鲁登巴赫综合征1例围术期护理
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鲁登巴赫综合征1例围术期护理
邢小英;王琴英
【期刊名称】《齐鲁护理杂志》
【年(卷),期】2016(022)020
【总页数】2页(P86-87)
【关键词】鲁登巴赫综合征;围术期;护理
【作 者】邢小英;王琴英
【作者单位】陕西省人民医院 陕西西安710065;陕西省人民医院 陕西西安710065
【正文语种】中 文
【中图分类】R473.6
鲁登巴赫综合征是一种罕见的先天性心脏病，又称房间隔缺损伴二尖瓣狭窄综合征，现经发展扩大了其含义，即房间隔缺损合并二尖瓣病变，后者可能是风湿性、先天性或黏液性病变等心脏病。该病发病率占先天性心脏病的0.2%，占二尖瓣狭窄的0.6%～0.7%，占房间隔缺损的4%，女性多见[1]。2015年5月，我们收治了1例鲁登巴赫综合征患者，经精心治疗及护理，效果满意。现报告如下。
患者女，50岁，体重37 kg。因“发现心脏杂音50年，胸闷、气短8年，症状加重伴咳嗽1个月”于2015年5月21日收治入院。患者出生后发现心脏杂音，未予治疗。8年前开始出现胸闷、气短，间断发作，1个月前上述症状加重伴咳嗽，刺激性干咳，伴有双下肢凹陷型水肿，夜间睡眠不能平卧，活动明显受限，同时有腹胀少尿。入院查体：二尖瓣面容，营养状况差，心率72次/min，血压90/60
mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体温36.5 ℃，呼吸20次/min。超声心动图：鲁登巴赫综合征，先天性房间隔缺损，二尖瓣中度狭窄并关闭不全，三尖瓣大量反流，肺动脉高压71 mm Hg，心包积液(少-中量)。心电图：房颤心律，完全性右束支传导阻滞，ST-T异常改变。胸片：两肺瘀血，心影增大。腹腔B超：肝瘀血，脾大，腹腔积液。肝肾功轻中度受损入院后给予强心利尿保肝等治疗，积极完善术前准备，于2015年7月1日在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换、三尖瓣置换、房间隔缺损修补术，术程顺利。术后转入监护室，严密观察患者病情变化，维护心功能，加强肺部护理，经过系统、有效地治疗及精心护理，心功能恢复，无并发症发生，30 d康复出院。
2.1 术前护理
2.1.1 术前准备 患者术前全心衰竭，心功能Ⅳ级，肝肾功能损害。手术风险极高，在术前20余天的治疗中，给予吸氧、多休息、保肝、降肺动脉压强心利尿扩血管治疗，同时做好心电监护并记录心律、心率、血压变化，积极控制心衰，改善心功能，加强营养支持，完善术前身体各项功能的储备。
2.1.2 心理护理 患者病程迁延，反复发作，对手术治愈即有疑虑又充满期望，加之经济负担重，出现焦虑、恐惧等情绪，做好术前宣教，告知情绪变化对疾病的影响，介绍疾病相关知识，使患者树立信心，早日恢复健康。
2.2 术后护理
2.2.1 心功能监测及维护 术后24 h严密监测血流动力学变化，包括P、ABP、CVP、LAP、SpO2，血液酸碱及血浆乳酸的变化，警惕心功能不全，积极防控低心排综合征[2]。
2.2.2 药物治疗 遵医嘱多巴胺、多巴酚丁胺5 μg/(kg·min),肾上腺素0.04
μg/(kg·min)，硝普钠0.8 μg/(kg·min)，持续微量泵入，以增强心肌收缩力，减轻心脏后负荷，维护左心功能。患者心功能差，适当延长药物使用时间，于7月7日患者心律血压平稳，遵医嘱逐渐减低药物剂量直至停药。收缩血管和扩张血管药物同时使用时，采取单管单通道泵入，注意血管活性药物的使用效果及不良反应，现用现配，泵对泵更换，保持药物稳定、均衡输注，避免由于人为因素引起的血流动力学波动。患者术后万他维雾化吸入治疗肺高压时，严密观察药物治疗期间扩张血管作用对循环的影响，术后当天因循环波动，在使用万他维时收缩压低至70
mm Hg，立即停止雾化吸入、放平床头，补足容量予以纠正，在循环稳定后使用并及时询问患者有无不适，注意观察患者鼻咽口角部有无潮红、呕吐、腹泻等。
2.2.3 液体管理 本例鲁登巴赫综合征患者因术前重度肺动脉高压，合并右心衰竭，左心室出现失用性萎缩，容量负荷不能过重，房间隔缺损修补和二尖瓣狭窄解除后，左心室负荷突然增加，极易发生左心衰竭[3]。所以术后要严格控制补液速度，每小时监测LAP、CVP的变化，保持CVP 5～12 mm Hg，LAP 5～10 mm
Hg。左房压代表左室前负荷，能正确反映血容量变化，利于观察病情和指导治疗，患者心功能差，术后早期晶体入量应严格限制，容量不足时补充胶体，遵医嘱人血白蛋白10 g/d，羟乙基淀粉酶500 ml，以提高胶体渗透压，有利于体内多余水分随尿液排出，严格观察患者每小时尿量，准确记录24 h出入量，每班测量患者腹围，观察腹水变化情况，术后早期每天液体保持负平衡，减轻心脏前负荷，维护左心功能[4]。
