)RNA病毒抗HCV为非保护性抗体，而是感染指标。

丁型肝炎病毒(HDV)RNA病毒仅有一个血清型，是一种缺陷病毒，必须借助HBsAg包裹才能成为感染性病毒颗粒戊型肝炎病毒(HEV)RNA病毒2个基因型乙肝五项：HBV-DNA和HBeAg为病毒复制指标。

而HBV-DNA为最敏感的病毒复制和传染指标。

二、流行病学(一)传染源各型肝炎传染源及传染期各型肝炎传染源传染期甲型肝炎患者及亚临床感染者无病毒携带状态起病前2周到血清ALT高峰后1周，少数可延至起病后30日。

传染性最强阶段是黄疸前期。

乙型肝炎急、慢性患者及携带者急性患者：起病前数周，持续整个急性期。

慢性患者和携带者传染性与e抗原、HBVDNA及DNAP是否阳性有关。

丙型肝炎急、慢性患者及携带者丁型肝炎急、慢性患者及携带者戊型肝炎患者起病前9日到病后8日(二)传播途径各型肝炎传播途径甲型肝炎粪一口乙型肝炎母婴传播血液、体液传播，经破损皮肤和粘膜进入机体丙型肝炎输血及血制品戊型肝炎粪一口习题甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是 BA.潜伏期B.黄疸前期C.黄疸期D.恢复期E.慢性期近年来输血后肝炎主要由哪种病毒引起 CA.甲型肝炎病毒B.乙型肝炎病毒C.丙型肝炎病毒D.戊型肝炎病毒E.丁型肝炎病毒(三)人群易感性各型肝炎易感人群甲型肝炎普遍易感，多在幼儿、儿童及青少年时获感染，隐性感染为主。

1319浅谈病毒性肝炎的中医病位祝康健西安市华山分厂医院（710018）关键词：肝炎；中医病位病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症为主要表现的全身性疾病，属西医学病名，由于西医以器官形态研究为主，而中医以功能研究为主要对象，两者共同点为研究对象相同，即人的生理病理，目的是共同促进人体功能恢复，同一种致病因素引起的临床表现是相同的，试运用中医理论分析病毒性肝炎的临床表现，探讨病毒性肝炎的中医病位，指导临床。

1急性肝炎1.1急性黄疸型肝炎病程可分为3个阶段1.1.1黄疸前期多以发热起病，伴以全身乏力，食欲不振，厌油，恶心，甚或呕吐常有上腹部不适、腹胀、便秘或腹泻；少数病例可出现上呼吸道症状，或皮疹，关节痛等症状。

尿色逐渐加深，至本期末尿色呈红茶样。

肝脏可轻度肿大，伴有触痛及叩击痛。

本期一般持续5（3～7）天。

分析：《素问经脉别论》“食气入胃，散精于肝……浊气归心，淫精于脉，饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，说明饮食物中营养物质的吸收，全赖于脾的转输才能达于全身，而脾的这种功能，也是《素问厥论》所说“脾主为胃行其津液者也”。

中医认为，脾的运化水谷的功能，赖于脾的功能强健的情况下，水谷精微才得以正常消化吸收，从而使人体得到营养，《素问阴阳应象大论》“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾”若脾为湿困，运化水谷的功能减退，则机体的消化吸收功能失常，则可出现腹胀、便溏、食欲不振，全身乏力，食欲不振为脾虚不运，厌油、恶心甚或呕吐为湿困于脾，上腹部不适为脾病及胃，《灵枢本神》“脾藏营,营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利。

”腹胀为病在脾，便秘为脾病不能为胃转输津液，肠道得不到津液的滋润，腹泻为脾病不能运化水谷，精微杂下；发热结合上症，则为热在里之象，上呼吸道症状为脾病及肺，《灵枢经脉》“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,上膈属肺”此为脾病及肺；皮疹，关节痛为湿郁于里，不得发越；尿色逐渐加深，至本期末尿色呈红茶样为湿热在里之象；肝脏可轻度肿大，伴有触痛及叩击痛为湿阻气机，脾病及肝，影响肝胆的疏泄，此期中医辨证为病位在脾胃，同时与肝胆相关，病因为湿热郁蒸,病性属实。

