神经_ADEM VS NMOSD

视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)是由免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病。

研究发现临床上有一组尚不能满足视神经脊髓炎诊断标准的局限形式脱髓鞘疾病,它们具有与NMO相似的发病机制及临床特征,部分病例最终会演变成NMO。

2007年wingerchuk把上述疾病统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)。

2015年国际NMO诊断小组制定了新的NMOSD诊断标准,取消NMO的单独定义并将其整合入NMOSD的大范畴中。

NMOSD是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病谱,其确切病因及发病机制目前仍不明。

大多数患者表现为复发性神经炎和脊髓炎,还可表现为大脑综合征、脑干综合征、最后区综合征等,具有反复发作及致残率高的特点,严重影响患者的生活质量。

该文对近年来NMOSD的研究现状进行梳理报道。

1NMOSD概述1894年Devic和他的博士生Fernand Gault首次描述了视神经脊髓炎(NMO),因此早期称之为Devic病。

当时仍不清楚视神经脊髓炎到底是一种独立的疾病还仅仅是“视神经-脊髓”型多发性硬化(multiple sclero⁃sis,MS)的一种更严重形式。

2004年,之前推测存在的抗原靶位—水通道蛋白4才被证实存在,至此,这两种疾病通过检测AQP4-Abs才被真正区别开。

最新诊断指南将AQP4抗体阳性与抗体阴性两种形式都统一归为NMOSD中。

最近另一种抗原靶位—髓鞘少突胶质细胞已经在NMOSD患者中被检出[1]。

2流行病学和临床特点据报道NMOSD的发病率和患病率与地理位置和DOI:10.16662/ki.1674-0742.2020.30.195视神经脊髓炎谱系疾病刘莎,钱伟东蚌埠医学院第一附属医院神经内科,安徽蚌埠233000[摘要]视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder,NMOSD)是一种不常见抗体介导的中枢神经系统疾病。

糖皮质激素定义与分类、来源、生物效应期、换算、用药疗程、用药时间及在慢性炎性脱髓销性多发性神经根神经病、多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病、重症肌无力、多发性肌炎、自身免疫性脑炎、多发性肌炎等疾病临床表现和治疗定义与分类糖皮质激素，又名“肾上腺皮质激素”，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，生理剂量的糖皮质激素具有调节糖、脂肪、蛋白质的生物合成和代谢的作用，超剂量使用具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克等药理作用。

根据来源分为：①内源性糖皮质激素：体内自行分泌，包括可的松和氢化可的松；②外源性糖皮质激素：体外合成，包括泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、倍他米松和地塞米松。

根据生物效应期分为：短效、中效和长效，其中短效糖皮质激素为内源性糖皮质激素，中长效糖皮质激素均为外源性糖皮质激素。

根据给药途径分为：口服、注射、吸入、局部外用。

换算临床工作中，常需面临不同激素之间的换算，要遵循“等效剂量”的原则。

等效剂量是指虽然剂量不同，但是其疗效等同。

对于糖皮质激素，虽然各类型抗炎活性不同，但服用等效剂量，可以发挥相同程度的作用。

剂量换算：氢化可的松20mg=可的松25mg=泼尼松？mg=泼尼松龙？mg=甲泼尼龙4mg=地塞米松？mg=倍他米松？mg。

用药疗程对于糖皮质激素，临床常用的治疗方案包括：短程治疗、中程治疗、长程治疗、冲击治疗、终身替代治疗。

短程治疗：疗程＜1月，适用于感染或变态反应性疾病（如结脑），停药时需逐渐减量至停药。

中程治疗：疗程1-3月，适用于病程较长且多器官受累性疾病，生效后减至维持剂量，停药时需逐渐减量。

长程治疗：疗程＞3月，适用于反复发作、多器官受累的慢性自身免疫疾病，维持治疗每日或隔日给药，停药前应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。

