当前位置：文档之家 › 南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险费

南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险费

  • 格式：doc
  • 大小：28.00 KB
  • 文档页数：5

1 / 5

南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法(试行)》的通知

【法规类别】公费医疗

【发文字号】宁劳社医[2007]7号

【发布部门】南京市劳动和社会保障局

【发布日期】2007.07.19

【实施日期】2007.07.01

【时效性】现行有效

【效力级别】地方规范性文件

南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法（试行）》的通知

(宁劳社医〔2007〕7号)

市各定点医疗机构、各有关单位：

为加强和规范城镇居民基本医疗保险结算管理，根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（宁劳社医[2007]5号），特制定本办法，现印发给你们，请遵照执行。

南京市劳动和社会保障局

南京市财政局

南京市卫生局

2 / 5

二ОО七年七月十九日

南京市城镇居民基本医疗保险费用结算管理办法

（试行）

第一条 根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（宁劳社医[2007]5号），按照城镇居民基本医疗保险基金（以下简称“基金”）“以收定支、收支平衡、略有节余”和“有效控制、合理使用”的原则，制定本结算管理办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）医疗费用结算范围是：参保居民在居民医保定点医疗机构发生的符合我市居民医保用药和医疗服务支付范围及标准的门诊、门诊大病、住院医疗费用，属于基金支付的，由市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）按规定与居民医保定点医疗机构结算。

第三条 居民医保实行月度结算和年终考核决算。门诊在起付标准以上和封顶线（600元）之间的医疗费用应由基金支付的部分按实结算；门诊大病部分病种医疗费用应由基金支付的部分按实结算，部分病种医疗费用按定额指标结算；住院医疗费用按结算控制指标结算。

3 / 5

第四条 门诊大病部分病种定额指标和住院结算控制指标由市劳动保障、财政、卫生等部门，根据筹资水平、医疗消费水平和基金收支状况等因素确定。

第五条 定额指标是指按每人每年核定给居民医保定点医疗机构的医疗费用标准，包括基金支付和参保居民个人自付两个部分。血液透析、腹膜透析和肾移植术后抗排异治疗三种门诊大病，实行定额指标结算。2007年三种门诊大病的定额指标均为48000元/人/年。

第六条 住院结算控制指标是指按人均水平核定的在居民医保定点医疗机构住院的均次医疗费用标准，包括基金支付和参保居民个人自付两个部分。各居民医保定点医疗机构住院结算控制指标见附表。

第七条 月度结算

居民医保定点医疗机构在每月5日前，将上月《城镇居民基本医疗保险定点医疗机构医疗费用申请表》报送市医保中心。市医保中心对居民医保定点医疗机构上月发生的门诊、门诊大病、住院的医疗费用进行稽核，并分别按以下办法结算预（拨）付：

（一）门诊费用。起付标准以上、封顶线（600元）以下，属于基金支付的部分，按实结算。

（二）门诊大病费用。

1、参保居民因恶性肿瘤放化疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮发生的医疗费用，属于基金支付的部分，按实结算。

2、参保居民因血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗发生的医疗费用，按定点人数和定额指标月均额度预拨。上述门诊大病人员住院期间所发生的血液透析、腹膜透

4 / 5

析液、肾移植术后抗排异治疗费用从门诊大病定额指标相应扣减。

（三）住院费用。

1、月均次住院费用低于住院结算控制指标的，按实拨付；

2、月均次住院费用等于或高于住院结算控制指标的，按住院结算控制指标拨付。

（四）月度结算时预留基金应结算额的5%，年终考核后按规定拨付。

第八条 居民医保定点医疗机构出现下列情况时，基金不予支付：

（一）将不符合入（出）院条件的参保人员收治入院或办理出院的；

（二）不符合居民医保用药和医疗服务管理规定的；

（三）不符合“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”原则的；

（四）上传数据不规范、不完整、不准确、不及时，或与病案不一致的；

（五）提供医疗服务的医务人员、医疗项目与有关部门批准资质、项目不一致的；

（六）未按规定及时、完整、准确提供相关医疗文书的；

（七）其他违反居民医保政策和卫生、药品监督、物价等部门政策规定的情况。

第九条 居民医保定点医疗机构弄虚作假骗取基金，金额较少、情节较轻的，参照《南京市城镇职工基本医疗保险稽核管理办法（试行）》（宁劳社医[2006]4号）相关规定处理；金额较大、情节较重的，按《劳动保障监察条例 》的有关规定处理；金额巨大、情节严重、社会影响恶劣、构成犯罪的，移交司法机关，依法追究单位法人代表和当事人刑事责任。

第十条 年终考核决算

（一）年终考核

5 / 5

合集下载

南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知-宁政发[2000]259号

南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知-宁政发[2000]259号

南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知

制定机关

公布日期 2000.11.17

施行日期 2000.11.17

文号 宁政发[2000]259号

主题类别 村镇建设

效力等级 地方规范性文件

时效性 失效

正文：

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

南京市政府关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的通知

（宁政发[2000]259号）

各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：

现将《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。

二000年十一月十七日

南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为加快建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》(苏政发[1999]83号)以及有关法律、法规和规章，结合本市实际，制定本规定。