2.2.4 肺动脉高压护理 患者术前由于不能平卧，未能行右心导管检查术，右心导管不仅是肺动脉高压确诊的“金标准”，而且可以协助查找肺动脉高压的病因；再加之术中行三尖瓣置换术，此时盲目使用Swan-Ganz漂浮导管风险性高，容易造成三尖瓣损坏，增加术后对肺动脉高压监测的难度[5]。术前西地那非药物的治疗作用、术后血流动力学的重新建立，虽使术中关胸前测得肺动脉平均压已降至36 mm Hg，术后护理重点仍是避免诱发肺动脉压力升高的一切因素。 2.2.5 呼吸道管理 术后适当延长呼吸机辅助通气的时间，保证充分的氧和及机体过度通气状态，由于肺泡缺氧时，肺血管床收缩，可导致肺动脉压升高。而PaCO2维持在25～35 mm Hg利于扩张肺动脉，降低肺动脉压力。呼吸机辅助设置为SIMV容量控制模式，呼吸频率12次/min，潮气量300 ml，PEEP 4 cm
H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，氧浓度40%。使用呼吸机后半小时查血气，以后每4 h进行血气分析，并根据血气结果及时调整呼吸机的参数。患者呼吸机辅助时间长，带管期间监听呼吸音，观察胸片双肺情况，根据需要吸痰，吸痰时严格无菌操作，动作敏捷尽量减少对患者的刺激，吸痰前后人工呼吸气囊持续彭肺2 min，保持SpO2 100%的同时预防肺不张。术后带管期间床头抬高30°～45°取半坐卧位休息，同时加强口腔护理，3次/d，预防呼吸机相关性肺炎。每日遵医嘱查痰培养及血常规，合理使用抗生素，预防肺部感染。患者术后第3天自主呼吸有力，血气分析正常，血流动力学稳定，顺利拔除气管插管。
2.2.6 镇静护理 气管插管及身上各种管道带来的烦躁不适可导致肺动脉压力增高。患者术后使用右美托咪定0.5 μg/(kg·h)持续泵入，充分镇静，并在吸痰前后追加镇静剂咪达唑仑静脉推注、各项治疗护理操作尽可能集中进行，以减少不必要的刺激。
2.2.7 心律失常护理 鲁登巴赫综合征术中易损伤传导系统，患者术后起搏器频率设定110次/min，输出电压5 V，灵敏度2 mV，应密切观察起搏效果，妥善固定起搏导线。术后严密监测心率变化，防止心率过慢导致心功能受损，同时给予激素甲强龙500 mg静脉推注以及心肌营养药以减轻心肌细胞水肿，防止心律失常。患者于术后第2天出现频发室性早搏、阵发性室性心动过速，遵医嘱给予利多卡因50 mg静脉推注后效果不佳，持续泵入10 μg/(kg·min)，毛花苷C 0.2
mg缓慢静推，积极纠正代谢性酸中毒，补充电解质，因及时处理，很快好转。
2.2.8 饮食护理 患者术前长期右心衰竭致大量腹水、腹胀、消化道黏膜瘀血等导致消化功能差，食欲缺乏，体重仅37 kg，术后第2天给予鼻饲肠内营养粉50
ml，从低能量负荷开始，监听肠鸣音，根据患者消化情况逐渐加至每次200 ml，3次/d。术后第3天营养科会诊后，给予静脉营养液50 ml/h持续静脉滴入，同时注意监测血糖。拔管后给予有营养，易消化的饮食，少食多餐做好饮食指导。
2.2.9 心理护理 患者慢性心功能不全，病程长，多次反复发作，手术清醒时面对监护室陌生的环境及较长时间带管引起的身体不适，易产生多虑、烦躁、紧张等多种不良情绪。因此，术前做好健康宣教，术后及时沟通，满足患者需求，并适当增加家属探视使患者得到及时安抚和鼓励，积极配合治疗和护理。
鲁登巴赫综合征临床少见，此例患者术前全心衰竭，其病理生理为房间隔缺损减轻了二尖瓣狭窄造成左房负荷过重和肺瘀血状态，但二尖瓣狭窄却加重了心房水平已存在的左向右分流，增加了右房、右室的容量负荷，右心代偿性肥厚、扩大，引起功能性三尖瓣关闭不全，失代偿而引起右心衰竭。二尖瓣狭窄，左心房血液进入左心室受阻，心脏舒张末期容积减少，导致心脏每搏输出量减少，左心室出现失用性萎缩。因此，患者术前积极改善心功能，术后加强心功能的维护，预防低心排综合征，预防肺动脉高压，积极处理心律失常，加强营养支持及心理护理是促进患者康复的关键。
【相关文献】
[1] 陈珂,沈振亚.鲁登巴赫综合征6例外科治疗体会[J].江苏医药,2008,34(9)：940-941.
[2] 廖崇.实用心肺移植学[M].福州：福建科学技术出版社,2003：171-172.
[3] 欧石,林植楷.鲁登巴赫综合征11例外科治疗分析[J].中国医学创新,2010,10(28)：131-132.
[4] 黄人健.护士手册[M].北京：金盾出版社,2000：531-532.
[5] 邱海波.Swan-Ganz肺动脉导管不应在重症加强治疗病房中常规应用[J].中华外科杂志,2006,44(17)：1222.
