Vigileo_血流动力学监测
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PICCO(vigileo)Vigileo 系统建立操作步骤 1. FloTrac放入Edwards传感器托架。
连接输液管路,在非加压状态下冲刷FloTrac及连接管路,直到整个管路气泡被排除。
2. FloTrac系统排气完成,穿刺动脉留置导管,与FloTrac管路连接。
3. 压力袋加压至300mmHg,再次快速冲刷管路确保所有小气泡被排除。
4. FloTrac白色端口连接到压力传感连接线,再连到床旁监护仪。
5. FloTrac绿色端口连接到绿色导联线(APCO9)6. 导联线(APCO9)另一端连接Vigileo上表明FloTrac的插口。
7. 按面板“%”键启动Vigileo。
屏幕上出现“Opening”提示正在开机自检。
8. 输入病人的信息(性别、年龄、身高、体重)。
使用巡航钮选择及输入以上数值,并打开主屏幕。
9. 旋转巡航钮到CO栏,按巡航钮开启CO 菜单。
10. 在CO菜单,旋转巡航钮到“动脉压调零”栏,按巡航钮确定,“调零”屏幕出现。
11. 将FloTrac联通大气(三通关闭病人端),点几屏幕上“调零”,Vigileo蜂鸣确认调零。
同时调零麻醉机及床旁监护仪。
12. 选中“退出”退回主屏幕。
13. CCO及SVV会在40秒左右后出现第一个读数。
14. 若SCVO2显示在屏幕右上角,使用巡航钮选中。
15. 按下巡航钮可显示参数选择界面,旋转巡航钮选择需要的显示参数并按下选中,返回即可回到主屏幕。
围术期心功能及血流动力学监测水平是影响患者预后的重要因素,术中心排出量(CO)监测是评价围术期心功能和血流动力学状态的重要指标。
肺动脉导管(PAC)作为血流动力学监测的“金标准”已沿用多年。
由于其创伤较大、操作相对复杂以及相关并发症等因素,临床应用一直存在争议【1】。
通过Flotrac/Vigileo 系统进行的血流动力学监测,是通过连续监测动脉压力波形信息计算得到CO和其他血流动力学指标结果,因此该监测方法又称为动脉波形分析心排出量(APCO)监测。
血流动力学监测 2011.11.30 血流动力学 ← 研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题,即流量、阻力、压力之间的关系 ← 依据物理学定律,结合生理学和病理生理学的概念,对循环中血液运动的规律进行定量的、动态的、连续的测量分析,用于了解病情、指导治疗 ← 随着对疾病理解的深入和治疗要求的提高,临床上需要更多的参数来精确的反映病情的变化 ← 重症患者的治疗离开了监测会变的盲目;而监测方法离开了对治疗的反馈指导将变得无用 血流动力学监测的常规内容 ← 体循环: 心率、血压、CVP、CO、SVR← 肺循环: PAP、PAWP、PVR← 氧动力学参数: 氧输送(DO2)、氧消耗(VO2) ← 氧代谢参数: 血乳酸、SaO2、SvO2、ScvO2临床血流动力学监测 ← 容量评估及容量反应性 ← 细化体循环血压监测及指导治疗 ← 体循环氧动力学监测 ← 微循环监测 ← 线粒体功能的监测 临床血流动力学监测的核心内容 ← 评价体循环:容量复苏和药物治疗效果 ← 监测、评估微循环:组织灌注与氧代谢状况 容量评估及容量反应性 ← 容量治疗是重症患者治疗的基础措施,通常在临床治疗的最初阶段就已经开始 ← 合理的容量治疗取决于对患者容量状态的评估 ← 容量评估是临床治疗的基石,是血流动力学监测的关键 容量评估的指标 ← 静态前负荷指标压力负荷指标---CVP、PAWP心脏容积负荷指标---RVEDVI、GEDVI、ITBVI← 心肺相互作用相关的动态前负荷指标---SVV、SPV、PPV ← 容量负荷试验← 被动抬腿试验静态压力负荷指标----CVP、PAWP← 根据心室压力-容积曲线,由心腔压力间接反应前负荷← CVP近似右房压,PAWP反映左心舒张末压,是目前最常用的容量评估指标← 但其评估容量的临床价值存在争议心室顺应性正常 心室顺应性下降 