郑州DRG学习讲稿
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drgs相关知识培训ppt学习教案(2024)
drgs相关知识培训 ppt学习教案
2024/1/29
1
目 录
2024/1/29
• 引言 • DRGs基本概念与原理 • DRGs数据收集与处理 • DRGs在医疗评价中的应用 • DRGs在医保支付改革中的作用 • DRGs在医院内部管理中的应用 • 总结与展望
2
01
引言
2024/1/29
3
目的和背景
DRGs起源于美国，20世纪60年代耶鲁大学通过 对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一 种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为 DRGs。
2024/1/29
它以诊断为依据，将临床过程相近、费用消耗相 似的病例分到同一个组（DRG）中进行管理。
随后，DRGs在欧美等发达国家卫生体系中逐渐推 广开来。
综合评价
将各项指标的评价结果进行综合，形 成对医院或科室医疗服务质量的全面 评价。
趋势分析
对医院或科室的DRGs数据进行时间 序列分析，观察医疗服务质量的变化 趋势。
2024/1/29
16
案例分析：某医院DRGs评价结果展示
01
02
03
04
案例背景介绍
简要介绍某医院的基本情况、 参与DRGs评价的目的和意义
建立数据质量监控机制，定期对 DRGs数据进行质量检查，并将结果 反馈给相关人员进行持续改进。
13
04
DRGs在医疗评价中的应用
2024/1/29
14
医疗质量评价指标体系构建
2024/1/29
设立全面、科学的评价指标
01
基于DRGs数据，从医疗服务能力、效率、安全等多个维度构建
评价指标体系。
确定权重和评分标准
2024/1/29
1
目 录
2024/1/29
• 引言 • DRGs基本概念与原理 • DRGs数据收集与处理 • DRGs在医疗评价中的应用 • DRGs在医保支付改革中的作用 • DRGs在医院内部管理中的应用 • 总结与展望
2
01
引言
2024/1/29
3
目的和背景
DRGs起源于美国，20世纪60年代耶鲁大学通过 对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一 种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为 DRGs。
2024/1/29
它以诊断为依据，将临床过程相近、费用消耗相 似的病例分到同一个组（DRG）中进行管理。
随后，DRGs在欧美等发达国家卫生体系中逐渐推 广开来。
综合评价
将各项指标的评价结果进行综合，形 成对医院或科室医疗服务质量的全面 评价。
趋势分析
对医院或科室的DRGs数据进行时间 序列分析，观察医疗服务质量的变化 趋势。
2024/1/29
16
案例分析：某医院DRGs评价结果展示
01
02
03
04
案例背景介绍
简要介绍某医院的基本情况、 参与DRGs评价的目的和意义
建立数据质量监控机制，定期对 DRGs数据进行质量检查，并将结果 反馈给相关人员进行持续改进。
13
04
DRGs在医疗评价中的应用
2024/1/29
14
医疗质量评价指标体系构建
2024/1/29
设立全面、科学的评价指标
01
基于DRGs数据，从医疗服务能力、效率、安全等多个维度构建
评价指标体系。
确定权重和评分标准
drg课件发言稿
drg课件发言稿大家上午好！我是今天的DRG课件发言人，我的话题是“DRG医疗诊疗技术在现代医疗中的应用与发展”。
首先，我想简单介绍一下DRG医疗诊疗技术。
DRG（Diagnosis Related Group）医疗诊疗技术，是指通过对患者的病情诊断、治疗方案以及费用等因素的综合分析，将患者分组，并确定统一的支付标准。
它是一种将医疗服务与支付相结合的管理方法，旨在提高医疗质量、降低医疗费用、优化资源配置，实现医患利益的共赢。
那么，DRG医疗诊疗技术在现代医疗中的具体应用是怎样的呢？首先，DRG医疗诊疗技术在医疗费用管理方面具有重要作用。
传统的费用结算方式往往是按照医疗服务项目进行计算，这样存在的问题是医院会因为谋取更高的利润而开展大量无效的检查和治疗。
而DRG医疗诊疗技术可以通过对医疗服务进行分组，以病种为基础进行费用结算，避免了医疗服务的滥用。
这样既可以保证患者利益，也可以降低医疗费用的支出。
其次，DRG医疗诊疗技术在医院资源优化方面发挥了重要作用。
通过对患者进行分组，可以更加清晰地了解患者的病情和治疗需求，从而优化医院资源配置。
例如，如果某一组患者的治疗过程中，需要大量的床位资源，那么医院可以合理调配床位，确保患者得到及时的治疗。
此外，DRG医疗诊疗技术还可以通过统计患者的就诊情况，分析患者的用药习惯，为医院提供优化用药方案的参考。
再次，DRG医疗诊疗技术在医疗质量提升方面也起到了积极的作用。
通过对医疗服务进行分组，可以方便医院对医疗质量进行评估和监测。
