房颤-病例讨论

房颤一、病历资料1．现病史患者，方xx，男，42岁，因“心悸2小时”于2015-8-5日收入院。

患者2小时前无明显诱因下出现心悸，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无黑朦晕厥，无意识丧失，无肢体抽搐，无腹痛腹泻，无气促，查心电图提示心房颤动，心率147次/分，T波改变（低平V4-V6）。

2．既往史有持续性房颤病史两月余，曾使用可达龙成功复律2次。

有高血压病史1年余，最高血压160/100mmHg，平时服用倍他乐克等药物，血压控制可。

既往活动后否认有气急胸闷表现，平时生活自理。

否认脑卒中病史。

否认糖尿病病史。

否认高脂血症。

否认药物过敏史。

有吸烟史，每日约10支。

3.体格检查T 36.5℃，P 86 次/分，R 19 次/分，BP 146/93 mmHg。

神志清醒，营养良好，体型适中，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。

颈无抵抗，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，触觉语颤对称，无胸膜摩擦音，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音低，肺底未及干啰音。

心前区无隆起，无震颤，无抬举性搏动，心尖搏动正常，心浊音界大致正常，心音有力。

心率147次/分，律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

无水冲脉，无奇脉，无股动脉枪击音，无毛细血管搏动征。

腹壁柔软，无腹部压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

4.实验室及影像学检查4.1实验室检查血常规：白细胞 6.3 *10^9/L ，红细胞 4.95 X10^12/L ，血红蛋白 147 g/L ，中性细胞百分比 51.4 % 。

血生化：谷丙转氨酶 30 U/L ，谷草转氨酶 26 U/L ，尿素 8.5 mmol/L ↑，肌酐 85 μmol/L ，总胆固醇 3.53 mmol/L ，甘油三脂 1.65 mmol/L ，高密度脂蛋白 0.75 mmol/L ↓，低密度脂蛋白 2.03 mmol/L ↓，载脂蛋白A-1 0.99 g/L ↓，脂蛋白(a) 43.50 mg/dL ↑，APOA/APOB 1.24 ↓，钙 2.27 mmol/L ，镁 0.90 mmol/L 。

心脏病疑难病例讨论记录范文心脏病疑难病案讨论记录一、病例资料姓名:王XX 性别:男年龄:56岁主诉:间断胸痛1年,加重伴心悸、气短10天。

现病史:患者1年前无明显诱因出现间断胸痛,为束缚性疼痛,可自行缓解,未予重视。

10天前劳累后症状加重,伴心悸、气短,运动耐量下降,来我院就诊。

否认发热、咳嗽、咯血等症状。

既往史:否认高血压、糖尿病等慢性病史。

个人史:已婚,商人,吸烟20年,每天10支。

家族史:否认心脑血管疾病家族史。

体格检查:T 36.5°C,P 76次/分,R 20次/分,BP 130/86mmHg。

神清,营养尚可,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺听诊区界清,心率齐,各瓣膜听诊区未闻杂音,肺呼吸音粗,未闻啰音。

四肢无水肿。

辅助检查:1. 心电图提示frequent ventricular premature beat,ST-T改变(ischemic change)。

2. 心肌酶谱:肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,肌钙蛋白(cTnI)阳性。

3. 冠状动脉CTA:左主干中段严重狭窄。

二、病例分析本例患者以间断胸痛起病,最近症状加重伴心悸、气短等不适。

辅助检查支持明确的冠心病诊断。

典型的临床表现、心电图改变、心肌酶谱异常以及冠状动脉CTA检查结果符合急性冠脉综合征的诊断。

本例存在以下疑难点:1. 患者否认典型的冠心病危险因素史,发病原因不明。

2. 心肌酶谱CK-MB轻度升高,cTnI阳性,提示可能存在心肌损伤,但临床症状较轻。

3. 冠状动脉CTA提示左主干严重狭窄,但未行选择性冠脉造影确认狭窄的性质、严重程度及血运重建情况。

三、诊疗方案1. 积极抗血小板、抗凝、降脂、降糖等内科保守治疗。

2. 完善检查:行选择性冠状动脉造影明确狭窄病变性质、严重程度及血运重建情况,评估血管重建指征。

3. 根据病变情况,个体化制定治疗方案。

如存在严重的左主干狭窄,应考虑行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或。

心内科危重病例讨论时间：2012年9月6日15：00参加人员：心内科屠燕护士长孟江南房洁黄莹全体护士主持：屠燕护士长地点：内科楼十楼处置室屠燕：各位同志下午好，我们今天抽出时间，大家一起来参加今天的病例讨论。

目的在于让我们的新同志能够通过这次病例讨论，来学习更多的专科疑难杂症护理，同时加强我们护理组每位工作人员的知识积累，今天主要通过病历资料，来了解病人的情况。

希望各位同志一起来提出更有针对性的护理措施，使病人得到更好的护理，早日恢复健康。

下面请负责这次疑难病例的主要人员龙玲简单汇报病例。

龙玲：53床患者：曹冬连、男、52岁，因“反复胸闷气促、双下肢水肿1年余，加重一周”于2012年8月27日步行入科。

诊断为：1、扩张型心病；2、心房纤颤；3、频发多源性室早伴短阵室速；4心功能四级。

查体：T 36.3℃、P100次/分、BP 109/76mmHg。

行心电图示：快速房颤伴室内差异、左室肥厚伴劳损。

心脏彩超：1左心增大、右房增大；主动脉瓣瓣钙化，主动脉瓣轻度狭窄；3主动脉瓣关闭不全，重度返流4二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉瓣轻度返流。