心室顺应性增强 静态压力负荷指标----CVP、PAWP ← 压力负荷受到测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性等多种因素影响,对前负荷的评估上有局限性← 静态或基础CVP和PAWP难以准确预测容量反应性← 将CVP8 -12mmHg、PAWP12 -15mmHg作为严重感染和感染性休克早期治疗的液体复苏目标,尚缺乏大规模临床试验证实,存在争议← CVP的价值体现在动态的变化和观察中,而不是仅仅某一孤立的数值心脏容积负荷指标 ← RVEDVI、GEDVI、ITBVI在压力变化过程中保持相对独立,不受胸腔内压或腹腔内压变化的影响← 能更准确的反应心脏容量负荷← 临床可通过PiCCO经肺热稀释技术测量得到 多个研究表明RVEDVI、GEDVI、ITBVI数值在正常范围低限时数值越低,液体反应性越好;数值越高,则液体反应性越差;中间数值不能预测液体反应性 心肺相互作用相关的动态前负荷指标← SVV、SPV、PPV是动态前负荷指标← SVV可以通过PiCCO或NICOM技术动态监测获得← 更准确的反应心室SV的变化← 机械通气时动脉压的波形和压力值随吸气、呼气相应发生升高、降低的周期性改变;血容量不足时,这种变化尤为显著← 机械通气时SV的变化幅度大,提示左、右心室均处于心功能曲线的上升支,此时容量反应性好;反之,提示至少一个心室处于心功能曲线的平台支,容量反应性差← 大量研究证实SVV、PPV、SPV预测容量反应的敏感性和特异性均明显优于静态前负荷← SVV、PPV、SPV是目前容量评估的重点 机械通气患者SVV正常值<10-15%SVV、PPV、SPV的临床使用受下列条件限制:容量控制通气潮气量恒定(8 -12ml/kg)窦性心律、无心律失常 对于非机械通气或存在心律失常的患者 如何评估容量? 容量负荷试验或被动抬腿试验Frank-Starling定律 ← 只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时,增加心脏前负荷才能显著提高心排量,即容量反应性好 ← 心室处于心功能曲线平台支时,即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排量,即容量反应性差,且可导致肺水肿等容量过度的危害 ← A:收缩力正常← B:收缩力增加← C:收缩力下降容量反应性 ← 目前无法评估机体的绝对容量值,主要通过容量治疗后机体反应,间接评估容量的需求← 容量反应性好是容量治疗的基本前提← 根据Frank-Starling定律,容量治疗后CO或SV较前增加≥12-15%,被认为是容量治疗有效容量负荷试验 ← 方法:在30分钟内输入晶体液500-1000ml或胶体液300-500ml,判断容量反应性及耐受性,从而决定是否继续容量治疗← 可通过监测CVP的动态变化,遵循“2-5”法则指导容量负荷试验← 容量负荷试验特点:要求加快输液速度! 被动抬腿试验(PLRT) ← PLRT相当于自体模拟的容量负荷试验,但受自身神经系统的调节,作用一般维持10分钟左右← 对于前负荷有反应的患者,通常在30-90秒内能见到最大反应,SV增加可达到10% -15%← 如果PLRT能够引起SV增加明显超过10%,那么容量负荷治疗可引起SV增加明显超过15%PLRTPLRT1. 患者位于半坐位(头抬高呈45度)或仰卧位2. 观察T1时间SV的数值3. 同时放平头部和/或升高脚的位置(脚抬高呈45度)4. 等待1分钟5. 观察T2时间SV的数值6. SV%增加>10-15%=前负荷有反应7. SV%增加<10-15%=前负荷无反应8. 