例如，可以根据患者的病种和治疗方案的差异，对医生的业绩进行评价，以此激励医生提高医疗质量。
同时，DRG医疗诊疗技术还可以通过患者满意度的调查等方式，为医院评估医疗服务质量提供依据。
最后，DRG医疗诊疗技术在医疗协作方面发挥了重要作用。
传统的医疗服务往往是由多个医生和科室共同参与完成的，但是由于医生间缺乏有效的协作机制，导致患者的病情和就诊体验无法得到充分的保障。
DRGS相关知识培训
通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定， 达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强 医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成 本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付， 有利于费用控制。
病例组合：将临床过程相近和（或）资 源消耗相当的病历分类组合成为若干组 别，组与组织间制定不同的权重反映各 组的特征。
资源消耗 编码系统
数据来源
DRGs的分类轴心
依据 主要诊断、合并症或并发症、个体因 素（年龄、性别等） 手术室手术、非手术室手术、其他辅 助医疗和护理（如呼吸机） 离院方式（死亡、医嘱离院、非医嘱 离院、医嘱转院、医嘱转社区、其他）
医疗费用、费用分类、住院时间 诊断：ICD—10临床版、手术和操作： ICD-9-CM-3 住院病案首页
费率：费率是每一个单位（权重）支付 的费用标准，是医疗保险基金管理部门 计算支付各病组费用的基准值。
某DRGs预算医疗费用=DRGs费率x该 DRGs权重
并发症和合并症：用CC表示 变异：用CV表示
低风险死亡组：指疾病本身导致死亡的 可能性极低的病例类型。
费用消耗指数和时间消耗指数:“住院服务效率 ”可通过“治疗同类疾病医疗费用高低和住院 时间长短”来反映。具体而言，是把医疗费用 和住院时间经过DRGs标准化变换，构建出费 用消耗指数和时间消耗指数两个指标。
医疗付款方式：□
住院病案首页
第 次 住院
姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生 年 月 日 年龄 婚姻 □ 1.未2.已3.离.4.丧
职业 出生地 省(市) 县 民族 国籍 身份证号
工作单位及地址
电话
邮政编码
户口地址
邮政编码
联系人姓名 关系 地址
电话
入院日期 年 月 日 时 出院日期 年 月 日 时 实际住院
病例组合：将临床过程相近和（或）资 源消耗相当的病历分类组合成为若干组 别，组与组织间制定不同的权重反映各 组的特征。
资源消耗 编码系统
数据来源
DRGs的分类轴心
依据 主要诊断、合并症或并发症、个体因 素（年龄、性别等） 手术室手术、非手术室手术、其他辅 助医疗和护理（如呼吸机） 离院方式（死亡、医嘱离院、非医嘱 离院、医嘱转院、医嘱转社区、其他）
医疗费用、费用分类、住院时间 诊断：ICD—10临床版、手术和操作： ICD-9-CM-3 住院病案首页
费率：费率是每一个单位（权重）支付 的费用标准，是医疗保险基金管理部门 计算支付各病组费用的基准值。
某DRGs预算医疗费用=DRGs费率x该 DRGs权重
并发症和合并症：用CC表示 变异：用CV表示
低风险死亡组：指疾病本身导致死亡的 可能性极低的病例类型。
费用消耗指数和时间消耗指数:“住院服务效率 ”可通过“治疗同类疾病医疗费用高低和住院 时间长短”来反映。具体而言，是把医疗费用 和住院时间经过DRGs标准化变换，构建出费 用消耗指数和时间消耗指数两个指标。
医疗付款方式：□
住院病案首页
第 次 住院
姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生 年 月 日 年龄 婚姻 □ 1.未2.已3.离.4.丧
职业 出生地 省(市) 县 民族 国籍 身份证号
工作单位及地址
电话
邮政编码
户口地址
邮政编码
联系人姓名 关系 地址
电话
入院日期 年 月 日 时 出院日期 年 月 日 时 实际住院
DRGs和病案首页专题知识教学课件
2.医嘱转院（代码为2）: 指医疗机构依据诊疗需要, 将 患者转往对应医疗机构深入诊治, 用于统计“双向转诊” 开展情况。如接收患者 医疗机构明确, 需要填写转入 医疗机构 名称。
3.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）: 指医疗机构深入依据患者诊疗情况, 将患者转往对应 小区卫生服务机构深入诊疗。
DRGs和病案首页专题知识
第15页
诊疗名称未统一 关键诊疗错误、遗漏、不规范、不全方面 其她诊疗错误、空缺、不规范 年纪、性别等个体原因空缺或不正确
DRGs和病案首页专题知识
第16页
手术操作名称未统一 关键手术漏填、不正确 其她手术或操作漏填、不正确
DRGs和病案首页专题知识
第17页
DRGs和病案首页专题知识
第28页