冲击治疗：疗程多＜5天，适用于危重症病人，可迅速停药。

终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症。

用药时间糖皮质激素的分泌具有昼夜节律性，一日上午8时左右为分泌高潮，随后逐渐下降，午夜12时为低潮。

中国免疫学杂志2021年第37卷抗NMDAR 脑炎合并抗MOG 炎性脱髓鞘疾病的研究进展①刘雅微韩婉君吕亚楠喻志敏潘頔李瑾杨丹（哈尔滨医科大学附属第二医院神经内科，哈尔滨150081）中图分类号R742.9R744.5文献标志码A文章编号1000-484X （2021）24-3062-03［摘要］抗N -甲基-D -天冬氨酸受体（NMDAR ）脑炎是一种中枢神经系统自身免疫性疾病，通常表现为复杂的神经精神综合征。

抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein ，MOG ）的抗体与急性播散性脑脊髓炎（ADEM ）、视神经炎（ON ）和横贯性脊髓炎（TM ）等疾病相关。

抗NMDAR 抗体和抗MOG 抗体在罕见病例中共存。

然而，抗NMDAR 脑炎和抗MOG 抗体炎性脱髓鞘疾病可同时或相继发生。

因此，临床上应考虑这两种疾病同时发生的可能性，本文对抗NMDAR 脑炎合并抗MOG 炎性脱髓鞘疾病的临床特征、实验室检测、临床诊断及治疗的相关进展进行综述。

［关键词］抗NMDAR 脑炎；抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG ）抗体；脱髓鞘疾病Advances in anti -NMDAR encephalitis combined with anti -MOG inflammatory demyelinating diseaseLIU Ya -Wei ，HAN Wan -Jun ，LYU Ya -Nan ，YU Zhi -Min ，PAN Di ，LI Jin ，YANG Dan.Department of Neurology ，the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University ，Harbin 150081，China［Abstract ］Anti -N -methyl -D -aspartate receptor （NMDAR ）encephalitis is an autoimmune disease of the central nervous sys⁃tem ，usually manifested as a complex neuropsychiatric syndrome.Antibodies against myelin oligodendrocyte glycoprotein （MOG ）are associated with acute disseminated encephalomyelitis （ADEM ），optic neuritis （ON ）and transverse myelitis （TM ）.Anti -NMDAR anti⁃bodies and anti -MOG antibodies coexist in rare cases.However ，anti -NMDAR encephalitis and anti -MOG antibody inflammatory demy⁃elinating diseases can occur simultaneously or sequentially.Therefore ，the possibility of co -occurrence with these two diseases should be considered clinically.This article reviews the clinical features ，laboratory testing ，clinical diagnosis and treatment of anti -NMDARencephalitis combined with anti -MOG inflammatory demyelinating disease.［Key words ］Anti -NMDAR encephalitis ；Anti -myelin oligodendrocyte glycoprotein （MOG ）antibody ；Demyelinating disease抗NMDAR 脑炎是最常见的自身免疫性脑炎类型，约占自身免疫性脑炎患者的78%~86%［1］。

急性播散性脑脊髓炎（ADEM）封⾯摄影：袁⽅⽼师最近⼀周写毕业论⽂有点抑郁了，起得⽐鸡早，睡得⽐⿁晚。

听说Blur的歌可以治疗抑郁，赶紧单曲循环，边听边写，终于撰完。

这⼀周，⼼情是这样的：上班后，⼼情是这样的：从未感觉当医⽣这么美好！今天和⼤家⼀起复习⼀篇急性播散性脑脊髓炎（ADEM）的⽂献。

定义ADEM是除外性诊断，2013年诊断标准要求包括以下四项：1. 第⼀次发⽣的、多灶性的、中枢神经系统临床事件，考虑病因为炎性脱髓鞘；2. 脑病：不能⽤发热、系统性疾病及癫痫发作后状态解释的意识障碍或精神⾏为异常；3. 急性期（3个⽉之内）MRI表现符合脱髓鞘；4. 起病3⽉之后没有新的临床症状或MRI异常。

