遗属生活困难补助人员协助认证表

大连市工亡遗属生存认证表
工亡遗属生存认证情况：（由协助认证机构填写）
工亡遗属生存状况协助认证机构
（由户籍所在地公安局认定）
经办人联系电话
负责人传真
地址（加盖公章）
邮政编
码
年月日
请详细填写以上内容，缺项视为无效。

填表说明：
1.此表请用钢笔或签字笔填写不得涂改和伪造，伪造者承担相应的法律责任。

2.协助认证机构系指工亡遗属户籍所在地公安局。

3.表后请附工亡遗属身份证（或身份证明）的复印件。

4.此表每年须登记备案两次，请分别在当年度的6月30 日和12月31日前以
挂号信方式寄回至辽宁省大连市西岗区高尔基路18号，大连市医疗保险管理中心工伤生育管理部收，邮政编码：116011，或亲自送达亦可。

*超过此时限，社会保险经办机构将暂停发放相应待遇，待此表寄达核实后再予补发。

**县**小学
领取离退休人员工资、遗属补助认证表
同志：
您好！依据上级精神，为确保我校离退休人员工资、遗属补助按时足额发放，请本人持本表和身份证、户口本、退休证到居住地社区或居委会盖章，并于201*年11月30日之前将本认证表寄回**小学，否则我们将按规定于201*年12月1日起暂停支付工资或补助。

谢谢合作！祝您身体健康！
**县**小学
201*年11月2日
1、201*年免冠二寸蓝底彩色照片两张（要求：手持本年度当日的日历，年月日要清楚）；
2、联系电话：（财政局）031*-*******；（**小学）031*-*******；
3、本表一式两份，原单位存档一份，报财政局一份(12月5日前报）；
4、请各单位一把手在寄回的认证表上加注意见并签字确认，且对此表的真实性负责。