规范、全方面、正确填写病案首页全部内容 选择关键诊疗及关键手术和操作 填全其她诊疗、手术、操作
DRGs和病案首页专题知识
第29页
关键诊疗及关键手术、操作 判定 对医师书写 诊疗、手术、操作 正确了解 丰富编码知识、经验 了解相关 临床知识、通读病历
对于在皮肤上有切口 腔镜手术（不管有没有缝合）, 应该根据腔镜手术包含 范围参考传统手术方法 切 口分类进行并纳入有切口 手术分类中, 如腔镜下乳腺 肿块小手术应该归入清洁切口手术; 腔镜下胆囊切除、 腔镜下胃癌根治术等应为清洁-污染切口。
DRGs和病案首页专题知识
第38页
Ⅰ类切口: 无菌切口, 指手术野为人体无菌部位, 局部 无炎症、无损伤, 也不包含呼吸道、消化道、泌尿生 殖道等人体与外界相通 器官。普外科Ⅰ类（清洁） 切口手术关键包含: 颈部外科（含甲状腺）手术、乳 腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流 术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜 胃造瘘口
3.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）: 指医疗机构深入依据患者诊疗情况, 将患者转往对应 小区卫生服务机构深入诊疗。
DRGs和病案首页专题知识
第15页
诊疗名称未统一 关键诊疗错误、遗漏、不规范、不全方面 其她诊疗错误、空缺、不规范 年纪、性别等个体原因空缺或不正确
DRGs和病案首页专题知识
第16页
手术操作名称未统一 关键手术漏填、不正确 其她手术或操作漏填、不正确
DRGs和病案首页专题知识
第17页
DRGs和病案首页专题知识
第28页
规范、全方面、正确填写病案首页全部内容 选择关键诊疗及关键手术和操作 填全其她诊疗、手术、操作
DRGs和病案首页专题知识
第29页
关键诊疗及关键手术、操作 判定 对医师书写 诊疗、手术、操作 正确了解 丰富编码知识、经验 了解相关 临床知识、通读病历
对于在皮肤上有切口 腔镜手术（不管有没有缝合）, 应该根据腔镜手术包含 范围参考传统手术方法 切 口分类进行并纳入有切口 手术分类中, 如腔镜下乳腺 肿块小手术应该归入清洁切口手术; 腔镜下胆囊切除、 腔镜下胃癌根治术等应为清洁-污染切口。
DRGs和病案首页专题知识
第38页
Ⅰ类切口: 无菌切口, 指手术野为人体无菌部位, 局部 无炎症、无损伤, 也不包含呼吸道、消化道、泌尿生 殖道等人体与外界相通 器官。普外科Ⅰ类（清洁） 切口手术关键包含: 颈部外科（含甲状腺）手术、乳 腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流 术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜 胃造瘘口
DRGs医保付费相关知识培训课件
促进医院精细化管理
DRGs付费方式要求医院对每个病种 的诊疗流程、费用结构等进行精细化 管理，提高医院的管理水平。
提高医疗服务效率和质量
DRGs付费方式激励医院提高病床周 转率、缩短平均住院日、降低院内感 染率等，从而提高医疗服务效率和质 量。
培训目的和内容
培训目的
使参训人员了解DRGs医保付费的基本概念、原理和实施方法，掌握DRGs分组 、付费、监管等相关知识，为医院顺利实施DRGs付费打下基础。
构建流程
收集病例数据；对数据进行清洗和标准化处理；确定分组变 量和分组依据；通过统计分析和专家咨询确定初步分组；对 初步分组进行验证和调整；最终确定DRGs分组。
诊断相关组（DRG）概念解析
DRG定义
诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是一种病人分类方案，它将 临床过程相近、资源消耗相似的病例分到同一个组别中，以体现同病同治、同质 同价的原则。
培训内容
包括DRGs的基本概念、发展历程、分组原理和方法；DRGs付费的原理、实施 步骤和注意事项；DRGs监管的原理、方法和实践案例；以及医院如何应对 DRGs付费等。
02 DRGs基本原理与分类方 法
DRGs构建原则及流程
构建原则
以病人为中心，保证服务质量；以临床诊断为基础，实现医 疗资源的合理配置；以经验为依据，通过专家判断和数据分 析确定分组。
未来发展趋势预测
DRGs医保付费将逐渐成为主流 付费方式，覆盖更多地区和医 疗机构。
随着大数据和人工智能技术的 发展，DRGs分组和编码将更加
精准和科学。
医保支付方式改革将推动医疗 机构向价值医疗转型，提高医 疗服务质量。
患者将更加关注医疗费用和效 果，对DRGs医保付费的接受度 将逐渐提高。
DRGs与临床路径课件
DRGn
资源消耗相近 临床特征相近
6
Major Diagnosis Categories，MDC
根据发病器官、系统或病因结构，先划分成25个诊断分类组 MDC