病毒性肝炎中医辨证分型及方药:因急性肝炎多出现身黄、目黄、小便黄的症状，这在中医辨证为“黄疸”。

根据黄疸的出现是鲜明还是晦暗，可分为阳黄阴黄，在急性肝炎中阳黄多见。

阳黄治法应清热利湿，解毒祛邪，芳香化浊，理气活血。

热重者用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加减；湿重者用茵陈四苓散、三仁汤加减；湿热并重者用甘露消毒丹加减。

清热利湿可选用茵陈、虎杖、龙胆草、车前草、栀子、大黄、黄连、黄芩、黄柏、苦参等。

解毒祛邪可选用山豆根、板兰根、白花蛇舌草、紫花地丁、野菊花、土茯苓、蚤休、银花、连翘、蒲公英等。

芳香化浊可选用藿香、佩兰、白蔻仁、砂仁、苍术、厚朴、薄荷、菖蒲等。

理气活血可选用郁金、柴胡、香附、青皮、大腹皮、泽兰、丹参、陈皮、赤芍、佛手等。

因慢性肝炎多表现为胁痛，故中医多将其辨证为胁痛，其分型辨证如下。

肝胆湿热：症状：右胁胀痛、脘腹满闷、恶心、厌油腻、身目黄或无黄。

小便黄赤、大便粘腻臭秽。

舌苔黄腻、脉弦滑数。

治法：清热利湿、凉血解毒。

方药选用茵陈蒿汤类，酌加凉血解毒药。

肝郁脾虚：症状：胁肋胀满、精神抑郁、面色萎黄、食纳减少、口淡无味、脘痞腹胀、大便溏薄。

舌淡苔白、脉沉弦。

治法：疏肝解郁、健脾和中。

方药选用逍遥散、柴芍六君子汤等。

肝肾阴虚：症状：头晕耳鸣、两目干涩、口燥咽干、失眠多梦、五心烦热、腰膝酸软、女子经少经闭，舌红瘦少津或有裂纹、脉细数无力。

治法：养血柔肝、滋阴补肾。

方药选用一贯煎、滋水清肝饮等。

脾肾阳虚：症状：畏寒喜暖、少腹腰膝冷痛、食少便溏、食谷不化、甚则滑泄失禁、下肢浮肿。

舌质淡胖、脉沉细无力或沉迟。

治法：健脾益气、温肾扶阳。

方药选用附子理中汤合五苓散、四君子汤合金匮肾气九等。

瘀血阻络：症状：面色晦暗，或见赤缕红斑、肝脾肿大、质地较硬、蜘蛛痣、肝掌、女子行经腹痛、经水色暗有块。

舌质暗紫或有瘀斑，脉沉细涩。

治法：活血化瘀、散结通络。

方药选用血府逐瘀汤或下瘀血汤、鳖甲煎丸等。

淤胆型肝炎：治以清热利湿、凉血活血、化痰散瘀、疏肝利胆为主。

乙型肝炎的中医辨证论治及其预防与忌宜肝炎，是由肝炎病毒所引起的一种常见的传染性疾病，是国家法定的乙类传染病之一。

一、肝炎的分型肝炎，从临床病情病程可分为五种类型：①急性肝炎（急性无黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎）；②慢性肝炎（慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎）；③重型肝炎（急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎）；④淤胆型肝炎。

⑤肝炎后肝硬化。

从病原学分型亦可分为五种类型：①由甲型肝炎病毒（HAV）所致的甲型肝炎；②由乙型肝炎病毒（HBV）所致的乙型肝炎；③由丙型肝炎病毒（HCV）所致的丙型肝炎；④由丁型肝炎病毒（HDV）所致的丁型肝炎；⑤由戊型肝炎病毒（HEV）所致的戊型肝炎。

其中甲型肝炎自愈率高，愈后良好，转为慢性者极少，如1987 年上海甲型肝炎大流行，在31万甲型肝炎患者中，仅有11人死亡（其中有一人是自杀），占0.32/万，基本都获得痊愈。