三个⽉内临床和MRI的表现可以波动，三个⽉后出现的新症状被定义为第⼆次发作。

⼀⼩部分ADEM患者随后会被诊断复发性疾病，包括NMOSD（ADEM-NMOSD）和MS（ADEM-MS）。

这⼀部分患者第⼀次发作时与经典ADEM难以区分。

还有⼀部分患者被称作多相性播散性脑脊髓炎（MEDM），会发作两次ADEM，间隔⼤于3个⽉。

ADEM分类见下表：流⾏病学德国、加拿⼤、英国ADEM发病率为0.1-0.3/⼗万⼉童。

与MS相同，似乎纬度⾼的地⽅发病率更⾼。

发病时中位年龄5-8岁，男性更多。

接种疫苗诱发ADEM的风险显著低于感染。

病理典型病理改变：静脉周围脱髓鞘袖（perivenular sleeves of demyelination）。

临床表现ADEM是⼀种急性起病的、伴有多灶性神经功能缺损的脑病，有时有前驱症状（发热、萎靡、易怒、困倦、头痛、恶⼼、呕吐等）。

典型病程：迅速进展，2-5⽇达⾼峰。

15-25%患者需要进⼊重症监护病房。

由于脑⼲受累可以出现呼吸衰竭，但⽐较少见。

癫痫可以发展成癫痫持续状态。

发热和癫痫⽐其他症状更多见。

有些患者出现周围和中枢同时脱髓鞘，需要和⽩质脑病鉴别。

影像学T2和flair上可以看到多灶、不对称、边界不清楚的⾼信号。

nmosd诊断标准
一、核心症状
1.慢性进展性神经功能障碍：表现为逐渐加重的神经系统症状，如头痛、恶
心、呕吐、视物模糊、视力下降、肢体无力、肌肉萎缩等。

2.反复发作的急性或亚急性疾病：患者可能会出现突然的、急性或亚急性发
病，如癫痫发作、意识障碍、视力障碍等，并伴有全身或局部的神经功能障碍。

3.病程持续时间较长：患者的病程通常较长，可能会持续数月或数年。

二、AQP4-IgG阳性
AQP4-IgG是一种抗体，在nmosd的诊断中具有重要意义。

如果患者的血清或脑脊液中的AQP4-IgG呈阳性，那么很可能患有nmosd。

三、排除其他诊断
在诊断nmosd之前，需要排除其他可能导致类似症状的疾病。

例如，多发性硬化症（MS）、视神经脊髓炎（NMO）、系统性红斑狼疮（SLE）等。

这些疾病都有不同的症状和病理表现，需要通过临床检查和实验室检查进行鉴别。

综上所述，nmosd的诊断标准包括核心症状、AQP4-IgG阳性以及排除其他诊断三个方面。

如果患者的症状符合这些标准，并且经过相关检查确诊为nmosd，那么应该及时采取治疗措施，以避免病情加重，危及生命。

炎性脱髓鞘很多炎症脱髓鞘的病理就是脑静脉周围的⾎管炎1-多发性硬化SM那么咱们最常提到的炎性脱鞘就是多发硬化、视神经脊髓炎、急性播散脑脊髓炎这⼀类，我们先看看多发硬化的空间诊断标准，说⽩了，就是得有多个部位的受累呀，双侧视神经算⼀个区域吗？没错。

什么是近⽪层病灶？近⽪层病变是有U纤维受累的，这个概念⼤家要清楚。

因为影像上⽪层和近⽪层病变⽆法准确区分，咱们就把他们放到⼀起了。

说的时候就说⽪层/近⽪层病灶就可以，多发性硬化的病灶可以发⽣⽪层/近⽪层病灶，容易累及到U纤维，这点⾮常重要，就是和⾎管性病变导致的脱髓鞘的重要区别，不包括⽪层下对吗？⽪层/近⽪层病灶不包扩⽪层下，这点⾮常重要，（就是和⾎管性病变导致的脱髓鞘的重要区别，这句话没懂，就是说缺⾎⼀般不累及U纤维，⼀般不会有⽪层和近⽪层病灶的出现）我们看⼀个例⼦，⼤家分析下是MS呢还是缺⾎。