MDC 0 1 2 3 4 5 6 7 MDC名称 预先分组的MDC（Pre-MDC） 神经系统疾病及紊乱 眼和附器疾病及紊乱 耳、鼻、喉和口腔的疾病及紊乱 呼吸系统疾病及紊乱 循环系统疾病及紊乱 消化系统疾病及紊乱 肝脏、胆、胰腺疾病及紊乱 MDC 13 14 15 16 17 18 19 20 MDC名称 女性生殖系统疾病及紊乱 妊娠、分娩和产褥期疾病及紊乱 新生儿和围产期相关疾病及紊乱 血液、造血器官以及免疫机制的疾病及紊乱
相当的三级综合医院作为对照医院进行评价。
从便利性、患者可负担性、供方可负担性、保
方可负担性、医疗质量、服务能力和服务效率
等七个方面，对DRG-PPS 的效果进行了初步分 析。
评价指标： （1）反映患者便利性指标为结算率； （2）反映患者可负担性指标为患者个人支付额； （3）反映医疗保险可负担性指标为医疗保险支付额； （4）反映医疗机构可负担性指标为项目费用与定额支付 费用比； （5）反映医疗质量的指标为两周再住院率； （6）反映服务效率的指标为平均住院日； （7）反映服务能力的指标为难度系数。
DRGs简介
概 念：
DRGs中文翻译为（疾病）诊断相关分类
，其定义一般包括以下三部分内容： 它是一种病人分类的方案：其核心思想是 将具有某一方面相同特征的病例归为一组， 以方便管理。
DRG分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑
患者手术与否、年龄、并发症及合并症等情况的影响
。
把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来， 资源消耗相近分到一组。从而为付费标准的制定,尤 其是预付费的实施提供了基础。
drg动员会发言稿
drg动员会发言稿DRG动员会发言稿尊敬的各位领导、各位同事：大家好！很荣幸能在这里向大家发表一份题为“DRG动员会发言稿”的演讲。
DRG（Diagnosis Related Groups）是指以疾病诊断为基础的分组，对相似病例进行分类并确定相应的医疗费用。
在医疗领域，DRG已经被广泛应用，并且在我国也逐渐受到重视和推广。
今天，我想就DRG的意义、应用以及潜在的挑战与大家分享一下。
让我们来了解一下DRG的意义。
DRG的出现，标志着医疗资源配置的改革。
通过将相似病例进行分类，医疗机构可以更好地掌握患者的诊疗情况，合理分配医疗资源，提高医疗效率。
同时，DRG还可以促进医疗质量的提升。
通过对DRG的应用，医院可以对疾病的诊疗过程进行细致分析，发现并改进可能存在的问题，提高医疗服务的质量和安全性。
我们来看一下DRG的应用。
DRG主要应用于医疗费用的结算和医疗质量的评价。
在医疗费用结算方面，DRG可以通过对病例的分类，确定相应的费用标准，实现医疗费用的透明化和公平性。
在医疗质量评价方面，DRG可以通过对病例的统计分析，评估医院的诊疗效果和服务质量，为医院的改进提供数据支持。
然而，DRG的应用也面临着一些挑战。
首先是数据的准确性和完整性。
DRG的应用需要大量的医疗数据支持，而目前我国医疗数据的质量和完整性还存在一定的问题。
其次是医院的适应能力和改革意愿。
DRG的应用需要医院进行管理和流程的调整，这对医院的管理水平和机构文化提出了新的要求。
此外，DRG的应用还需要政府和相关部门的政策支持和监管，以保障其正常的运行和发展。
为了克服这些挑战，我们需要采取一系列的措施。
首先，加强医疗数据的质量管理和完善相关的信息系统建设，提高数据的准确性和完整性。
其次，加强医院的管理能力建设，培养和引进专业的管理人才，推动医院的改革和发展。
同时，政府和相关部门应加大对DRG的政策支持和监管力度，为DRG的应用提供良好的环境和条件。
drgs培训会发言稿开场白
drgs培训会发言稿开场白我们不得不面对一个非常尴尬的事实，那就是，我们一般认为，抓住了问题的关键，其他一切则会迎刃而解。
现在，解决drgs培训会发言稿开场白的问题，是非常非常重要的。
所以，每个人都不得不面对这些问题。
在面对这种问题时，所谓drgs培训会发言稿开场白，关键是drgs培训会发言稿开场白需要如何写。
杰纳勒尔·乔治·S·巴顿在不经意间这样说过，接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。
这句话语虽然很短，但令我浮想联翩。
笛卡儿在不经意间这样说过，我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。
这启发了我，拉罗什夫科曾经说过，取得成就时坚持不懈，要比遭到失败时顽强不屈更重要。
这启发了我，在这种困难的抉择下，本人思来想去，寝食难安。
我认为，我们不得不面对一个非常尴尬的事实，那就是，带着这些问题，我们来审视一下drgs培训会发言稿开场白。
了解清楚drgs培训会发言稿开场白到底是一种怎么样的存在，是解决一切问题的关键。
生活中，若drgs培训会发言稿开场白出现了，我们就不得不考虑它出现了的事实。
要想清楚，drgs培训会发言稿开场白，到底是一种怎么样的存在。
既然如此，一般来说，drgs培训会发言稿开场白，到底应该如何实现。
我们一般认为，抓住了问题的关键，其他一切则会迎刃而解。
一般来讲，我们都必须务必慎重的考虑考虑。