戊型肝炎的临床表现和甲型肝炎基本相同，一般发病六周内痊愈，也不会转为慢性肝炎。

其余的乙型、丙型、丁型三种肝炎，因其治愈率低、病程长、预后差，对人类的危害极大。

不上丙型肝炎和丙型肝炎常由输血而感染，因此患病率比较低，但是乙型肝炎除血行感染外，还有唾涎、精液等接触感染，其患病率比较高，因此，下面重点谈谈乙型肝炎的中医辨证论治及其预防与忌宜。

二、乙型肝炎的中医辨证论治乙型肝炎（简称乙肝），是由乙型肝炎病毒（HBV）所引起的一种世界性传染性疾病，它具有传染性强、流行面广、病毒携带率高和易转慢性等特点。

而且广泛分布于世界各地，特别是亚洲、非洲和南欧地区，乙型肝炎病毒携带者高达15-20%。

我国则为10%左右。

当今世界约有2.5亿以上的乙型肝炎病毒携带者，我国竟达⒈2–⒈3亿人。

因此，我国属乙肝病的高发区，有人称我国是乙肝大国。

据有关资料报道，仅上海市区，每年因乙型肝炎而损失的劳动日约360万个，相当于在一年中有一万人因患乙型肝炎而病休。

由此可见，乙型肝炎已成为近十年来危害我国人民健康，影响我国经济发展的重要问题。

目录非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径....................................349 慢性乙型肝炎中医临床路径.............................................352 积聚（肝硬化）中医临床路径.............................................355 急性病毒性肝炎中医临床路径..........................................360 时行感冒（甲型 H 1N1 流感）中医临床路径..............................367 手足口病（普通型）中医临床路径.......................................370 流行性出血热（轻型）中医临床路径 (373)非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径一、非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象第一诊断为非酒精性脂肪性肝炎（ICD-10 编码:K76.001）。

（二）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照 2006 年中华医学会肝脏病学分会制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》。

2．证候诊断参照“国家中医药管理局…十一五‟重点专科协作组非酒精性脂肪性肝炎诊疗方案”。

非酒精性脂肪性肝炎临床常见证候：肝郁脾虚，痰湿阻滞证痰阻血瘀，湿郁化热证湿郁血瘀，肝阴不足证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局…十一五‟重点专科协作组非酒精性脂肪性肝炎诊疗方案”及《中医内科常见病诊疗指南》（中华中医药学会发布，ZYYXH/T93-2008）。

1．诊断明确，第一诊断为非酒精性脂肪性肝炎。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准治疗时间为≤84 天。

（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合非酒精性脂肪性肝炎（ICD-10 编码:K76.001）。

2．患者空腹血糖≤7.0mmol/L，甘油三酯≤5.0mmol/L。

中医辨证论治“病毒性肝炎”的体会摘要】目的探讨中医治疗“病毒性肝炎”的治疗方法。

方法总结自己临床治疗“病毒性肝炎”的经验。

结果中医临床上治疗“病毒性肝炎”其疗效可靠不易复发。

结论用中医理论认识“病毒性肝炎”的病因病机, 根据五种不同的证型拟定不同的治疗方法, 以及治疗中应掌握的几个原则。

【关键词】病毒性肝炎中医辨证论治体会现代医学所称的“病毒性肝炎”在祖国医学文献中无此病名记载，但从本病的病变过程中所出现的主要临床表现来看，则属实于中医学“湿温”、“黄疸”、“胁痛”、“积聚”、“症瘕”范畴。

