全静脉麻醉---靶控输注[可修改版ppt]

分次注入
分次注入是指先静脉注入较大剂量的静 脉麻醉药，使达到适宜的麻醉深度后，再根 据病人的反应和手术的需要分次追加麻醉药 ，以维持一定的麻醉深度。
静脉麻醉发展的100多年来，分次注 入给药一直是静脉麻醉给药的主流技术， 至今广泛应用于临床。它具有起效快、作 用迅速及给药方便等特点。但是此方法血 药深度会出现锯齿样波动，病人的麻醉深 浅也会因此而波动，显然难以满足临床麻 醉时效概念的要求。
滴速或泵速的调整能满足不同的 手术刺激需要。然而单纯连续注入的 直接缺点是达到稳态血药浓度的时间 较长，因此在临床上可以将单次注入 和连续注入结合起来使用，以尽快地 达到所需的血药浓度，并以连续输注 来维持该浓度。
单次+ 持续静脉给药
浓度（ ug/ml ）
单次给药
10
8
6
治疗窗(Therapeutic Window)
血压下降程度与用药量、循环容量 及病人本身的心功能有关。与硫喷妥钠 相比，虽然外周血管扩张，但反射性心 动过速很少发生。它不能抑制插管期的 血液动力学反应，可能发生低血压和短 暂的呼吸抑制。小儿应用异丙酚，其心 血管反应较成人轻，但诱导时推注异丙 酚太快易产生心动过缓及低血压，且呼 吸抑制比较明显。
静脉麻醉药的改进
丙泊酚
快速代谢的全麻药物
瑞芬太尼
快速代谢的鸦片类镇痛药物
新型肌松药物
镇静
镇痛
肌松
TIVA的条件
药代动力学
靶控技术
电脑的发展
专用注射泵的普及
短效全麻药
麻醉深度监测
短效镇痛药
进步的麻醉队伍
静脉给药方法--单次和重复静脉注射
1、不能维持麻醉药的有效浓度
2、重复给药血药浓度波动大
浓度 (ug/ml)
300 单次静推＋恒速静注
6 200
4
100 2
0
0
30
60
Infusion Rate (ml/hr) Target Concentration (µg/ml)
90
120
8
0
连续注入
连续注入包括连续滴入或泵入，是指 病人在麻醉诱导后，采用不同速度连续滴 入或泵入静脉麻醉药的方法来维持麻醉深 度。本方法避免了分次给药后血药深度高 峰和低谷的波动，不仅减少了麻醉药效周 期性的波动，也有利于减少麻醉药的用量 。
恒速输注丙泊酚
6
10 mg/kg/hr
8 mg/kg/hr
6 mg/kg/hr
4
2
0
0
10
20
30
40
靶控输注（TCI）
1. 随意调节
浓度(ug/ml)
14 2. 保持血浆浓度和效应室浓度的平
12
衡
10 3. 快速达到并维持恒定的血浆浓度
8
6
治疗窗
4 2
0 0
20 40 60 80 100 120 140 160 180 时间(min)
全静脉麻醉---靶控 输注
静脉麻醉药的选择。
全凭静脉麻醉的用药原则是以最小剂量 的镇静催眠药确保病人术中意识消失、无知 晓，再辅以足够剂量的麻醉性镇痛药减弱或 消除病人对手术的应激反应。
自1934年硫喷妥钠在临床麻醉开始应 用，其他静脉麻醉药，麻醉性镇痛药，肌肉
松弛剂相继研发和在临床应用，静脉麻醉开 创了新纪元。这些药物有:依托咪醋(1972年 );咪达哇仑(1976年);异丙酚(1977年);芬太尼 (1964年);舒芬太尼(1974年);阿芬太尼(1976 年);瑞芬太尼(1996年); 泮库溴铵(1968年); 阿曲库铵钱、维库溴铵 (1983年);罗库溴铵 (1996年)。
4
2
持续静脉给药
0
0
20
40
60
80
100
120
140
时间 (min)
1、起效时间长: 达稳态血浆浓度的时间长,需4 ~ 5个半衰期 2、长时间蓄积作用: 随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生 3、难以调节血药浓度：根据病人反应和手术刺激强度随时调节
目标控制输注技术(TCI )
是根据不同静脉麻醉药的药代动力学 和药效学，以及不同性别、不同年龄和不 同体重病人的自身状况，通过调节相应的 目标血药浓度以控制麻醉浓度的计算机给 药静脉给药方法。
理想的全身麻醉
满意的镇静、镇痛和肌松 可控性强，能单独调节各个麻醉阶段 便于监测 对器官功能无影响 苏醒质量好 简便易行 无污染 合理的费用
静脉麻醉与吸入麻醉
副作用
– 空气污染，PONV，恶性高热
肝肾功能 肺功能
– 高纯度氧，肺内环境
可控性
– 麻醉深度的调节，个体化 – 对诱导和苏醒预测 – 避免术中知晓 – 肌松单独调节
Propofol TCI, Effect Site Target
(丙泊酚TCI，效应部位靶浓度)
诱导
6
丙泊酚浓度
(mcg/ml)
切皮
4
术前
调整剂量
等待
2
缝皮 稳态
唤醒患者
0 0 10 20 30 40 50 60
时间(分钟)
TCI临床应用和发展方向：
TCI的应用可以为病人快速建立所需要 的稳定血药浓度，而麻醉医生也可因此估计 药物对病人产生的效果。在临床麻醉中， TCI技术可用于巴比妥类、阿片类、异丙酚 、咪唑安定等药物诱导和麻醉维持。复合双 泵给予异丙酚与短效镇痛药，可满意地进行 全凭静脉麻醉。TCI迅速实现稳定血药浓度 特点，将有利于进行药效学、药物互相作用 的实验研究。
药物传送的途径
直接从血到脑 最终血药浓度取决于药代动力 学
间接从吸入气到肺泡，到 血，再到脑。 最终血药浓度取决于V/Q 比值
异丙酚(Propofol)
异丙酚在1987年就被用于全麻诱导、维持 和加强患者的长期镇静。它以起效快、恢复 迅速等优点在临床麻醉中广泛应用，已经成 为常用的静脉麻醉药。异丙酚最大的特点是 在药代动力学上具有较大的分布容积，而且 总分布清除率超过肝血流量，苏醒快，术后 恶心呕吐发生率低。临床剂量对呼吸抑制轻 微、短暂，对循环功能影响较小。
全凭静脉麻醉展望
TCI的发展为全凭静脉麻醉提供了更为 广泛的前景，但计算机程序根据药代一药 动学参数编写，由于药动力学、药效学、 生理状态等方面的个体差异，要达到 100%的准确性是不可能的。TCI系统的准 确性，主要与计算机使用的药动学参数与 患者的药动学参数匹配程度有关，即便匹 配良好，TCI 系统仍然受到药动学模型固 有的局限性的影响。
3、血浆浓度与效应室浓度不易平衡
血浆浓度
效应室浓度
14
12
10
8
6
治疗窗（Therapeutic Window）
4
2
0
0
20
40
60
80
100
120
140
时间 (min)
1 单次注入
单次注入指一次注入较大剂量的静脉 麻醉药，以快速达到适宜的麻醉深度，多 用于麻醉诱导和短小手术。此方法操作简 单方便，但容易用药过量而产生循环、呼 吸抑制等副作用。