总结的来说，奥斯特洛夫斯基曾经说过，共同的事业，共同的斗争，可以使人们产生忍受一切的力量。
这启发了我，生活中，若drgs培训会发言稿开场白出现了，我们就不得不考虑它出现了的事实。
那么，达·芬奇曾经说过，大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。
这句话语虽然很短，但令我浮想联翩。
郭沫若曾经说过，形成天才的决定因素应该是勤奋。
这不禁令我深思。
苏轼曾经说过，古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。
这不禁令我深思。
一般来讲，我们都必须务必慎重的考虑考虑。
临床路径与DRGs专题知识培训课件
临床路径与DRGs专题知识
26
急性乳腺炎临床路径标准住院流程
1.病史：乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现； 多为哺乳期女性，常发生在产后3～4周；也可为 非哺乳期女性。
2.体征：患侧乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症 表现，常伴有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛等，随 炎症发展常伴有寒战、高热、脉搏加快等全身中 毒表现。
临床路径与DRGs专题知识
10
施行临床路径的目的
治疗、检查项目、护理标准化。
找出最有成本-效益( cost-effective )的治疗模式, 降低医疗成本和住院费用。
确定病种的标准住院天数，缩短患者住院天数。
提高服务质量改进医疗品质。
提高患者满意度，让大部份的病人可以接受的医 疗模式。
临床路径与DRGs专题知识
29
急性乳腺炎临床路径标准住院流程
（七）抗菌药物选择与使用时机 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）
执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。 2.入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用耐青霉素酶
的半合成青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林霉素类药物。 （八）手术日为入院第2～4天 1.麻醉方式：全麻或局麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液送细菌培养
39
临床路径评价与改进
质量指标 效益指标和效率指标 临床路径数据上报及处理流程
保护医务人员，保障医院的社会信誉，同时达到
令政府满意的目的。
临床路径与DRGs专题知识
9
开展临床路径也是对医疗机构 整体管理水平的检验
临床路径工作的开展，实际上起到了对每 一家医疗机构的整体功能的测试，通过临 床路径这一平台，对医院管理、工作流程、 服务意识、诊疗技术、人员设备、医疗用 房等都是一次可能的“流程重组”，使之 更合理。
DRG付费关键技术与医院运营_讲座课件PPT
20
推动建立多方参与和共同协商机制
共同制定试点医院 VS 医保管理部门/经办机构双
方均可接受的付费标准
找准关键环节获得合理付费标准补偿
• 病案质量：病历书写质量、编码质量直接影响分组 • 医疗行为：诊疗行为的规范程度，医疗质量控制 • 医疗费用：既往医疗价格和费用的合理性 • 医保政策：起付线、报销比例、报销范围等 • 医保监管：特定服务或管理行为 • 规模扩张：如医院新院区投入使用和大规模引入新技术、新设备
疾病转归
安全 综合评分
转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、 回原住地率和死亡率；转院率+死亡率 构 建“未救治率”
以“回原住地率”作为正向指标；同时 结合负向指标“未救治率”进行双向综 合评分
能力变化
涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢 救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐 年追踪监测
4
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
DRG付费策略：权衡三方利益，实现费用和质量均衡
费用
质量
患者
13
关键技术4：监管考核与评价
目的： • 保障DRG付费能够可持续的
运行
• 保证医疗服务质量和合理支 付
• 避免并遏制可能存在的医疗 机构选择轻病人住院、推诿 重病人、升级诊断和服务不 足等行为
• 确保参保居民受益水平不下 降
• DRG组数
• 主要诊断选 择
• 次要诊断选 择
• 首页信息完 整
• 费用信息准 确
– 医院运营和成本管理：精细化内部运营成本管理，实现合理结余
– 医院内部绩效管理：实施基于DRG的内部绩效和分配制度改革
• 大力开展医保信息化平台建设
