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医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2016-10-14第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
临床药物使用评估标准引言本文档旨在制定一套临床药物使用评估标准，以帮助医生和临床药师对药物使用进行评估和监控。
本标准应根据国家和地区的法规和准则进行调整和适用。
以下是制定这一标准的考虑因素和主要内容。
考虑因素- 药物安全性：评估药物在患者身体内的吸收、代谢和排泄等因素对安全性的影响。
- 药物疗效：评估药物对疾病的治疗效果和预防功效。
- 患者特征：考虑患者的年龄、性别、病史、病情等个体差异。
- 用药规范：依据药物的适应症和禁忌症，确定使用药物的规范。
评估标准内容药物安全性评估评估药物的安全性应包括以下方面：- 药物的毒性和不良反应：评估药物在正常剂量下可能引起的毒性和不良反应。
- 药物相互作用：评估药物与其他药物、食物或饮料之间的相互作用。
- 药物废物处理：评估药物在排泄后对环境的影响。
药物疗效评估评估药物疗效应包括以下方面：- 疾病治疗效果：评估药物对疾病的治疗效果，如缓解症状、改善患者生活质量等。
- 预防效果：评估药物对预防疾病的效果，如疫苗的预防力等。
患者特征考虑考虑患者特征应包括以下方面：- 年龄和性别差异：评估药物在不同年龄和性别患者中的安全性和疗效差异。
- 病史和病情：评估药物在不同病史和病情患者中的适用性和疗效。
用药规范用药规范应包括以下方面：- 药物的适应症：明确药物的适应症范围，指导医生在何种情况下使用药物。
- 药物的禁忌症：明确药物的禁忌症范围，指导医生在何种情况下禁止使用药物。
结论制定一套临床药物使用评估标准，有助于提高药物使用的安全性和疗效。
该标准应根据国家和地区的法规和准则进行调整和适用，以确保医生和临床药师在药物使用过程中能够科学且规范地进行评估和监控。
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医院药品评价制度
1.为保证患者使用药物安全、有效、经济，建立药物评价制度。
2.药物评价主要针对近 3 年内医院购进的新药。
3.原则上每季度对需要评价的药物进行一次全面的评价。
评价内容为;药物安全性评价（包括一般不良反应、严重不良反应等）;药物有效性评价（包括药品的治疗作用、治疗范围、治疗效果等）;药物经济性评价（包括药品使用费用和相对治疗费用的评价等）。
4.根据评价结果，选择疗效高、毒副反应低的药物，淘汰疗效差、毒性大的药品，为医院药品药物与治疗学委员会决策购进新药提供可靠信息。
5.搜集、评价、分析和解释药物评价数据，达到促进医院合理用药的目的，保证药学服务质量。
《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
医院抗菌药物临床应用监测与评价制度
一、医务部负责对本院抗菌药物临床应用情况的监督检查。
二、全院住院患者抗菌药物使用率控制在5%以下，门诊患者抗菌药物处方比例控制在5%以下，急诊患者抗菌药物处方比例控制在10%以下，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。
三、药剂科每月对全院抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行评价，对抗菌药物处方和医嘱实施专项点评,并予以通报。
四、临床科室每季度对科内抗菌药物应用情况进行总结、分析、考核、评价，制定改进措施。
五、医务部每年负责对全院抗菌药物临床应用知识培训并测评，并负责抗菌药物各项制度的实施，感染管理科负责日常监督。
六、医务部对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医生第一次警告，第二次限制其抗菌药物处方权并按照医院医疗质量考核规定进行处罚；第三次到医务部报到，视情节参加为期1至3个月的学习，学习期间暂停处方权。
七、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。
八、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不
得恢复。
九、医师出现下列情形之一的，医院取消其抗菌药物处方权：
1.抗菌药物培训考核不合格的；
2.未按照规定开具或使用抗菌药物处方造成严重后果的;
3.开具抗菌药物处方牟取私利的。
医疗质量管理办法2016版（卫生部）医疗质量管理办法第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实_VZ_A、〉、施^方^案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
目录
一、**医院检验科开展检验项目组合一览表 (2)
二、临床采血管具体选择明细 (12)
三、** 医院检验科临床检验项目 (15)
一、**医院检验科开展检验项目组合一览表一、生化系列
**医院检验科开展检验项目组合一览表二、微生物系列
**医院检验科开展检验项目组合一览表三、免疫系列
**医院检验科开展检验项目组合一览表四、化学发光方法学检测
**医院检验科开展检验项目组合一览表五、常规系列
二、临床采血管具体选择明细
注：血沉专用管（黑帽）为备用采血管，用于手工血沉实验检测。
三、** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
验科临床检验项目
** 医院检
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目。
