鱼骨图分析法--学习版.共36页文档

鱼⾻图分析法（完整篇）编号：SY-AQ-01646( 安全管理)单位：_____________________审批：_____________________⽇期：_____________________WORD⽂档/ A4打印/ 可编辑鱼⾻图分析法(完整篇)Fishbone diagram analysis鱼⾻图分析法(完整篇)导语：进⾏安全管理的⽬的是预防、消灭事故，防⽌或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。

在安全管理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的⽬的，但是对⽣产因素状态的控制，与安全管理⽬的关系更直接，显得更为突出。

鱼⾻分析法是咨询⼈员进⾏因果分析时经常采⽤的⼀种⽅法，其特点是简捷实⽤，⽐较直观。

现以上⾯提到的某炼油⼚情况作为实例，采⽤鱼⾻分析法对其市场营销题进⾏解析。

鱼⾻分析法简介鱼⾻图是由⽇本管理⼤师⽯川馨先⽣所发展出来的，故⼜名⽯川图。

鱼⾻图是⼀种发现问题“根本原因”的⽅法，它也可以称之为“因果图”。

鱼⾻图原本⽤于质量管理。

问题的特性总是受到⼀些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值⼀起，按相互关联性整理⽽成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。

因其形状如鱼⾻，所以⼜叫鱼⾻图（以下称鱼⾻图），它是⼀种透过现象看本质的分析⽅法。

头脑风暴法（BrainStorming——BS）：⼀种通过集思⼴益、发挥团体智慧，从各种不同⾓度找出问题所有原因或构成要素的会议⽅法。

BS有四⼤原则：严禁批评、⾃由奔放、多多益善、搭便车。

鱼⾻图的三种类型A、整理问题型鱼⾻图（各要素与特性值间不存在原因关系，⽽是结构构成关系）B、原因型鱼⾻图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼⾻图（鱼头在左，特性值通常以“如何提⾼/改善……”来写）鱼⾻图制作制作鱼⾻图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼⾻图。

1、分析问题原因/结构。

A、针对问题点，选择层别⽅法（如⼈机料法环等）。

一、问题汇总：护理文件书写：1、评估项目漏评；2、重症记录中有错别字。

危重患者护理，：重症记录的血样饱和度不准确。

优质护理服务：1、患者病情变化时，自理能力未及时评估；2、护士没有对清醒患者介绍静脉导管留置期间的注意事项；3、一级护理人员（范琼）对护理核心制度没有掌握。

高危指标：1、新进护理人员未将上呼吸机的患者床头抬高至30～45度；2、尿道口污染未及时清洁干净。

二、原因分析:㈠、护理文件书写不规范的原因：1、管理方面主要是护士长和护理组长检查和培训力度小，未加强护理文件书写和护理操作流程的再培训，奖罚力度小，护士不重视。

2、人员方面的因素主要是年轻护士责任心差，法律意识淡薄，专业知识匮乏，并且缺乏自查自纠的习惯，未严格落实护理工作流程，3、环境因素的方面，主要是护理危重患者多，治疗护理项目比较繁琐，护理工作量大。

㈡、护理高危指标不到位相关因素：1、护士方面的因素主要是年轻护士对危重患者缺乏预见性，医患沟通不到位，工作经验不足，专业知识差，对高危指标重视程度不够。

2、患者方面的因素主要是患者疼痛引起烦躁不安；由于患者知识缺乏，虽然护士沟通宣教了，但患者理解能力差，记忆力差。

3、客观因素主要是患者多，夜班一个护士要看管4到5个病人，高危患者身上导管特别多，而低年资护士工作经验少。

㈢、危重患者护理不到位的原因分析：1、护理管理方面主要是护士长和护理组长监管不到位，对年轻护士专业知识培训不到位，护理质量未严格与绩效挂钩，未进行护理专业素养培训来提升护士责任感。

2、护士认知方面主要是护患沟通不到位，年轻护士临床工作经验少，医护沟通不到位，相关专业知识少，护理重点不明确，责任心差，工作态度不积极。

3、客观因素主要是护理工作比较繁忙，加床多多时一个护士要看管4到5个病人。

㈣、优护不到位的原因分析：1、主要是护士缺乏理论基础和患者的沟通技巧，对危重患者病情不了解，沟通时机不当。

2、科内对优质护理相关的内容培训不到位，责任制整体护理未严格落实，优质护理考核未落实到绩效，只是树立了优护理念，未做好相关细节工作。