– 有效整合各类信息资源，实现医保和医院数据的实时互联互通 – 实现基于DRG的医保异地结算
推动建立多方参与和共同协商机制
共同制定试点医院 VS 医保管理部门/经办机构双
方均可接受的付费标准
找准关键环节获得合理付费标准补偿
• 病案质量：病历书写质量、编码质量直接影响分组 • 医疗行为：诊疗行为的规范程度，医疗质量控制 • 医疗费用：既往医疗价格和费用的合理性 • 医保政策：起付线、报销比例、报销范围等 • 医保监管：特定服务或管理行为 • 规模扩张：如医院新院区投入使用和大规模引入新技术、新设备
疾病转归
安全 综合评分
转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、 回原住地率和死亡率；转院率+死亡率 构 建“未救治率”
以“回原住地率”作为正向指标；同时 结合负向指标“未救治率”进行双向综 合评分
能力变化
涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢 救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐 年追踪监测
4
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
DRG付费策略：权衡三方利益，实现费用和质量均衡
费用
质量
患者
13
关键技术4：监管考核与评价
目的： • 保障DRG付费能够可持续的
运行
• 保证医疗服务质量和合理支 付
• 避免并遏制可能存在的医疗 机构选择轻病人住院、推诿 重病人、升级诊断和服务不 足等行为
• 确保参保居民受益水平不下 降
• DRG组数
• 主要诊断选 择
• 次要诊断选 择
• 首页信息完 整
• 费用信息准 确
– 医院运营和成本管理：精细化内部运营成本管理，实现合理结余
– 医院内部绩效管理：实施基于DRG的内部绩效和分配制度改革
• 大力开展医保信息化平台建设
– 有效整合各类信息资源，实现医保和医院数据的实时互联互通 – 实现基于DRG的医保异地结算
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医师 护士
教学 副主任
科研 副主任
监督
监督
监督执行
水平管理组织模式
决策
监督协调
董事会
预算 委员会
教育 委员会
福利 委员会
信息 委员会
院长
科技 委员会
安全 委员会
采购 委员会
院务 委员会
规划主任 人力主任 财务主任 信息主任
医疗主任
护理主任 总务主任
市场规 营销规 划划
岗位设岗位评岗位培绩效管 置 价 训理
门诊结 住院结 算算
会计
系统护标维准护秘维书组
医师组
计划管 准入管 质量管流程管产品开 理 理 理理发
护理组
护理护评理培护理质病房安 价训 量 全
采购餐饮设备保洁安全
监督
执行
产品定义
10
DRGs-PPS费率表
序号 DRG编码
DRG名称
权重 每例费用
1 AA19 心脏移植
14.52 166934
材料使用评估
卫生环境、健 康、医疗物品 确保安全
沟通：标准化、 实施：标准化、 实施：标准化、 遵守医疗指南、
项目、时间 项目、时间 项目、时间
循证医学、持
续改进；该有
必须有，不该
有的不能有
记录、确认、 记录、确认、 记录、确认、 易处理、结构
归档、保密 归档
归档
化
奖励方法
• 计时：质量保证 • 计数：效率较高 • 泰勒论件：高资与低资，达标工资率高，未达标工资
（医疗机构与医疗保险事务中心谈判）。 • 服务包设计：项目付费、定额付费、总额预算 • 指南和标准：数据字典、分类（ICD－9、ICD－10、
ATC、ADL、DRG、APG、RUG）。 • 知情同意书：临床路径 • 准入机制：医疗机构、人员、技术、设备、材料、药
1900
1.45 2762.81
0305
988 0.84 830.28
974
0.85 828.04
924
0.83 765.74
0306
967 0.92 886.30
896
0.94 843.87
907
0.94 852.09
0307
531 0.82 433.86
518
0.81 418.40
563
0.82 464.38
模式
药品
产量最大化
质量、产量最大化
服务环境 诊疗目录
效率
ISO9000 平衡记分卡
计件
模式
协议
DRGs ICD
标准
准入机制
药品目录
机构注册
大型设备批文
关键指标体系
收减支 计时 标准
强度
权重 周期
1300分 诊疗指南
合同
总额预付 项目付费
服务包
以药养医 满足特殊
服务制度
定额
满足基本 以医养药
法律
评估
激励
780
1.17 909.11
0302
1167 0.94 1096.25 1052
1.00 1050.62
961
0.96 919.30
0303
988 1.00 989.30
978
0.96 943.09
890
1.00 885.99
0304
2235 1.54 3446.19 2066
1.75 3610.10
0308
354 0.93 330.97