⼤家看看这个病例，⼤家看刚才葛⽼师标的这个病灶，是不是累及到U纤维了，这个就是MS的⼀个重要特点，⽽我们平时说的缺⾎脑⽩质病变⼀般是不累及U纤维的，这是为什么呢？这就涉及的U纤维的问题啦，先说说U纤维的形成，这个纤维可是个宝贝呀，⼀般是髓鞘化形成的最后阶段，所以说形成不容易呀，⼤脑得当个宝贝爱护它，所以说怎么保护呢？就是多重⾎液供应呀，不能让它没有了。

就是双重⾎液供应不让它缺⾎，所以⼩⾎管病的话⼀般不会累及U纤维。

但是MS就不⼀样了，是个⾃⾝免疫炎症，我才不管你供⾎情况呢，直接炎症就要⼲它，当然还有ADEM这种丧⼼病狂的就更不管那么多了，也容易U纤维受累。

好，这是空间多发性我们要关注的⼀个点。

那么下来就是时间多发性⼤家看红圈⾥的就可以，就是说随着时间的发展有新病灶的出现，或者有强化和⾮强化的病灶共存。

好，我们说说MS的⼀些影像征象⼤家看看这个征象，所谓点线就是病灶不⼤，处于疾病早期的⼀个阶段，问⼤家⼀个问题，条纹征为何垂直室管膜呢？跟髓静脉有关系？咱们都知道室管膜是⼀层膜，周围可以有少量脑脊液留存，可以表现为⼀条T2压⽔⾼信号，但是是⽐较光整的，但是咱们的MS早期如果是点线征的话多少有些结节感，不会那么光滑的。

申枢神经系统自身免疫性疾病相关抗体检测专家共识2022要点【摘要】中枢禅经系统自身免疫性疾病是以自身免疫细胞、自身抗体及真他免疫分子直接或间接攻击神经系统（包括神经元、胶质细胞、髓鞠）为主要致病机制的自身免疫性疾病。

这一类疾病的阜期鉴别诊断、疾病进展监测以及疗效预后评估等很大程度上依赖于实验室辅助检查。

而国内中枢神经系统自身抗体检测方法学的选择和判读依据尚缺乏适合的标准或指导性规范，迫切需要规范实验室诊断以更好地指导临床实践。

为此，中华医学会冲经病学分会冲经免疫学组基于国内外抗体检测技术进展和临床诊断需求，并在充分征求学组专家意见的基础上形成了”中枢神经系统自身免疫性疾病相关抗体检测专家共识2022飞本共识总结常见的中枢神经系统自身免疫性疾病（以中枢神经系统炎性脱髓鞠疾病和自身免疫性脑炎为例）到金室辅助检查的原理和传统棚l方法，对如何选择实验检查项目以及解读实验室检查的结果给出指导性建议。

中枢神经系统（CNS）自身免疫性疾病种类繁杂，包括视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD L髓硝少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD 且多发性硬似MS L急性播散性脑脊髓到ADEM L自身免疫性脑虫在AE上CNS血管炎等，发病机制复杂，自身免疫细胞、自身抗体及真他免疫分子直接或间接攻击冲经系统引起的免疫炎性反应在真发病过程中起着重要作用。

冥中，自身抗体在自身免疫性脑炎和CNS炎性脱髓鞠疾病的诊断与鉴别诊断中起着非常重要的作用，而这两大类疾病在CNS自身免疫性疾病中又相对常见，因此，我们主要对CNS炎性脱髓辅疾病和自身免疫性脑炎的抗体检测给出指导性建议。

一、CNS炎性脱髓硝疾病常见的CNS炎性脱髓鞠疾病包括MS、NMOSD、MOGAD、ADE M等疾病，这些疾病真高相对独立的临床特征，一些真高诊断意义的体液标志物，如脑脊液寡克隆区带（OCB L水通道蛋白4( A QP4）抗体及髓硝少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体等，在疾病的诊断与鉴别诊断中起着不可或缺的作用。

