水光针知情同意书

水光针术前协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者）：_________________________鉴于乙方自愿接受水光针治疗，为了明确双方的权利和义务，甲乙双方在平等、自愿的基础上，经充分协商一致，特订立本协议书。

第一条治疗目的甲方将为乙方提供水光针注射治疗，旨在改善皮肤状况，提升皮肤光泽度和弹性。

第二条治疗内容1. 甲方将使用符合国家相关标准和规定的水光针注射产品。

2. 甲方将为乙方提供专业的医疗人员进行操作。

3. 甲方将确保治疗过程符合医疗规范和操作流程。

第三条乙方义务1. 乙方应如实告知个人健康状况，包括但不限于过敏史、既往病史等。

2. 乙方应按照甲方指导，做好术前准备。

3. 乙方应遵守甲方的治疗安排和医嘱。

第四条甲方义务1. 甲方应向乙方提供详细的治疗信息，包括可能的风险、效果预期等。

2. 甲方应保证治疗过程中使用的药品和器械的安全性和有效性。

3. 甲方应妥善保管乙方的个人信息，并严格保密。

第五条风险告知1. 甲方已向乙方充分告知水光针治疗可能存在的风险，包括但不限于疼痛、红肿、感染等。

2. 乙方已充分理解并接受上述风险。

第六条费用支付1. 乙方应按照甲方规定的标准支付相应的治疗费用。

2. 费用支付方式为：____________________。

第七条违约责任1. 如甲方未按协议提供服务，应承担相应的违约责任。

2. 如乙方未按协议履行义务，应承担相应的违约责任。

第八条争议解决甲乙双方因履行本协议发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更和解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。

2. 如遇不可抗力导致本协议无法履行，双方可协商解除协议。

第十条其他本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

水光注射知情同意书顾客姓名: 病案号:术前诊断：注射部位：注射产品：接受治疗前，请顾客仔细阅读以下内容，理解同意后签名确认，告知内容如下：一、禁忌症1.严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、凝血障碍及心血管等重要脏器疾病、瘢痕体质、痤疮炎性期以及妊娠期、哺乳期、备孕期等禁用本治疗：2.自体免疫性疾病前期或活动期，免疫抑制剂治疗期；3.对治疗效果有不切实际幻想。

二、注射需知1.为了保证治疗效果，治疗后7天内避免剧烈运动、不游泳、不蒸桑拿、不抽烟、饮酒、不熬夜、不吃刺激性食物等。

2.为达到最佳治疗效果，治疗后一周内遵医嘱使用配套护肤产品，充分补水（建议每日饮水量2500Ml以上），治疗24小时之内不洗脸。

3.注意严格防晒，治疗后头3天内使用物理防晒措施，如戴帽子、打遮阳伞、戴口罩等，3天后可涂防晒霜。

4.治疗前、后2周内避免光电类及其它注射填充剂治疗。

5.治疗后可能会有皮丘，红斑，红肿，淤血，干燥，皮屑等现象，一般都会在3到7天内消退，如不近期消退请及时与医生联系。

6.一疗程三次，每个月治疗一次。

为了达到最佳效果，之后可建议三个月治疗一次，特殊情况请遵医嘱。

三、院方承诺1.尊重顾客的隐私权，未经顾客本人或监护人同意，不向第三方披露顾客病历资料，治疗前后请配合照相，以对比治疗效果；2.院方承诺给顾客提供的治疗均遵守行业规范。

四、顾客承诺：1、我同意医生可以根据我的实际情况对原定的治疗方案临时做出调整。

2、我接受xx医院在治疗前后，对我及治疗部位进行拍照，并同意xx医院将照片用于学术交流、发表论文、科研教学等领域；xx医院负有保护我隐私的义务。

3、我并未得到治疗将百分之百成功的承诺。

4、xx医院已明确告知我：对于在遵守医疗常规和规范的情况下，仍然无法避免的不理想情况、并发症及其他意外，xx医院依规定并不承担责任。

对此，我表示理解和接受。

5、医生已向我详尽解释了此次治疗方式，以及治疗中和治疗后可能出现的不理想情况、并发症及风险。

水光针/微针/疤痕软化针治疗知情同意书尊敏的顺客：经我院主诊医生检查、诊断，建议您采用治疗项目。

由于治疗需要医患很好的配合，现将治疗中可能发生的情况告知如下，请您认真阅读。

（一）若速者有以下情况可能不宜进行治疗，一定要告知您的主诊医生：1、患有糖尿病、严重心脏病、出血性疾病、光敏性疾病或服用光敏药物、心血管疾病、癌症，细菌、病毒感染、传染性疾病及免疫系统受损等其他不适宜治疗的疾病；2、怀孕及哺乳期：3、出凝血功能障碍或使用抗凝药：4、瘢痕体质：5、过去6个月内使用维A酸类药物或3个月内磨削治疗疤痕者，注射肉毒素及皮肤填充者；6、体内有金属植入以及有心脏起搏器和除颤器者：7、一个月内有紫外线等皮肤暴晒史；8、患有抑郁症、偏执症等心理或精神疾病；9、过敏性体质；10、对治疗存在不切现实期望者。

