湖南省医疗机构麻醉药品、精神药品检查记录表

附表１麻醉药品、第一类精神药品管理检查表单位名称： 法人代表：地 址：电 话：培训和考核工作 １ 是否组织开展麻醉药品、第一类精神药品的使用培训和考核工作２ 二级以上医疗机构是否自行组织培训和考核３ ２０－９９张床位及二级以下医疗机构（不包括二级）是否由旗县级以上卫生行政部门组织培训和考核４ 培训对象是否包括执业医师、药学专业技术人员５ 培训和考核内容是否包括以下内容　（１）《药品管理法》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法（试行）》、《〈麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡〉管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律、法规、规定；　（２）医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；　（３）麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；　（４）癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗；　（５）医源性药物依赖的防范与报告；　（６）麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治。

６ 培训方式是否采用集中授课的方式７ 培训结束后是否组织考试８ 考试成绩合格后是否授予麻醉药品、第一类精神药品的处方资格９ 培训单位为二级以上医院的，医院是否将授课内容、授课时间、授课教师、学员名单等报盟市级卫生行政部门１０ 旗县级卫生行政部门组织培训后和二级以上医院自行培训后是否将取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格执业医师名单报盟市级卫生行政部门１１ 医疗机构在培训和考核工作中是否有弄虚作假的行为１２ 执业医师在培训和考核工作中是否有弄虚作假的行为是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□印鉴卡管理 １ 医疗机构是否使用麻醉药品和第一类精神药品２ 是否向盟市级卫生行政部门提出办理《印鉴卡》申请３ 是否取得盟市级卫生行政部门批准的《印鉴卡》４ 是否凭《印鉴卡》向本自治区范围内的定点批发企业购买麻醉药品第第一类精神药品５ 购买麻醉药品和第一类精神药品时，是否有详细的登记记录及相关人员的签名６ 当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目变更时，医疗机构是否在变更发生之日起３日内到盟市级卫生行政部门办理变更手续７ 盟市级卫生行政部门是否对提出申请《印鉴卡》医疗机构提交的材料和条件进行审核是否组织现场检查，并留存现场检查笔录是否将取得《印鉴卡》的医疗机构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安部门，报自治区卫生厅备案是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□采购、储存和安全管理 １．是否设立麻醉药品和第一类精神药品管理机构（分管领导负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参与。

麻醉药品、第一类精神药品管理检查表时间：检查人：检查内容评定整改措施立严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使、报残损、销毁、丢失及被盗案件的报告和值班巡查等制度。

合格/需改进期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、定、有关专业知识、有关职业道德的教育和培训。

合格/需改进否凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一精神药品。

合格/不合格/待确定否设立专库或者专柜储存，专库是否设有防盗设施并安装报警装置，专柜是否使用保柜，是否实行双人双锁管理，配备专人负责管理工作。

合格/不合格否建立储存专用账册，进出逐笔记录，专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之起不少于5年。

合格/需改进库双人验收，入库验收应当采用专簿记录，出库双人复核做到账物相符。

合格/不合格/待确定诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过机构规定的数量，周转库（柜）应当每天结算。

合格/需改进醉药品非注射剂型，第一类精神药品带出医疗机构外使用时，医师在患者或其代办人示下列材料后方可开具处方：1、二级以上医院开具的诊断证明；2、患者户籍簿、身证或者其他相关身份证明；3、代办人员身份证明。

合格/需改进麻醉药品处方、第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人仔细核对，签署姓名，以登记；对不符合条例规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。

合格/不合格疗机构紧急借用麻醉药品和第一类精神药品，抢救工作结束后，及时将借用情况报所地卫生主管部门备案。

合格/不合格诊药房应当固定麻醉药品、第一类精神药品发药窗口，有明显标识，由专人负责调配。

合格/需改进用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，收回时应核对批号和数量，并记录。

合格/需改进检查内容评定整改措施否对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品，按照规定的程序向卫生主管部提出申请，由卫生主管部门负责监督销毁。

麻醉药物品检查记录表
适用范围：医疗机构内麻醉科室使用
目的：记录医疗机构麻醉科室麻醉药物品的检查情况，确保安全使用
一、检查时间
日期: [日期填写]
二、检查人员
检查人员: [姓名填写]
三、被检查药物品信息
四、检查内容
- 按照麻醉药物品的规定，对上述药物品进行检查，包括外包装、标签、有效期等方面的检查。

五、检查结果
- 未发现异常情况。

六、处理意见
- 根据检查结果，无需特殊处理。

七、检查人员签名
检查人员签名: _______________________
八、复核人员签名
复核人员签名: _______________________
九、相关附件
- 无
十、备注
- 无
> 注：以上为麻醉药物品检查记录表，该记录表用于医疗机构内麻醉科室对麻醉药物品的检查情况进行记录，以确保麻醉药物的使用安全。

麻醉药品和精神药品专项检查记录表XXX药剂科麻醉药品和精神药品专项检查记录表检查时间：年月日。

检查人员：检查评估结果：门诊、西住院部、药库、药房是否符合要求序号检查评估内容备注1 查看保险柜、专库专柜双人双锁药品存放、安全监控及自动报警设施情况2 查看采购是否符合规定3 查看药库入库验收记录、缺损登记、是否双人签字、记录保存药品有效期满后1年，但不得少于3年4 查专用账册记录是否符合要求、保存是否符合药品有效期满之日起不少于5年5 查药房、药库是否按基数规定内领发药，专用窗口标识，专人调配6 查处方开具是否符合规定，登记是否完整，是否顺序编号，麻醉药品处方保存3年，精神药品保存2年7 查门诊药房《疼痛诊疗专用病例》《知情同意书》等资料留存是否完全8 查药房各项记录（专用账册、专册登记、基数表、原批号的空安瓿废帖回收、无偿交回、销毁、处方登记）是否齐全9 查账物是否相符，采购、验收、保管、调剂、使用等环节是否实行批号管理10 考核人员法律法规、职责、管理制度是否掌握整改记录：ICU、麻醉科内、五科内、八科是否符合要求序号检查评估内容备注1 查看保险柜、专库专柜双人双锁药品存放、安全监控及自动报警设施情况2 查看采购是否符合规定3 查看药库入库验收记录、缺损登记、是否双人签字、记录保存药品有效期满后1年，但不得少于3年4 查专用账册记录是否符合要求、保存是否符合药品有效期满之日起不少于5年5 查药房、药库是否按基数规定内领发药，专用窗口标识，专人调配6 查处方开具是否符合规定，登记是否完整，是否顺序编号，麻醉药品处方保存3年，精神药品保存2年7 查门诊药房《疼痛诊疗专用病例》《知情同意书》等资料留存是否完全8 查药房各项记录（专用账册、专册登记、基数表、原批号的空安瓿废帖回收、无偿交回、销毁、处方登记）是否齐全9 查账物是否相符，采购、验收、保管、调剂、使用等环节是否实行批号管理10 考核人员法律法规、职责、管理制度是否掌握。