2022中枢神经系统瘤样脱髓鞘病的发病机制与临床研究进展（全文）中枢神经系统（CNS）特发性炎性脱髓鞘疾病包括多发性硬化（multiple sclerosis ，MS ）、视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）、急性播散性脑脊髓炎（ADEM ）及其他脱髓鞘疾病。

CNS 瘤样脱髓鞘病变（tumefactive demyelinating lesions ，TDLs）为一种特殊类型的炎性脱髓鞘病变，其发病机制复杂，影像学以占位效应、水肿及开环强化为特征，加之临床表现缺乏特异性，故常与CNS 肿瘤相混淆，故此得名。

随着近年来影像学技术的不断发展，国内外针对TDLs 的病例报道也逐年增多，主要聚焦于对该病影像学及发病机制的探索。

现就TDLs 的发病机制、临床表现及影像学特征等研究进展进行综述。

1 流行病学特征TDLs 可发生在MS 、NMOSD等复发性炎性脱髓鞘病患者中，也可作为临床孤立综合征首次发生，还可与ADEM 等其他炎性脱髓鞘病重叠。

TDLs 的发病率和患病率目前尚缺乏流行病学数据。

Algahtani 等认为TDLs 是一种特殊类型的MS ，其发生率约为MS 的（1~3）/1000 ，男女比例约为1:3，以20~30岁多见。

国内研究显示其平均发病年龄约为35岁。

TDLs 多以急性及亚急性起病，少数患者发病前有疫苗接种史或感冒史。

2 发病机制2.1 TDLs 与体液免疫有关TDLs 的发病机制尚不确切，有学者认为其是一种特殊类型的MS ，称之为肿瘤样MS（图1）。

研究发现，部分MS 可以TDLs 形式复发，而TDLs 也可向MS 转化，故TDLs 发病机制曾被认为与MS 相似，以细胞免疫为主，但随着MS 患者脑脊液（CSF）中寡克隆区带（oligoclonal bands ，OB）的发现及免疫球蛋白水平升高，提示体液免疫也参与其中。

2004年Serafini等采用免疫组化方法在进展性MS 患者的脑膜中观察到富含B 细胞的淋巴滤泡样结构，异位淋巴滤泡可分泌促炎介质，募集炎性细胞，参与体液免疫，促进MS 病程进展，这也为MS 患者的治疗提供了新依据。