必要时可重复上述操作← 可食道心脏超声同步监测PLRT期间主动脉流速的变化来预测容量反应性← PLRT后主动脉流速增加≥10-13%,预测容量治疗有反应,敏感性和特异性均大于80%← 近年PLRT的趋势,儿童可经胸超声获得主动脉流速的变化、成人经外周动脉流速来预测容量反应性 容量挑衅 对于非机械通气或存在心律失常的患儿,没有CVP和超声,如何评估容量反应? ← 容量负荷试验以20ml/kg晶体液在30分钟内输入← 或PLRT← 评估容量治疗后CO或SV较前是否增加≥12 -15% ← 是,前负荷有反应,可继续容量挑衅← 否,前负荷无反应,停止输液 体循环血压监测 ← MAP=舒张压+1/3脉压差MAP=CO*SVR=SV*HR*SVR← MAP是2001、2005版EGDT的主要治疗目标← 在NICOM或PiCCO指导下,动态监测SV和SVR有助于指导容量复苏,合理使用正性肌力药物、血管活性药物体循环氧动力学监测 ← 氧供(DO2)← 氧耗(VO2)← 氧债DO2← 氧供是每分钟内转运供应到组织的氧量,由血氧含量和心排量组成 ← 合适的氧供依赖于有效的肺气体交换、血红蛋白水平、足够的血氧饱和度和心排量 DO2------呼吸循环殊途同归← DaO2=[ (CO)×动脉氧含量(CaO2)] ← CO=SV×HR← CaO2=(1.38×Hgb×SaO2)+(0.0031×PaO2)← DaO2=SV×HR×[(1.38×Hgb×SaO2)+(0.0031×PaO2)]VO2← 氧耗是指组织所消耗的氧量,例如系统的气体交换 ← 此参数不能直接测得,可以通过动脉和静脉的氧供差值计算得出 ← VO2=DaO2-DvO2← VO2=CO×(CaO2-CvO2)×10← VO2=CO×Hgb×13.8×(SaO2-SvO2) ← VO2=5×15×13.8×(0.99-0.75)← 正常值=200-250ml O2/minVO2/DO2的关系← 正常情况下氧供大约为氧耗的四倍,所以氧需求量并不依赖于氧供,即曲线上的氧供非依赖区;此时如果氧供减少,细胞可以摄取更多的氧以维持氧耗的正常水平 ← 一旦这种代偿机制被耗竭,氧耗量就开始依赖于氧供,这段曲线被称为氧供依赖区 氧债 ← 当氧供不足以满足机体的需求时,则出现氧债 ← 一旦氧债出现,必须提供额外的氧供以偿还氧的欠缺 ← 氧需>氧耗=氧债 ← 影响氧债积蓄的因素: 氧供减少 细胞氧摄取减少 氧需求增加 微循环监测 ← 微循环障碍---严重全身性感染的早期事件 ← 微循环障碍意味着随之而来的细胞氧摄取障碍和微循环窘迫 微循环监测 ← SvO2/ScvO2← 血乳酸← Pcv-aCO2← 侧流暗视野视频显微镜技术(SDF)SvO2← VO2=C(a-v)O2×CO×10← 若SaO2=1.0 SvO2=1-[VO2/(CO×10×CaO2)] ← SvO2与氧供、氧耗有关SvO2与容量复苏← SvO2>65%、ScvO2>70%是2001、2005版EGDT 的治疗目标← 2009年哈佛医学院牵头的急诊医学休克协作组研究结果表明,SvO2<70%或>90%均导致死亡率增加,以SvO2达标或过高作为复苏目标存在片面性← SvO2异常升高提示组织氧利用障碍,此时需要观察微循环功能以及线粒体功能← SaO2↓← SvO2↓← CaO2-CvO2 —← SaO2—← SvO2↓← CaO2-CvO2↑← SaO2↓← SvO2↓← CaO2-CvO2↑← SaO2↑← SvO2—/↑← CaO2-CvO2—← SaO2—← SvO2↑← CaO2-CvO2↓← 肺氧合功能障碍 ← 周围组织循环不良 ← 组织代谢增加 ← 肺氧合功能下降伴心功能不全 (机械通气对循环的抑制) ← 吸氧或MV使肺氧合功能改善 ← 组织氧耗量降低(低温、镇静、肌松) ← 组织摄氧功能下降 (败血症、氰化物中毒、硝普钠应用) ← 肺外分流 不能单纯将高SvO2水平作为容量复苏的目标 乳 酸 ← 血乳酸是评价危重症严重程度及预后的指标← 血乳酸持续升高与APACHEII密切相关,感染性休克血乳酸>4mmol/L,病死率达80%← 目前多采用乳酸清除率和高乳酸(>2mmol/L)时间来作为评估指标 血乳酸水平与组织灌注、细胞缺氧,以及肝脏糖异生能力有关 Pcv-aCO2← 理论上,组织缺氧状态下组织PO2将下降,组织PCO2将升高,但实际并非如此← 内毒素血症组织PO2可能并不低---细胞病性缺氧← 低氧性缺氧时,组织PCO2没有升高;仅在缺血性缺氧时组织PCO2才明显升高← PCO2的上升与组织的灌注不足密切相关Pcv-aCO2← 微循环血流灌注不足即休克存在时,组织PO2将降低,组织PCO2将升高,反映的本质是组织局部DO2减少和缺氧代谢增加← 更高的组织PO2和更低的组织PCO2可能才是休克复苏的理想目标。