若因患者隐瞒病史导致出现不良后果，由其本人承担。

（二）医疗风险及注意事项：1、因疾病种类、病变的程度及个体差异，治疗常需多次。

大部分患者随着治疗次数的增加，皮损可逐渐减轻、消退。

但个别患者治疗效果可能不明显。

治疗的治愈率不是百分之一百，特别是对一些色素类疾病，如黄褐斑、咖啡斑、面部色素沉着等，由于个人审美观的不同和现行医疗水平有限，治疗效果存在个体差异。

敬请理解。

2、患者治疗中和治疗后可能会有不同程度的不适感及疼痛感，主诊医生会根据临床需要，适当对患处实施局部麻醉来缓解治疗中的不适感3、治疗后用保持创面清洁干燥，避免碰水、擦洗、抓挠等，恢复期间，不宜接受其他任何皮肤激光治疗。

4、治疗区城避免直接日晒，减少色素沉着的发生。

外出可以使用遮阳伞、涂抹防晒品。

5、治疗期间不建议使用特殊用途化妆品（如美白、祛斑、祛痘、抗敏等产品），如要使用，须征求主诊医生意见, 以免影响效果。

6、治疗后出现色素沉着是亚洲人种的一个特征。

因此少数患者治疗后出现程度不同的色素沉着或色素减退，一般在36个月自行恢复，极少数患者需要12年。

极少数搬痕体质病例有出现过度的搬痕增生的风险。

水光针术前协议书水光针术前协议尊敬的患者：欢迎您来到我们的医疗机构，接受水光针术治疗。

在您进行治疗前，我们需要您了解并同意以下的协议内容：1.治疗说明：水光针术是一种通过注射透明质酸等活性物质，达到皮肤保湿、美白、祛斑等效果的治疗方法。

该疗程适合于皮肤干燥、黯沉、雀斑等问题，通过补水和提亮肤色来改善皮肤状况。

2.治疗效果：水光针术是一种无创、低风险的治疗方法，但效果因人而异。

治疗的效果和持续时间会受到多个因素的影响，包括个体肤质、生活习惯、饮食等。

我们会根据您的个体情况制定最佳治疗方案，但无法保证完全达到您的期望。

3.治疗频率：通常情况下，我们建议每3到4周进行一次水光针术治疗，以维持治疗效果。

具体的治疗频率会因个体差异而有所不同，您的治疗方案将由医生根据您的状况进行制定。

4.治疗过程：水光针术是一种通过注射活性物质进入皮肤表层的治疗方法。

在治疗前，我们会对您的皮肤进行清洁和消毒处理，并适当使用麻醉剂减轻治疗过程中的不适感。

整个过程通常持续约30分钟到1小时左右，根据您的具体情况可能会有所不同。

治疗结束后，您可以继续正常的工作和生活。

5.治疗风险：水光针术是一种低风险的治疗方法，但仍然存在一些治疗风险和副作用。

这些包括但不限于注射部位红肿、瘀斑、疼痛，以及极少数情况下可能引发过敏反应。

我们的医务人员会详细评估您的皮肤状况，确保您适合接受该治疗，并会在治疗过程中给予适当的护理和处理。

6.术后护理：在治疗后的48小时内，我们建议您避免暴晒和剧烈运动，以保证治疗效果的稳定。

您可以继续正常的护肤步骤和化妆，但请避免使用含有刺激性成分的护肤品或化妆品。

如出现任何异常状况，请及时联系我们的医务人员或前往就近医疗机构。

7.费用和支付：治疗费用将根据您的具体治疗方案而定，包括活性物质的种类及剂量、治疗次数等，请您在治疗前与我们的财务部门确认费用，并在治疗前支付相关费用。

8.取消和变更：如您需要取消或变更治疗预约，请提前至少24小时通知我们的医务人员，以便我们为其他患者安排治疗。

水光注射治疗知情同意书姓名：性别：年龄：联系方式:治疗建议和介绍水光注射水光注射就是将透明质酸直接导入皮肤,刺激皮肤产生新的胶原蛋白，持久地维持注射部位皮下胶原蛋白的动态平衡，有效地消除各种皮肤问题，能够让面部皮肤水润柔嫩、光泽透亮.请仔细阅读以下内容并在方框中划勾：口。