水通道蛋白4和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体阳性患者临床分析康新梅;胡学强;陆正齐;邱伟;彭立胜;孙晓渤;李静;陈晨;卢婷婷;舒崖清;杨晖;王展航;李小晶【摘要】目的分析中枢神经系统自身免疫相关性疾病患者中血清水通道蛋白4抗体(aquporin 4 antibody, AQP4-IgG)和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体(myelin oligodendrocytes glycoprotein antibody, MOG-IgG)阳性患者比例;研究两组患者流行病学、临床表现及诊断、实验室检查和MRI影像,为临床诊断及鉴别诊断提供指导.方法纳入中山大学附属第三医院神经科及广州地区多个医疗中心收集的2068例患者.通过细胞间接免疫荧光法对患者血清AQP4-IgG和MOG-IgG检测,同时收集并分析比较两组抗体阳性患者临床资料. 结果共检出AQP4-IgG阳性患者681例,男女比例1:9.5,平均发病年龄为(41.7±14.9)岁;MOG-IgG 阳性患者110例,男女比例1:1.08,平均发病年龄为(27.0±17.7)岁,两组间性别分布及发病年龄差异有统计学意义.AQP4-IgG阳性患者首发症状中视神经炎占38.4%; MOG-IgG阳性患者中,视神经炎占53.5%.两组间临床表现差异有统计学意义.AQP4-IgG阳性患者最终诊断为视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)占42.14%;MOG-IgG 阳性患者最终诊断NMO占13.64%,两组间差异存在统计学意义.脑脊液实验室检查显示,两组之间存在差异但差异均无统计学意义.MRI影像学显示,AQP4-IgG阳性患者多以颈胸髓病灶多见,而MOG-IgG阳性患者多累及胸腰髓.两组患者可合并其他自身免疫抗体阳性.结论本项研究发现AQP4-IgG阳性与MOG-IgG阳性患者在流行病学、临床表现及诊断、实验室检查和MRI影像存在差异,提示AQP4-IgG 阳性和MOG-IgG两种自身免疫性抗体的检测对于诊断及鉴别诊断有重要意义.%Objective To study the seropositive ratio of the antibody to aquporin4 (AQP4-IgG) and myelin oligodendrocytes glycoprotein antibody(MOG-IgG)in patients with autoimmune-associated central nervous system (CNS) diseases. Meanwhile, epidemiology and clinical manifestation and diagnosis,laboratory examination and magnetic resonance imaging(MRI)of AQP4-IgG seropositive and MOG-IgG seropositive patients are described. Methods 2068 patients serum samples were collected and enrolled in the multi-center research. The methodology of cell-mediated immunofluorescence staining was used to detect serum AQP4-IgG and MOG-IgG. Clinic medical records were collected and characteristics of epidemiology and manifestation were compared. Results 681 patients were AQP4-IgG seropositive and 110 patients were MOG-IgG seropositive. The female/male ratio and age of onset of patients with AQP4-IgG seropositive(616 female and 65 male,female:male=9.50:1.00;Age ofonset=41.7±14.9)were significantly higher than that of patients with MOG-IgG (57 female and 53 male, female:male=1.08:1.00, P<0.0001; Age of onset=27.0 ±17.7, P<0.0001). The optic neuritis was significantly higher in patients with AQP4-IgG seropositive and patients with MOG-IgG seropositive (38.4% vs.53.5%, P<0.05).Among patients with AQP4-IgG seropositive, 42.14% conformed the diagnostic criteria of neuromyelitis optica (NMO),which was higher than that of patients with MOG-IgG seropositive (13.64%, P<0.0001). Laboratory examination showed that there was no significant difference in cerebrospinal fluid protein levels between patients with AQP4-IgG seropositive and those with MOG-IgG seropositive.MRI imaging suggested that AQP4-IgG positive patients weremore common in cervical thoracic spinal cord lesions, while MOG-IgG positive patients were more involved in thoracolumbar spinal cord. The study also found that these two groups of patients could be comorbid with other autoimmune antibodies. Conclusions This multi-center research has revealed that patients with AQP4-IgG seropositive and those with MOG-IgG seropositive display differences in epidemiology,clinic manifestations and diagnosis,laboratory examination and MRI imaging. AQP4-IgG and MOG IgG auto-antibody detection are necessary for clinic diagnosis and differential diagnosis.【期刊名称】《中国神经精神疾病杂志》【年(卷),期】2018(044)001【总页数】6页(P26-31)【关键词】水通道蛋白4;髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体;视神经脊髓炎谱系疾病【作者】康新梅;胡学强;陆正齐;邱伟;彭立胜;孙晓渤;李静;陈晨;卢婷婷;舒崖清;杨晖;王展航;李小晶【作者单位】中山大学附属第三医院神经内科,广州510630;中山大学附属第三医院神经内科,广州510630;中山大学附属第三医院神经内科,广州510630;中山大学附属第三医院神经内科,广州510630;中山大学附属第三医院神经内科,广州510630;中山大学附属第三医院神经内科,广州510630;中山大学附属第三医院神经内科,广州510630;中山大学附属第三医院神经内科,广州510630;中山大学附属第三医院神经内科,广州510630;中山大学附属第三医院神经内科,广州510630;中山大学中山眼科中心,广州510630;广东三九脑科医院神经内科;广州妇女儿童医疗中心神经内科【正文语种】中文【中图分类】R744.5+2水通道蛋白 4抗体（aquporin 4 antibody，AQP4-lgG）是NMOSD的特异性生物标志[1-2]。