骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读优秀课件

A2 仅针对女性每个危险因素1分 口服避孕药或者雌激素替代治疗 妊娠期或者产后1个月 原因不明的死胎史 复发性自然流产>2 由于毒血症或发育不良原因早产
B 每个危险因素2分 60-74岁 大手术<60分钟 腹腔镜手术>60分钟 关节镜手术>60分钟 既往恶性肿瘤 BMI>40
止血带要绑于肢体肌肉较丰富部位，以防损伤神经。上肢者放 在上臂中上1/3处，下肢者应放在大腿根近腹股沟部。
止血带充气前应先抬高肢体，驱血带驱血彻底后，再将止血带 的通气管接于压气表上，缓慢将气打入止血带内。上肢压力成 人不超过40.0kPa（300mmHg），小儿不超过26.7kPa（ 200mmHg），下肢压力成人不超过80kPa（600mmHg）， 小儿不超过33.3kPa（250mmHg）
C 每个危险因素3分 >=75岁 大手术持续2-3小时
BMI>50 浅静脉、深静脉血栓或者肺栓塞病史 血栓家族史 现患恶性肿瘤或化疗 肝素引起的血小板减少 未列出的先天或者后天血栓形成 抗心磷脂抗体阳性 凝血酶原20210A阳性 因子V leide阳性 狼疮抗凝物阳性 血清同型半胱氨酸酶升高
2009年2月至2013年2月天津医院所有创伤骨科住院患者发生DVT 的病历进行回顾性查阅分析, 计算DVT总体发生情况及不同部位骨折 DVT发生率.结果 4年间创伤骨科共收治骨折患者24049例,其中1 543例发生DVT,其总体发生率为6.41％(1 543/24 049).1 543例 患者中,713例为下肢骨折,790例为髋周骨折,40例为上肢骨折.髋周 骨折总体发生率最高为12.33％(790/6 408),下肢骨折总体发生率 (6.02％,713/11 837)明显高于上肢骨折(0.69％,40/5 804);下肢 骨折中股骨远端骨折(股骨髁上、髁间骨折)DVT发生率最高,为23.04 ％(165/716),股骨干骨折为14.72％(178/1 209),髌骨骨折7.27％ (110/1 513),胫骨平台骨折5.83％(79/1 355),胫腓骨骨折2.86％ (91/3 180),踝关节骨折2.60％(55/2 116),跟骨骨折1.17％(15/1 281),前足部骨折4.28％(20/467);上肢骨折中肩部骨折最高,为 2.97％ (9/303),其余部位骨折均＜1％.结论 DVT与骨折部位发生率 密切相关,临床应对股骨远端、股骨干、髋周及骨盆骨折进行DVT重点 预防.
骨科大手术静脉血 栓栓塞症预防指南
解读
指南背景 骨科学分会2004年3月 50位骨科专家 16个子课
题
2005年7月 多学科论证（心内科、血管外科、 骨科，等）
2006年1月 发表专家建议 2009年1月 发布指南建议 2009年6月 发布指南 2015年5月 启动指南更新项目 2016年1月 更新版发布
深静脉血栓形成：约占VTE的2/3，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉， 骨科大手术后常发生，一般无临 床症状。根据部位，下肢DVT可分为：近端（腘静脉 或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）。近端血管直径大，此部位栓 子脱落后，易出现致命性PTE。 2.肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓 阻 塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍；是导致住院患者死亡的重要 原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓 栓子时，发生PTE的风险更高。
体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高^2（m）
A1 每个危险因素1分
40-59岁 计划小手术 近期大手术
BMI>30 卧床的内科患者 炎症性肠病史 下肢水肿 静脉曲张 严重的肺部疾病含肺炎（1个月以内） 肺功能异常（慢性阻塞性肺病症） 急性心肌梗死（1个月内） 充血性心力衰竭（1个月内） 败血症（1个月内） 输血（1个月内） 下肢石膏或者支具固定 中心静脉置管 其它高危因素
静脉血栓栓塞症（veous thromboembolism,VTE）
指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病 VTE包括两种类型：深静脉血栓（deep vei thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症 （pul⁃moary thromboembolism，PTE）
VTE的危险因素 静脉内膜损伤：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等 静脉血流瘀滞：既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动
等
高凝状态：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增 多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管 腔内移植物等
Caprini血栓风险评估 简单可行、经济实用 危险因素分为1、2、3、5分项 分为低危、中危、高危、极高危四个等级 骨科大手术在5分以上属于极高危人群
VTE风险等级及预防措施（Caprini评分）
基本预防措施：手术操作轻柔、正确使用止血带 ，抬高患肢、早期功能锻炼、适度补液、改善生活 方式（戒烟、戒酒、控制血糖血脂）
物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置 、梯度压力弹力袜
药物预防措施：普通肝素、低分子肝素、Xa因子 抑制剂（如利伐沙班）、维生素K抑制剂（如华法 林）
2009版指南发布前后 深静脉血栓（DVT）发生率 THA 20.6%-47.1% 降至2.4%-6.49% TKA 30.8%-58.2% 降至3.19% 静脉血栓栓塞症： DVT、PTE 骨科大手术指： THA（全髋关节置换） TKA（全膝关节置换） HFSБайду номын сангаас髋部骨折手术） 其他手术暂无循证医学证据
D 每个危险因素5分 脑卒中（1个月以内） 急性脊髓损伤瘫痪（1个月以内） 选择性下肢关节置换术 髋关节、骨盆或者下肢骨折 多发性创伤（1个月以内） 大手术（超过3小时）
对中危伴出血者，首选物理预防，待出血风险降低后再加用药 物预防；对有争议疑难的特殊病例或复杂问题请相关科室会诊. 对既往有严重静脉血栓或多次发生静脉血栓的患者警惕遗传缺 陷性疾病，如抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白C缺陷症等。这些 疾病虽发病率低，但是风险极大。