医生已经与本人确认。

本人适合水光注射.口。

本人未处于经期怀孕或哺乳期.口。

本人无严重多发性过敏反应或过敏体质.口。

本人无凝血功能障碍.口。

本人无自身免疫性疾病（例如：风湿,红斑狼疮，艾滋病等）. 口.本人无青霉素过敏.口.注射局部可能会有轻微的疼痛，细小淤点（人体存在个体差异所以可能有类似情况出现）.口.注射后出现小皮丘是因为透明质酸与皮肤细胞组织还未彻底融合。

7天内可自行消除。

口.根据各种皮肤问题注射的用药不同,个体不同的差异，治疗效果会有所差异。

一般建议疗程注射有助于延长效果。

本人已经了解水光注射的相关事宜，包括适应症、预期效果、治疗效果、维持时间、禁忌症、副作用及注意事项.本人提出的问题已经得到满意答复，自愿接受水光注射治疗。

就医者签名：_________________ 签名日期年月日院方承诺● 尊重就医者隐私权，未经就医者本人或其监护人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。

● 未经就医者本人或其监护人同意，不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。

医生陈述我已经告知就医者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险,并且解答了就医者关于此次治疗的相关问题。

医生签名：_____________________ 签名日期年月日。

注射美容知情同意书姓名性别年龄职业证件号码：住址：诊断。

拟治疗名称。

一、一般情况说明：1、就医者自愿接受医院医生为本人实施。

注射部位为：；注射材料（品牌）为：；注射剂量为：。

2、就医者明白注射美容治疗与其他美容术一样，可能出现不良反应，应对治疗风险性有清醒的认识和思想准备，如若发生，医患双方应积极配合处理，共同协商解决。

3、因就医者基础条件不同，虽经医生做出最大努力，但因个人审美观不同，顾客差异和医疗水平所限，不一定都能满足顾客的要求，有可能出现形态改善不理想。

4、就医者有精神异常、过敏史、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压、活动性肺结核、血液病、心肝肺病患以及月经期、孕期、12 岁以下儿童不宜治疗之情况，治疗前应告知医生，若隐瞒病史由此出现的不良后果由就医者负责。

5、就医者治疗后应严格遵守医嘱（含口头医嘱）进行治疗和护理，以免出现不良后果。

如发生异常反应，及时来院复诊，勿自行处理，否则后果自负。

6、美容治疗前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。

就医者同意医院对其与治疗相关照片有使用权。

如有特殊要求，请术前说明，医院有保护受术者隐私的义务。

二、专科情况说明：虽然注射材料发生副作用的几率极低，但由于个体对材料的敏感性不一样以及注射材料的作用机理等原因，可能出现以下不良反应：1、同一个部位注射过其他材料要告知医生，否则由此引起的一切后果由顾客自行承担。

2、个别顾客注射部位可能出现色素沉着，这种炎症性色素沉着通常会在 3-6 个月缓解。

3、一般情况下不会发生过敏反应，但有过敏史或过敏体质的顾客可能出现面部浮肿或荨麻疹。

4、少部分人在注射部位可能出现轻微红肿、淤青、疼痛、轻微痒感等症状，这些是由于注射针穿刺引起的，通常几天后会自然消失。

5、极个别人可能出现局部小血管栓塞，表现为局部红肿、淤青、疼痛等症状，应立即来院处理，否则后果自负。

6、注射后可能会出现局部小结节，是个体差异造成皮肤增生所致，若结节手感觉到，外观不明显，属正常现象，无需治疗。

注射美容手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：治疗建议：在充分了解病情、针对该病情的多种治疗方式，替代治疗方案包括：及相应风险后，患者选择在麻醉下行。

手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，若不遵医嘱包括口头医嘱和注意事项，自行处理造成后果自行承担；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏、严重系统性疾病如心脑血管疾病、疾病的急性期、正在备孕或者处于孕期和哺乳期等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师，若隐瞒上述情况造成后果，由患者自行承担；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

6）手术由多名医师共同完成。

7) 因手术有不确定风险，手术医师可根据患者情况延期手术、不行手术，或者根据术中情况停止手术，改变手术治疗方案等。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2)感染：需长时间抗感染治疗，换药，清创等操作伤口方可愈合，可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕，影响美观。

3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出组织代用品；同时使用组织代用品后增加术区感染几率，若出现感染亦需手术取出。