第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则：

(一)基本医疗保险水平要与本市社会经济发展水平相适应；

(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；

(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；

(五)权利与义务对等。

第二章 实施范围和对象 第三条 本市行政区域内城镇所有用人单位，包括各类内资企业、港澳台及外商投资企业(外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须依照本规定参加基本医疗保险。

南京市政府关于印发南京市城乡居民基本医疗保险办法的通知-宁政发〔2018〕75号

南京市政府关于印发南京市城乡居民基本医疗保险办法的通知-宁政发〔2018〕75号

南京市政府关于印发南京市城乡居民基本医疗保险办法的通知

制定机关

公布日期 2018.05.07

施行日期 2019.01.01

文号 宁政发〔2018〕75号

主题类别 基本医疗保险

效力等级 地方规范性文件

时效性 现行有效

正文：

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

南京市政府关于印发南京市城乡居民基本医疗保险办法的通知

宁政发〔2018〕75号

各区人民政府，市府各委办局，市各直属单位：

现将《南京市城乡居民基本医疗保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

南京市人民政府

2018年5月7日

南京市城乡居民基本医疗保险办法

第一章总则

第一条为适应城乡经济社会统筹协调发展，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进医疗保障体系持续健康发展，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）等精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）的实施和管理适用本办法。

第三条城乡居民医保制度建立的基本原则：

（一）坚持全覆盖、保基本，促进制度与我市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力相适应。

（二）坚持以收定支、收支平衡、略有节余，促进制度保障可持续发展。

（三）坚持统筹城乡、保障公平，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益。

（四）坚持协同推进、有效衔接，实行医保、医疗、医药三医联动，促进基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度多层次发展。

南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见-宁劳社医[2009]8号

南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见-宁劳社医[2009]8号

南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见

制定机关

公布日期 2009.12.29

施行日期 2010.01.01

文号 宁劳社医[2009]8号

主题类别 基本医疗保险

效力等级 地方规范性文件

时效性 现行有效

正文：

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

南京市劳动和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险有关政策的意见

（宁劳社医〔2009〕8号）

各有关单位：

为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策，不断提高城镇职工基本医疗保障水平，经市政府同意，现就调整我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的有关政策提出如下意见：

一、阶段性降低职工医保单位缴费率

按照保民生、保稳定的要求，2010年继续实行职工医保阶段性降低缴费费率的政策，职工医保单位缴费比例由9%降为8.5%。

二、提高门诊统筹待遇

在职人员起付标准由1500元下调为1200元；退休人员起付标准由1200元下调为1000元。

参保人员在社区医疗机构就医的，个人支付比例由40%调整为35%；在其他医疗机构就医的，个人支付比例由50%调整为45%。

三、提高规定范围内住院医疗费用报销比例

（一）降低住院费用个人支付比例

在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例，在职人员由12%、8%、6%调整为11%、6%、4%；

退休（职）人员由8.4%、5.6%、4.2%调整为8%、4%、3%。 （二）提高统筹基金最高支付限额

统筹基金在一个自然年度内最高支付限额由6万元提高到18万元。18万元以上符合支付范围的医疗费用，由大病医疗救助基金支付95%。

南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则(2008年10月1日起实施)

南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则(2008年10月1日起实施)

关于印发《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》的通知

各区县劳动保障局、各有关单位：

根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府265号令），特制定《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

二ОО八年八月二十日

南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则

第一章 总 则

第一条 根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》（市政府第265号令，以下简称《办法》），制定本实施细则。

第二条 各级统筹区劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇社会基本医疗保险工作。市、区（县）医疗保险及相关经办机构按照职责分工，具体承办城镇社会基本医疗保险工作。市本级统筹所属区以及街道（乡镇）、社区（村）劳动保障经办机构按规定要求为参保对象提供经办服务。

第二章 城镇职工基本医疗保险

第三条 城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。本市行政区域内的各类企业、个体经济组织、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其从业人员（含单位退休、退职人员），应当参加城镇职工基本医疗保险。鼓励灵活就业人员参保。

部、省属和外地驻宁单位及其职工均应当按照属地管理原则参加本市城镇职工基本医疗保险。

第四条 国家机关、全额拨款事业单位、社会团体及其职工参加城镇职工基本医疗保险，按照国家和省相关规定执行。

经批准成立的自收自支、差额拨款事业单位，在依法取得法人证书、参加南京市机关事业单位养老保险后，其在编人员（含退休人员）及与其建立劳动关系的编制外聘用人员，经申请均可以单位整建制参保。

第五条 在职职工是指与用人单位依法建立劳动关系的所有劳动者及保留劳动关系的人员，包括国家机关、事业单位、社会团体的在编人员及编制外聘用人员；在宁取得就业许可的外籍和港、澳、台地区人员。

退休（职）人员是指按国家、省、市有关规定已办理退休（职）手续、依法享受基本养老保险待遇的人员。