1 对“病毒性肝炎”中医病因病理的认识祖国医学认为“湿温”、“黄疸”多由外感温热病邪所致，其发病常与饮酒、情志、劳倦、素体等有关。

诚如薛生白《湿热病篇》说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪而至，内外相引，故病湿热”。

吴鞠通《温病条辨》更明确指出：“夏多胆病，湿热气蒸，外干时令，内蕴水谷”。

说明了“湿温”、“黄疸”的病因及发病原理。

历代医家大都将湿热、疫毒、饮食不节等作为黄疸的主要病因。

如《内经》、《金匮要略》、《伤寒论》、林佩琴《类证治裁》等典籍都明确记载了黄疸的病因病理。

病理变化，其主要在脾、胃、肝、胆，并影响其它脏腑，从而产生一系列全身性的变化，总之，湿热疫毒蕴结脾胃，薰蒸肝胆，以及肝脾（胃）不和为本病的主要病理变化。

诸证临床，湿热蕴结，熏蒸肝胆，多见于“病毒性肝炎”的急性期，故以黄疸、发热及脾胃见证为常见；肝脾不和则是慢性期的主要病理，故以胁痛及脾胃见症为主。

2 中医辨证分型及治法祖国医学则以辨证论治为主，但为了便于临床掌握，结合本病诸阶段的临床表现，不外湿热交阻,热毒内陷，肝郁气滞，肝肾阴虚，脾胃不和等五种主要情况。

但也有相兼出现或不够典型的，因此，在临床上必须辨证，注意具体问题具体分析，灵活掌握，诊疗上根据不同的证型拟定不同的治疗方法。

2.1 湿热交阻此种证型，多见于急性黄疸型、迁证型及慢性肝炎活动期。

治法：以清热利湿，解毒退黄为主，随湿与热之偏盛及有无兼挟证的不同，予以加减变化。

2017年11月，国家卫生计生委、国家发展改革委、教育部、科技部、工业和信息化部、公安部、财政部、人力资源社会保障部、住房城乡建设部、国家食品药品监管总局、国家中医药管理局等11部门联合印发了《中国病毒性肝炎防治规划（2017-2020年）》（以下简称《规划》），是“十三五”时期做好我国病毒性肝炎防治工作的指导性文件，是贯彻落实全国卫生与健康大会精神和《“健康中国2030”规划纲要》部署、积极参与全球卫生治理的直接体现。

病毒性肝炎是重要的公共卫生问题。

在我国严重危害人民群众身体健康的肝炎主要包括经消化道传播的甲型肝炎、戊型肝炎和经血液、母婴和性传播的乙型肝炎、丙型肝炎等。

为进一步加强病毒性肝炎防治工作，切实保障广大人民群众身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》，编制了本规划。

规划共分为防治现状、总体要求、防控措施、保障措施、督导与评估5部分。

在防治现状部分，总结了多年来病毒性肝炎防治工作的积极进展，提出规划制定的必要性。

在总体要求部分，明确了防治工作指导思想，提出了“坚持政府主导、部门协作、社会参与；坚持预防为主、防治结合、依法防治、科学防治；坚持因地制宜、因病施策、突出重点、稳步推进”的工作原则，确定了“全面实施病毒性肝炎各项防治措施，遏制病毒性肝炎传播，控制病毒性肝炎及其相关肝癌、肝硬化死亡上升趋势，逐步提升患者生存质量，减少社会歧视，减轻因病毒性肝炎导致的疾病负担”的工作目标和7项具体工作指标。

在防控措施部分，针对各型病毒性肝炎传播途径及防治需求，提出了7项防控措施：加强疫苗接种，筑牢甲型肝炎、乙型肝炎免疫屏障；综合防控危险因素，减少疾病传播；强化监测报告，及时处置聚集性疫情；优化检测策略，加强传染源发现工作；规范治疗管理，提高治疗效果；做好药品供应，提高医疗保障水平；加强宣传教育，努力消除社会歧视。

在保障措施部分，提出了加强组织领导、队伍建设、科研和国际合作等措施。

在督导与评估部分，明确了开展督导检查和评估等内容。

中医辨治乙肝病毒变异的思路分析【摘要】目的：探讨中医辨证论治乙肝病毒变异的思路，寻找延缓和阻止乙肝病毒变异的方法，造福于广大的乙肝患者。

方法：选择我院收治的乙型肝炎患者152例，按中医辨证分为肝胆湿热型、瘀血阻络型、肝郁脾虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型5种证型，针对不同的证型给予相应的中药治疗。