水光针知情同意书模板（实用版）目录1.水光针知情同意书模板的概述2.水光针知情同意书的主要内容3.水光针知情同意书的注意事项4.水光针知情同意书的范例正文一、水光针知情同意书模板的概述水光针知情同意书模板是针对美容皮肤科的一种微创治疗——水光针治疗的知情同意书。

水光针治疗是一种通过在皮肤表面注射高浓度的营养物质，以达到改善皮肤肤质、肤色和紧致肌肤的目的。

在使用水光针进行治疗前，患者需要签署知情同意书，以表明已经充分了解该治疗的相关信息，包括治疗的目的、过程、可能的风险和注意事项等。

二、水光针知情同意书的主要内容1.治疗目的：告知患者水光针治疗的目的，包括改善皮肤肤质、肤色和紧致肌肤等。

2.治疗过程：告知患者水光针治疗的具体过程，包括治疗前需要进行的准备工作、治疗过程中的具体操作以及治疗后的注意事项等。

3.可能的风险：告知患者水光针治疗可能存在的风险，包括皮肤红肿、疼痛、感染、过敏等。

4.注意事项：告知患者水光针治疗前后需要注意的事项，如避免使用刺激性化妆品、注意防晒等。

三、水光针知情同意书的注意事项1.确保患者充分理解：知情同意书需要以患者易于理解的方式撰写，确保患者能够充分理解治疗的目的、过程、风险和注意事项等内容。

2.遵循伦理原则：知情同意书的内容需要遵循医学伦理原则，尊重患者的自主权和隐私权。

3.保持客观公正：知情同意书应当客观、公正地介绍治疗的相关信息，避免夸大治疗效果或者隐瞒风险。

四、水光针知情同意书的范例以下是一份水光针知情同意书的范例，供参考：【标题】水光针知情同意书【尊敬的患者】您好！我们邀请您参加一项水光针治疗，本治疗已通过我国相关医学伦理委员会的审核与批准。

本知情同意书将向您介绍该治疗的目的、过程、可能的风险和注意事项等，请您仔细阅读后慎重做出是否参加治疗的决定。

【治疗目的】水光针治疗的主要目的是改善您的皮肤肤质、肤色和紧致肌肤，以达到美容的效果。

【治疗过程】治疗前，我们会为您进行皮肤检测，确定您的皮肤状况。

水光针知情同意书模板（最新版）目录1.水光针知情同意书模板的概述2.水光针知情同意书的必要性3.水光针知情同意书模板的主要内容4.如何正确使用水光针知情同意书模板正文水光针知情同意书模板是一种用于美容行业中的法律文件，主要用于确保消费者在接受水光针注射美容治疗前，对相关事项有充分的了解和认识。

这种知情同意书模板对于美容机构和消费者都有重要的保护作用，因此务必要确保其内容准确、全面。

一、水光针知情同意书模板的概述水光针知情同意书模板通常包括以下几个部分：治疗项目介绍、治疗原理、治疗流程、治疗前后注意事项、可能出现的副作用及处理方法、消费者权益保障等。

这些内容旨在帮助消费者了解水光针注射美容治疗的全过程，以便在知情的情况下做出决策。

二、水光针知情同意书的必要性1.保障消费者权益：水光针知情同意书模板让消费者在治疗前了解到所有相关信息，有利于消费者在知情的情况下做出决策，避免因误解或不清晰的信息而导致的纠纷。

2.降低美容机构的法律风险：美容机构在提供水光针注射美容治疗时，通过向消费者提供知情同意书，可以表明自己已经尽到了告知义务，降低了因信息不对称而导致的法律纠纷风险。

3.提高治疗效果：消费者在了解治疗原理、流程及注意事项后，可以更好地配合美容师的操作，从而提高治疗效果。

三、水光针知情同意书模板的主要内容1.治疗项目介绍：简要介绍水光针注射美容治疗的项目名称、作用、适用人群等基本信息。

2.治疗原理：阐述水光针注射美容治疗的原理，以便消费者了解治疗的科学性。

3.治疗流程：详细介绍治疗过程，包括治疗前准备、注射过程、注射后护理等。

4.治疗前后注意事项：列举治疗前后的注意事项，如治疗前要进行过敏测试、治疗后要注意防晒、保湿等。

5.可能出现的副作用及处理方法：说明在接受水光针注射美容治疗过程中可能出现的副作用，如红肿、疼痛等，并提供相应的处理方法。

6.消费者权益保障：告知消费者如何维护自己的合法权益，如何处理因治疗产生的纠纷等。