2016年某院蔗糖铁注射液临床使用评价及分析倪寂;冯伟民;范赟婷【摘要】目的为临床合理应用蔗糖铁注射液提供参考.方法选取医院信息系统(HIS)2016年1月至12月所有使用蔗糖铁注射液的住院病例,对患者一般情况、临床诊断、用法用量、注意事项等资料进行回顾性分析.结果 429例患者蔗糖铁注射液使用基本合理,其中不合理应用主要为贫血类型未明确诊断、用法用量不当及溶剂品种选择不适宜等情况.结论医院临床使用蔗糖铁注射液时,需强化血清铁、血清铁蛋白等的监测,甄别贫血类型,对明确诊断为缺铁性贫血的患者方可使用该药.%Objective To provide a reference for clinical rational application of Iron Sucrose Injection. Methods All of the hospitalized patients used Iron Sucrose Injection were selected from HIS in our hospital from January to December in 2016,the general situation, clinical diagnosis,usage and dosage,precautions and other data of the patients were retrospectively analyzed. Results In 429 patients,the use of Iron Sucrose Injection was basically rational,among them,the irrational use was not clear in the diagnosis of the anemic types, usage and dosage,selection of the solvent varieties and so on. Conclusion When Iron Sucrose Injection is used in clinic,it is necessary to strengthen the detection of serum iron and serum ferritin,examine and distinguish the anemia types. The drug can only be used in the patients with definite diagnosis of iron-deficiency anemia.【期刊名称】《中国药业》【年(卷),期】2017(026)022【总页数】4页(P89-92)【关键词】蔗糖铁注射液;住院患者;用药分析;合理用药【作者】倪寂;冯伟民;范赟婷【作者单位】上海市第十人民医院崇明分院药剂科,上海 202157;上海市第十人民医院崇明分院药剂科,上海 202157;上海市第十人民医院崇明分院药剂科,上海202157【正文语种】中文【中图分类】R969.3;R954;R973+.3蔗糖铁注射液为静脉用铁剂，为多核氢氧化铁（Ⅲ）－蔗糖复合物溶液，适用于口服铁剂效果不好而需静脉铁剂治疗的患者。
医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
药物临床应用评价制度
1 目的
为加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，保障患者用药安全。
依据：《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》。
2 范围
适用于全院。
3 定义和分类
药物使用评价（Drug use evaluation，DUE），是依据相关法规、技术规范对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价，发现存在或潜在的与用药有关的问题，进行必要的干预和采取适宜的改进措施。
4 内容
4.1 确定职责任务
4.1.1 医院药事会下设处方点评专家小组，负责领导医院处方和医嘱点评工作。
处方点评专家组负责制定并完善更新处方点评工作制度与实施细则。
4.1.2 处方点评的具体工作由医务处、药剂科、院感科、检验科等部门工作人员组织实施。
4.2 确定评价的范围与目标
4.2.1 每月点评门急诊处方100张
4.2.2 每月点评住院医嘱30份（药物包含国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗肿瘤药物、辅助治疗药物、激素等临床使用）
4.2.3 抗菌药物专项点评（每月对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方进行点评，重点关注特殊使用级抗菌药物、围手术期（尤其是Ⅰ类切口）的预防用药以及重症医学科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌药物应用）
4.3 建立药物使用评价标准
处方点评专家组依据各专科诊疗指南、专家共识及相关文献建立药物临床应用评价标准，抗菌药物要建立特殊级抗菌临床应用评价标准。
对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定。
处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
4.4 实施动态监测、收集数据
点评工作组将处方和医嘱点评数据每月做一次汇总，并与同期数据比较，形成点评报告。
同时将该报告交给医务处、门诊部和专家组审阅，必要时交给分管院长审阅。
4.5 数据分析，公布点评结果与超常预警
点评专家组根据适时公布点评报告，针对有特殊异常情况进行超常预警
4.6信息反馈、干预、改进
针对点评报告中指出的不合理用药现象，临床科室可以提交书面报告申诉一次。
若经过专家组最终裁决不合理用药属实的，临床科室立即整改。
对于不合理用药现象较严重的科室或个人，与绩效挂钩，扣除一定数额的奖金。
4.7检查评估干预结果与后续追踪
点评工作组针对不合理用药的科室和个人，三个月后进行回头看，查看有无整改。
每年进行一次点评工作小结，汇总全年工作量，指出存在问题，明确来年工作计划与重点。