胸片符合扩张性心肌病，考虑并发瓣膜病变及心功能不全。

超声心动图示：1全心扩大、2主动脉瓣明显钙化并狭窄并关闭不全、3二三尖瓣、肺动脉瓣返流4肺动脉高压5LVEF49% B超示肝大，肝静脉增宽，下腔静脉肝段增宽，提示淤血肝。

辅助检验示：乙肝表面抗原1282 BNP12873 钾钠氯分别为3.6 122 82.7 尿素氮9.6 尿酸754 C反应蛋白3.6.双下肢重度水肿。

医嘱予一级护理，报病重，低盐低脂普食，予强心、利尿、补钾、补钙等药物治疗，予NS250ML,多巴胺60mg呋塞米60mg浓钠30ml，以30ml/h泵入。

患者一般状况较差，精神饮食欠佳，睡眠欠佳，平卧位可见气促、呼吸困难。

屠燕：这位病人病情比较重，一般状况较差，扩心病、房颤频多源性室早伴短阵室速，心功能四级报的病重，请胸外科会诊本应转至外科手术治疗，但病人因为经济原因，暂不专科，但通过前段时间的治疗及护理，患者的胸闷、胸痛症状已基本缓解。

护理病历讨论记录模版一、楣拦记录：1．患者姓名：马忠林性别：男年龄：67岁住院号：80012．入院诊断：冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°。

3．讨论日期：2007.2.6下午1：30分。

4．主持人：孙素芹副主任护师（护士长）5．参加人员：主管护师：周红杰徐清王雪金丽范昕妍护师：朱静陈玲护士：胡军6．病例属性：疑难病例7．记录人：陈玲二、主持人提出的讨论问题1、如何预防心衰的复发2、如何避免心脏猝死3、焦虑急躁情绪未缓解三、讨论记录：问题1. 护师朱静：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施：*心力衰竭的诱发因素，①感染②心律失常③血容量增加④体力过劳，情绪激动。

⑤治疗不当或药物反应⑥原有心脏病加重或并发其他疾病。

但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转。

*我们在护理中要避免诱发因素，应做到①根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。

②床边活动应制定活动时间表，每日床边活动现在不应多于30分钟，有效睡眠时间应在10小时以上。

③饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。

每日摄入钠盐5g左右，对于马老师还应控制含钠食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。

4，在输液中的速度要控制带20滴/分。

及时的发现心力衰竭的情况，早发现，及时处理。

*护师陈玲：洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。

为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：①常用洋地黄类制剂和剂量②洋地黄类制剂的给药方法③洋地黄类药物中毒反应的观察④使用洋地黄类药物的注意事项⑤洋地黄中毒的处理。

*主管护师王雪：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。

记出入液量，量体重，腹围；用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质：如失钠性低钠血症多因利尿过度引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿少而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少而比重低；低钾血症的表现为情感淡漠、肌乏力、膝反射减弱、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和心律失常，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意。

房颤疑难病例讨论记录范文讨论日期：[具体日期]讨论地点：[科室名称]医生办公室。

参加人员：[主任医师姓名]、[副主任医师姓名]、[主治医师姓名1]、[主治医师姓名2]、[住院医师若干]、[护士代表姓名]一、病例介绍（住院医师[姓名]）“各位老师，今天咱们来讨论一个挺让人头疼的房颤病例啊。

患者是一位65岁的大爷，姓张。

这大爷呢，有高血压病史10多年了，一直吃着降压药，但是血压控制得马马虎虎。

他这次来啊，主要是因为心慌、气短，就像心里头揣了只小兔子，蹦跶个不停，而且感觉气都不够用了。

”“入院的时候一查，心电图就显示房颤，心室率还特别快，达到了150次/分左右。

咱们给他做了一些常规的检查，心脏超声发现左心房有点增大，左心室的舒张功能也有点减退。

大爷还说他之前偶尔也会有心慌的感觉，但没这么严重，就没当回事儿。

这次是实在难受得不行了才来医院的。

”二、问题提出。

# （一）诊断方面（住院医师[姓名]）“我就有点疑惑了，老师们。

这大爷房颤的病因，除了高血压引起的心脏结构改变这个比较明确的因素之外，会不会还有其他的隐藏病因呢？我就担心有啥遗漏的，毕竟房颤的病因有时候挺复杂的，像甲状腺功能亢进啊之类的也有可能引起房颤。

咱们目前查的甲功是正常的，但我心里还是有点不踏实。

”# （二）治疗方面（住院医师[姓名]）“在治疗上呢，咱们现在给他用了胺碘酮来控制心室率，也进行了抗凝治疗，用的是华法林。

但是这华法林的剂量调整可真是个麻烦事儿。

INR（国际标准化比值）就像个调皮的孩子，忽高忽低的。

有时候高了，怕有出血风险；低了呢，又担心抗凝效果不好，形成血栓。

我都有点不知道该怎么准确地调整这个剂量了。

而且对于这个患者，胺碘酮用了一段时间了，心室率虽然有所下降，但是还是不太稳定，有时候还是会突然加快。

这下一步的治疗方案，我就有点摸不着头脑了，希望各位老师给指点指点。

”三、讨论内容。

# （一）主任医师[姓名]的看法。

“嗯，小[住院医师姓氏]提出的问题都很关键啊。