327
0.91 298.43
276
0.92 254.05
0310
740 1.13 839.50
763
1.18 896.83
741
1.06 786.15
13
主要考核指标
医生 护士
DRG组数、CMI、 数量 项目（诊疗费）
项目（护理费） 数量
权重 权重总数 权重 权重总数
控制供给弹性， 总额预付 服务总量 抑制技术 常见病、多发病病例 70%
保证公平
发展
组
保证战略方向 绩效付费 绩效结果 周期长 年终奖励
5%
建立临床路径提高效率
患者
医生
护士
文件 知情同意书 医嘱表
医嘱表
原则 以患者为中心
安全 质量
信息
告知：风险 手术、治疗、 准备、卫生管 （技术、费用） 检查、药品和 理
2 AA29 肺移植
8.81 101343
……
……
171 FF33 下肢血管重建术，伴合并症与伴随病
4.60
52866
172 FF35 下肢血管重建术，不伴合并症与伴随病 4.22
48552
……
……
423 LC13 经尿道手术，伴合并症与伴随病
1.35
15556
424 LC15 经尿道手术，不伴合并症与伴随病
率低；鼓励成功者，具有刺激力，能力低无保障。 • 海尔赛：以节省时间为基础，保证基本工资。超过标
准按所节省的时间奖励。 • 卢文：以时间为基础，奖励与效率百分数成比例增加
（节省时间与标准时间的比例数）。节省时间越大奖 励越少。 • 艾默生：以工作效率为基础，效率越高奖励越高。促 进员工进取。 • 甘特作业奖金：限员工在标准时间完成工作，适用于 依靠设备的工作。
技师 秘书
项目（检验、检 数量 查）
权重 权重总数
总体效率：不同支付制度：竞争、消极、平衡
支付方式与使用范围
目的
支付方式 单位
缺点
使用范围
比重
降低伦理风险 项目付费 按项目 资源滥用 风险高病组
5%
控制供需弹性， 定额付费 按日或病 过渡服务 新技术、新材料病例 20%
满足需求
例
组，结合个人负担
1.06
12175
……
……
628 ZC15 多发性重要创伤手术
1.91
21943
629 ZR29 多发严重创伤无手术操作
1.44
16530
采用DRG进行科室绩效考核
09
08
2007
科室编 码
例数
CMI
权重数 例数
CMI
权重数 例数
CMI
权重数
0301
827 1.27 1047.58
816
1.27 1039.08
郑州DRG学习讲稿
绩效相关因素因果图
组织
目标计划
战略意义
2009年2月4日
模式 人才
新技术
人力资源
效能 人力 检验 临床
国内 国际
患者效用
目标
社会效益
服务人员 医、药机构
信息
流程
临床路径
设备
手术室
检查 材料
周期 指标
计划经济效益患者源自保险质量领先 成本领先
检验报告 检查预约
消耗品
控制速度 三年平均值
埃默森奖励工资制
• E=TR （1）
（工作效率在66%以下）
• E=TR+P（TR） （2）
（工作效率在66%～100%之间）
• E=e（TR）+0.20TR
（3）
（工作效率超过100%）
• 其中T=工作时间 R=标准工作率 P=奖金率 e= 工作效率
制度建设
• 法律：宗旨 • 规章：医、保、患各方的责、权、利； • 合同：谈判程序、购买合同（数量、价格、金额）
相关政策
垂直管理模式
协调决策
决策
监督
院长
党委书记
工会主席
医疗管理 委员会
业务 副院长
教学 副院长
科研 副院长
后勤 副院长
经营 副院长
耗材管理 委员会
药事管理 委员会
医务处 主任
门诊部 主任
感染办 主任
医保办 主任
护理部 主任
医务处 副主任
医务处 副主任
医务处 副主任
科室主任 科室主任 科室主任
医疗 副主任
教学 副主任
科研 副主任
监督
监督
监督执行
水平管理组织模式
决策
监督协调
董事会
预算 委员会
教育 委员会
福利 委员会
信息 委员会
院长
科技 委员会
安全 委员会
采购 委员会
院务 委员会
规划主任 人力主任 财务主任 信息主任
医疗主任
护理主任 总务主任
市场规 营销规 划划
岗位设岗位评岗位培绩效管 置 价 训理
门诊结 住院结 算算
会计
系统护标维准护秘维书组
医师组
计划管 准入管 质量管流程管产品开 理 理 理理发
护理组
护理护评理培护理质病房安 价训 量 全
采购餐饮设备保洁安全
监督
执行
产品定义
10
DRGs-PPS费率表
序号 DRG编码
DRG名称
权重 每例费用
1 AA19 心脏移植
14.52 166934
材料使用评估
卫生环境、健 康、医疗物品 确保安全
沟通：标准化、 实施：标准化、 实施：标准化、 遵守医疗指南、
项目、时间 项目、时间 项目、时间
循证医学、持
续改进；该有
必须有，不该
有的不能有
记录、确认、 记录、确认、 记录、确认、 易处理、结构
归档、保密 归档
归档
化
奖励方法
• 计时：质量保证 • 计数：效率较高 • 泰勒论件：高资与低资，达标工资率高，未达标工资
（医疗机构与医疗保险事务中心谈判）。 • 服务包设计：项目付费、定额付费、总额预算 • 指南和标准：数据字典、分类（ICD－9、ICD－10、
