食管癌个案护理查房共140页

护理查房流程一.集中治疗室组长主持各位同事：早上好，欢迎梁护长……光临指导我们的护理查房。

首先介绍一下我们此次护理查房的对象是：20床，男，67岁，食管Ca术后。

这次查房的目的：通过食管吻合口瘘护理，加深对食管癌并发症的了解，提高护理质量。

病情介绍：患者因出现吞咽困难，进行性加重于12月8日入院，12月21日在全麻下行经右胸食管癌切除、食管胸顶吻合术，术后予抗感染、止血、止痛等对症处理，12月30日，患者出现气促，右胸后外侧切口渗液较多，从胃管注入美蓝液后，右胸伤口溢出淡蓝色渗液，诊断食管吻合口瘘。

现在我们去看一下病人：二.集中床边查房接班组长和责任护士面带微笑，轻敲房门（参加的护士都要有笑容）1.主动问候：李叔叔，早上好。

我叫黄桂芳，是您的主管护士，请问今天感觉怎么样？昨天晚上睡了几个小时啊？能不能一觉睡到天亮呢？这些天转凉了，要注意添加衣服，晚上盖这个被子够暖吗？不够暖随时通知我们，今天早上有没有下床活动活动啊？您今天漱口了吗？因为您长时间不能吃东西，要保持口腔清洁，每天保持至少有两次漱口。

2.观察：叔叔，我现在帮您看一下伤口，这里痛不痛啊？不错哦，现在伤口都恢复得不错。

再帮您看看那些管道固定得好不好。

得，固定得很稳，叔叔，鼻子这两条管是救命管来的，平时一定要小心，如果拔出来了就不能再插回去的了。

现在帮您听一下肺部的情况，这个听诊器有一点凉，会有一点点不舒服，请您忍耐一下。

听起来大致还好，就是痰比较多，现在帮您拍拍背，让痰液更容易咳出来，好吗？来，我扶您坐起来，拍的时候有一点点不舒服，请您稍忍耐一下，如果您确实不能忍受请告诉我，谢谢。

现在拍完了，您试一下抱着枕头能不能把痰咳出来，先用鼻子深吸气，屏住气，再用力咳出来。

很好！就是这样子，平常要反复锻炼，努力将痰咳出来，帮助身体恢复。

叔叔，现在帮您转一下身，看看皮肤有没有红，如果有什么不舒服就告诉我。

皮肤没事，平时要多点变化一下姿势，两边轮流侧着睡，因为太长时间保持一个姿势的话，会影响血液循环。

食管癌患者的个案护理一．基本资料：患者姓名：床号重6 性别：男年龄：74岁住院号：390928 主管医生:郭小琦诊断：食管癌二．现病史患者以“进食梗噎感6月”之主诉入院，查体：T36℃，P76次，R21次，BP120/60mmhg，门诊胃镜示食管距门齿31-40cm 处食管下可见菜花样病变，表面不规则结节状，覆新鲜血迹，质硬，触之易出血，诊断为食管癌，浅表萎缩性胃炎，患者精神饮食差，感胸背部疼痛，咳嗽，咳少量白色痰，二便正常，体重减轻约5公斤；患者饮酒30年，以饮白酒为主，平均1两/日，吸烟40年，平均8支/天，入院后积极静脉及饮食营养，加强肺功能锻炼，完善术前准备，于6月21 日8:30在全麻下经胸食管癌根治术，14；10返回监护室，术后留置气管插管，呼吸机辅助呼吸，胃管插入深度55厘米，营养管，左侧胸腔引流管量400毫升,脊柱旁引流管通畅，引流液淡红色，量400ml，当日脱机，拔除气管插管，术后静滴头孢甲肟，溴已新，三升袋，抗感染化痰营养支持治疗，加强呼吸道管理，现为术后第6天，一般生命体征平稳，痰液可自行咳出，经营养管注入营养液每日1000-1500ml，肛门排气排便正常。

（一）症状早期：症状不明显，咽粗硬食物有不同程度的不适感。

中晚期：典型症状为进行性吞咽困难，持续性胸痛或背痛贲门癌患者可出现便血，贫血，恶液质及体重下降。

压迫症状（二）体征早期患者无明显体征，中晚期病历可有锁骨上淋巴结肿大，晚期可出现打嗝、吞咽困难。

辅助检查食管吞钡X线双重对比造影检查CT,超声内镜检查细胞脱落学检查纤维食管镜检查胸腔镜检查粘膜染色手术禁忌症：有明显的远处转移严重心肺或肝功能不全严重恶液质（一）手术治疗外科手术是治疗早期食管癌的首选方法。

食管癌患者一经确诊，身体条件允许即应采取手术治疗根据病情可分为姑息手术和根治手术两种。

根治性手术根据病变部位和病人具体情况而定手术方法：切除肿瘤、食管重建手术径路常在左胸切口中段食管切除术有经右胸切口者联合切口有经胸腹联合切口或颈、胸、腹三切口食管下段癌切除后与食管器官的吻合多在主动脉弓水平以上。

食管癌是一种较为严重的消化道恶性肿瘤，手术是治疗食管癌的主要方法之一、2024年在食管癌手术后，患者需要接受严格的术后护理，以减少手术并发症的发生，提高康复效果。

下面将针对2024年患者的术后护理做一次查房记录，详细描述患者的病情变化、护理措施及效果。

患者简况：姓名：李年龄：56岁性别：男诊断：食管癌手术日期：2024年5月15日查房记录：1.2024年5月16日患者手术后第1天，术后血压、心率、呼吸正常，但出现低热。

患者表现情绪低落，饮食欲望较差。

查房时，护士进行护理评估，及时观察伤口渗液情况，并进行伤口换药。

医生叮嘱患者及时进行呼吸康复训练，促进肺部功能恢复。

2.2024年5月17日患者手术后第2天，患者出现术后恶心排气，腹胀等症状。

护理人员加强患者床头抬高，促进血液循环，预防深部静脉血栓形成。

医生调整患者饮食方案，逐步增加流食，避免过度进食引起胃肠不适。

3.2024年5月18日患者手术后第3天，患者便秘症状明显，出现排便困难。

护理人员对患者进行腹部按摩、灌肠等措施，促进排便。

医生调整患者用药方案，添加润肠剂，帮助患者顺利排便。

4.2024年5月19日患者手术后第4天，患者胸痛症状加重，血常规检查显示白细胞计数偏高。

医生立即进行胸部X光检查、心电图等相关检查，排除心梗等并发症。

同时，患者给予镇痛治疗，缓解胸痛症状。

5.2024年5月20日患者手术后第5天，患者胸痛症状明显减轻，血常规检查显示白细胞计数逐渐恢复正常范围。

患者情绪稳定，饮食摄入逐渐增加。

护理人员继续加强伤口护理，定时更换伤口敷料，注意观察伤口愈合情况。

6.2024年5月21日患者手术后第6天，患者整体病情稳定，没有出现明显并发症。

医生对患者进行术后康复训练指导，包括呼吸康复、肢体功能锻炼等。

患者家属积极配合，为患者提供情绪上的支持。

总结：通过一周的查房记录可以看出，患者在术后经过良好的护理和治疗，病情逐渐得到控制和改善。

在护理过程中，护理人员积极配合医生制定的治疗方案，及时发现并处理患者出现的并发症，有效减少了手术风险，提高了患者的康复率。