FloTrac/Vigileo系统围术期血流动力学监测的局限性FloTrac/Vigileo监测系统是通过分析外周动脉压力波形监测循环指标的新型技术,它相对于传统的监测循环指标的漂浮导管属于微创技术。
目前的研究证明,在低动力循环或正常循环条件下或在血管弹性变化不剧烈时Vigileo系统能够可靠的用于临床监测,但在高动力性循环时即使最新版本的Vigileo系统也不能保证监测的准确性。
本文对Vigileo监测系统作一综述以及讨论它临床应用的局限性。
标签:FloTrac/Vigileo系统;局限性;心输出量;每搏量变异;容量管理心排血量(cardiac output,CO)和每搏输出量(stroke volume,SV)的监测对于重大手术患者及危重患者有很重要的诊断和指导治疗意义。
肺动脉置管(pulmonary arterial catheter,PAC)热稀释法作为临床测定CO的金标准已被广泛应用,然而这项技术操作复杂,导管相关性感染较多,同时又是非连续性,对于病情变化快、需要连续血流动力学监测的危重患者应用受到限制[1]。
FloTrac/Vigileo监测系统是近年来应用于临床的一种微创、操作简单、并发症少的循环指标监测系统。
它是通过分析外周动脉压力波形信息连续计算CO、SV、每搏输量变异(stroke volume variation,SVV)等血流动力学指标[2]。
目前为止,尽管很多研究发现FloTrac/Vigileo监测系统在冠脉搭桥手术患者或其他高风险手术患者能够准确监测CO和判断容量状态[2]。
但是,也有不少研究证明了FloTrac/Vigileo系统应用的局限性[6,18,19]。
本文将FloTrac/Vigileo系统围术期血流動力学监测的局限性综述如下:1 FloTrac/Vigileo系统应用原理FloTrac/Vigileo监测系统是由爱德华公司研发的基于动脉压力波形监测CO 的微创技术,由主机、光学模块和FloTrac传感器等组成。
Vigileo_血流动力学监测什么是Vigileo血流动力学监测?Vigileo血流动力学监测是通过体外单个动脉插管方式及经Radial动脉插管,使用未校准的动脉压波形的结构指数、面积波形变异度等参数,来进行血流动力学监测的一种方法。
其中结构指数反应了血压脉动的血管特性,面积波形变异度反应了心输出量的变异度,通过实时计算和分析这些指标,可实现对患者的血流动力学监测。
为什么需要进行血流动力学监测?血流动力学是指血液在循环系统中的流动状态及其变化规律。
血液回流及收缩性负荷等因素对血流动力学具有相当的影响。
对于肾功能不全的患者和由于感染和感染早期失血等因素引起的重症患者,血流动力学监测是一个重要的手段,因为在治疗过程中需要控制体液平衡和维持血压水平。
对于重症患者,对于肝和肾等器官的血流量和灌注压的动态监测也是非常重要的。
如何进行Vigileo血流动力学监测?Vigileo血流动力学监测需要插入一根动脉插管进行,通常会在尺动脉、股动脉或桡动脉插入,由于插入动脉可以反映心输出量等指标,所以它一般用于血流动力学变化快速的患者。
在插管过程中,会出现些许疼痛,但一般只有一次即可,操作的风险也不大。
插入后需要根据患者情况配置适合的引流管,然后将监测器连接至管道,开启监测。
Vigileo血流动力学监测的优点Vigileo血流动力学监测具有以下优点:1.非侵入性,简便易行2.可以在手术中进行血流动力学监测3.可以对患者的心输出量、动脉压等指标进行实时监测与定量分析4.可以指导是否需要提高或降低液体治疗和血管活性药物的剂量。
Vigileo血流动力学监测是一种可靠、准确、便捷的血流动力学监测方法,已经被广泛应用于急危重症患者的血流动力学监测中。
在应用时需注意根据患者情况选择合适插管位置,操作时需规范,以确保监测结果准确可靠。