ATC、ADL、DRG、APG、RUG）。 • 知情同意书：临床路径 • 准入机制：医疗机构、人员、技术、设备、材料、药
1900
1.45 2762.81
0305
988 0.84 830.28
974
0.85 828.04
924
0.83 765.74
0306
967 0.92 886.30
896
0.94 843.87
907
0.94 852.09
0307
531 0.82 433.86
518
0.81 418.40
563
0.82 464.38
模式
药品
产量最大化
质量、产量最大化
服务环境 诊疗目录
效率
ISO9000 平衡记分卡
计件
模式
协议
DRGs ICD
标准
准入机制
药品目录
机构注册
大型设备批文
关键指标体系
收减支 计时 标准
强度
权重 周期
1300分 诊疗指南
合同
总额预付 项目付费
服务包
以药养医 满足特殊
服务制度
定额
满足基本 以医养药
法律
评估
激励
780
1.17 909.11
0302
1167 0.94 1096.25 1052
1.00 1050.62
961
0.96 919.30
0303
988 1.00 989.30
978
0.96 943.09
890
1.00 885.99
0304
2235 1.54 3446.19 2066
1.75 3610.10
0308
354 0.93 330.97
327
0.91 298.43
276
0.92 254.05
0310
740 1.13 839.50
763
1.18 896.83
741
1.06 786.15
13
主要考核指标
医生 护士
DRG组数、CMI、 数量 项目（诊疗费）
项目（护理费） 数量
权重 权重总数 权重 权重总数
控制供给弹性， 总额预付 服务总量 抑制技术 常见病、多发病病例 70%
保证公平
发展
组
保证战略方向 绩效付费 绩效结果 周期长 年终奖励
5%
建立临床路径提高效率
患者
医生
护士
文件 知情同意书 医嘱表
医嘱表
原则 以患者为中心
安全 质量
信息
告知：风险 手术、治疗、 准备、卫生管 （技术、费用） 检查、药品和 理
2 AA29 肺移植
8.81 101343
……
……
171 FF33 下肢血管重建术，伴合并症与伴随病
4.60
52866
172 FF35 下肢血管重建术，不伴合并症与伴随病 4.22
48552
……
……
423 LC13 经尿道手术，伴合并症与伴随病
1.35
15556
424 LC15 经尿道手术，不伴合并症与伴随病
率低；鼓励成功者，具有刺激力，能力低无保障。 • 海尔赛：以节省时间为基础，保证基本工资。超过标
准按所节省的时间奖励。 • 卢文：以时间为基础，奖励与效率百分数成比例增加
（节省时间与标准时间的比例数）。节省时间越大奖 励越少。 • 艾默生：以工作效率为基础，效率越高奖励越高。促 进员工进取。 • 甘特作业奖金：限员工在标准时间完成工作，适用于 依靠设备的工作。
技师 秘书
项目（检验、检 数量 查）
权重 权重总数
总体效率：不同支付制度：竞争、消极、平衡
支付方式与使用范围
目的
支付方式 单位
缺点
使用范围
比重
降低伦理风险 项目付费 按项目 资源滥用 风险高病组
5%
控制供需弹性， 定额付费 按日或病 过渡服务 新技术、新材料病例 20%
满足需求
例
组，结合个人负担
1.06
12175
……
……
628 ZC15 多发性重要创伤手术
1.91
21943
629 ZR29 多发严重创伤无手术操作
1.44
16530
采用DRG进行科室绩效考核
09
08
2007
科室编 码
例数
CMI
权重数 例数
CMI
权重数 例数
CMI
权重数
0301
827 1.27 1047.58
816
1.27 1039.08
郑州DRG学习讲稿
绩效相关因素因果图
组织
目标计划
战略意义
2009年2月4日
模式 人才
新技术
人力资源
效能 人力 检验 临床
国内 国际
患者效用
目标
社会效益
服务人员 医、药机构
信息
流程
临床路径
设备
手术室
检查 材料
周期 指标
计划经济效益患者源自保险质量领先 成本领先
检验报告 检查预约
消耗品
控制速度 三年平均值
埃默森奖励工资制
• E=TR （1）
（工作效率在66%以下）
• E=TR+P（TR） （2）
（工作效率在66%～100%之间）
• E=e（TR）+0.20TR
（3）
（工作效率超过100%）
• 其中T=工作时间 R=标准工作率 P=奖金率 e= 工作效率
制度建设
• 法律：宗旨 • 规章：医、保、患各方的责、权、利； • 合同：谈判程序、购买合同（数量、价格、金额）
相关政策
垂直管理模式
协调决策
决策
监督
院长
党委书记
工会主席
医疗管理 委员会
业务 副院长
教学 副院长
科研 副院长
后勤 副院长
经营 副院长
耗材管理 委员会
药事管理 委员会
医务处 主任
门诊部 主任
感染办 主任
医保办 主任
护理部 主任
医务处 副主任
医务处 副主任
医务处 副主任
科室主任 科室主任 科室主任
医疗 副主任