6个疗程后观察患者肝功能各指标的变化。

采用hbv突变检测基因芯片进行乙型肝炎病毒c基因启动子（bcp）和前c基因终止变异的检测。

结果:与治疗前相比较，各组肝功能指标均有不同程度的好转（p0.05）。

结论:采用中医辨证论治治疗乙型肝炎获得较满意的疗效，并且在一定程度上延缓了乙肝病毒的变异，值得临床推广。

【关键词】辨证论治；乙肝病毒；变异；思路分析【中图分类号】r512.6+2【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）04-0539-02乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒（hbv）引起的、以肝脏炎性病变为主并可引起多器官损害的一种传染性疾病，主要通过血液、母婴和性接触进行传播，在发展中国家的发病率较高。

乙肝病毒具有高度的变异性，无论是病毒感染的自然病程还是抗病毒的治疗过程中，都可能存在乙肝病毒的变异。

中医辨证论治是治疗乙型肝炎的重要方法之一，临床上也获得了较满意的疗效。

笔者尝试用中医辨证论治浅探延缓乙肝病毒变异的进程。

1 资料与方法1.1 临床资料1.1.1 一般资料:选择我院2007年6月～2009年12月收治的乙肝住院患者152例，其中男122例，女30例，男女比例为4.07∶1。

患者年龄22～59岁，平均年龄38.6±6.9岁。

按中医辨证分型将其分为5组：肝胆湿热组43例、瘀血阻络组21例、肝郁脾虚组39例、脾肾阳虚组26例、肝肾阴虚组23例。

各组在治疗前检查肝功能各项指标，采用hbv突变检测基因芯片进行乙型肝炎病毒c基因启动子（bcp）和前c基因终止变异的检测。

1.1.2 诊断标准:152例患者均符合2000年第六次全国传染病、寄生虫病学术会议（西安）中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎诊断标准》中乙型肝炎诊断标准。

肝瘟(慢性肝衰竭)中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》[1]，中华中医药学会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年）》[2]及《中医内科学》拟定[3]。

（1）以身目、小便色黄，或迅速加深、重度乏力、纳差为特征。

（2）黄疸持续不退，色泽鲜亮或晦暗，或有呕恶、腹胀、腹痛、尿少等，或有神昏、出血等。

（3）有疫毒感染或药毒病史，或长期、大量饮酒史，或胁痛、积证久不愈者。

2.西医诊断标准参考中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组《肝功能衰竭诊疗指南（2012年版）》[4]。

诊断标准：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。

①血清TBIL明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40％(或INR≥1.5)；并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。

（二）证候诊断参照中华中医药学会肝胆病分会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年）》[2]拟定。

（1）湿热蕴毒证：起病急骤，身目俱黄，黄色鲜明；口干口苦或口渴但饮水不多；鼻齿衄血，或皮肤瘀斑；胁下痞块；小便短赤，大便不调或秘结；舌质红或紫暗，或舌见瘀斑瘀点，苔黄（厚）腻，脉实有力。

（2）瘀热蕴毒证：身目俱黄或迅速加深，极度乏力，纳呆呕恶，口干，尿黄赤，大便秘结，或鼻齿衄血，皮肤瘀斑，嗜睡、昏狂谵妄，胁下痞块，舌质绛红，瘀斑瘀点，舌下脉络增粗延长，脉弦数。

（3）阳虚瘀毒证：身目黄染、色黄不鲜，畏寒肢冷，面色恍白；纳差，腹胀或痛，便溏或饮冷则泻；腹水征（+），或双下肢水肿，或颜面浮肿，小便不利，或夜尿频；舌体大，舌边有齿痕，舌质淡暗或紫暗，苔白腻，或水滑，脉沉迟。

（4）阴虚瘀毒证：身目黄染、色黄晦暗，腰膝酸软，面色晦滞或黧黑；腹胀、呕恶纳少、乏力，头晕目眩，烦热口干，小便黄赤、量少，或有牙宣、鼻衄，烦躁神昏；舌红少津，或有裂纹，少苔或无苔，脉沉迟或沉细数。