员工工伤事故调查表

CPIC工伤事故调查表一、基本情况调查伤者姓名王族飞性别男年龄23 工种铣工学历中专参加工作时间2007.08 技术等级-本工种工龄2年半表定损失工作日50日伤害程度轻伤事故发生日期及时间2011年12月5日上午9：40分事故发生地点公司本部机修车间医疗费用（元）10000 复工日期-- 休工天数（天）90事故调查开始日期2011年12月5日事故调查结束日期2011年12月6日接受安全教育情况近三个月以来，当事人参加了精加工班组分别于9月2日、9月23日、10月14日、10月28日、11月4日、11月25日、12月5日进行的机械操作方面的专项安全培训。

特别是10月28日的“危险作业不当心，用手操作招厄运”机械行业事故案例培训中，学习了“1999年8月17日，浙江一注塑厂职工在粉碎机入口喂料时，为图方便没按规定用木棒喂送，直接用手去喂导致手指被卷入”的类似事故案例。

事故发生前设备或设施状况设备正常，所要加工的工件轻微变形起拱，对加工效果有所影响。

使用材料情况在所要加工的工件异常时，用手代替夹具将其喂入R铣刀。

工作指令、规章制度及执行情况违章操作。

工作环境包括：照明、温度、通风、道路、工作面情况等正常，铣床上的照明灯完好。

劳保方面按要求正常佩戴出事前受害人或肇事者身体状况良好事故经过：2011年12月5日9：40左右，设备部机修车间铣工王族飞用铣床铣拉丝机压条时，由于压条有轻微变形，便用手代替夹具摁住压条将其喂入铣刀时，右手食指滑入旋转的R 铣刀与压条间，造成食指末节粉碎性骨折，事发后立即送往重庆恒生手外科医院手术治疗。

证人材料（2）：见附件二、事故分析1．伤害分析受伤部位右手食指受伤性质骨折（开放性、粉碎性）伤害方式切割起因物拉丝机铜压条致害物R铣刀直接经济损失（元）18400不安全状态所要加工的压条有轻微变形，铣的过程中发生弹跳，对铣后效果有影响。

不安全行为用手摁住工件变形部位，将其喂入旋转的R铣刀。

湛江安航装卸有限公司
工伤事故调查表
姓名出生年月性别□男□女身份证号
部门班组职位/岗位入职日期
事故时间年月日时分事故地点
就诊时间年月日时分目击者
伤情:请在相关项目前打“√”
□烧伤□切伤□烫□刺破□擦伤□挫伤□磨擦伤
□挤压伤□骨折□撕裂伤□电击□其它: 治疗方法：请在相关项目前打“√”
□厂内急救□请假 1-3天□外送治疗□请假 4-12天□请假10天以上天□截肢□永久伤残□死亡□其它: 受伤部位:请在相关项目前打“√”
□眼□头□颈部□背部□胸部
□腹部□手臂□手腕□手□手指
□腿□脚□脚趾□肠□其它: 诊断结果:
事故报告：事故经过(前因后果的阐述)
事故当事人意见：签名：
事故当班负责人意见：签名：
事故部门负责人意见：签名：
单位安质部意见：签名：
单位人事部意见：签名：
总经理意见：签名：
工伤决策：□同意工伤认定处理□不同意
备注：1、发生工伤事故，第一时间通知公司安质部门，进行事故知悉及调查；
2、本表为工伤假期申请及工伤认定必备表格，必须如实填写，由公司人事部、安质部存档。

工伤事故调查表
姓名：年龄：性别：男身份证号：
部门：岗位：入职日期：年月日
正常工作：事故时从事工作：
事故时间：年月日时分事故地点：
就诊时间：目击者：
伤情：（相关项目前打“√”）
烧伤切伤烫伤刺破擦伤挫伤摩擦伤
挤压伤骨折撕裂伤电击职业病
受伤部位：
眼头颈部背部胸部腹部手臂手腕
手手指腿脚脚趾其它：
治疗方法：
厂内急救外送治疗其它：
事故发生时的工作任务：
操作机器：（机器名称）操作手工工具处理物料
维修或维护机器其它（描述）
直接导致员工受伤的设备或物体：
事故经过？（前因后果的阐述）
有无使用个人劳动保护措施：
无有（佩戴哪些劳保用品）正在从事的工作是否有标准操作规程？是否
员工是否按照标准操作规程进行？是否（描述）
危害分析：（人、机、料等）
防止再次发生的建议：
增加培训修改程序维修设备调整设备个人防护用品
增加防护或安全装置加强监督管理改进照明通风等设施
其它：
当班主管意见：签名：
部门主管意见：签名：
人事主管意见：签名：
总经理意见：签名：
工伤决定：同意工伤认定处理不同意签名：
注：1、本表为工伤假期必备表格，另需附上疾病诊断书、病历、发票原件、住院者提供出院证明等；
2、事故部门主管负责本表填写，并于三日内报送人力资源部。

员工工伤事故调查记录事故类型：□微伤□火灾或爆炸□轻伤□职业病□重伤□化学品泄漏或释放□死亡□其他受伤员工基本信息：事故基本信息：由事故引起的受伤类型：1、电伤□2、挫伤、轧伤、压伤□3、倒塌压、埋伤挫伤□4、辐射损伤□5、割伤、擦伤、刺伤□6、骨折□7、化学性灼伤□8、撕脱伤□9、扭伤□10、切断伤□11、冻伤□12、烧伤□13、烫伤□14、中暑□15、冲击伤□16、生物致伤□17、多伤害□18、中毒□受伤部位：1、颅脑□2、面颌部□3、眼部□4、鼻□5、耳□6、口□7、颈部□8、胸部□9、腹部□10、腰部□11、脊柱□12、上肢□13、腕及手部□14、下肢□15、踝及脚□医疗部门诊断意见：误工天数：天医疗费用：元岗位任务事故发生时：员工正在进行的岗位工作/任务：正常的岗位工作时间：是□否□员工正在使用的设备：员工在用个人劳动防护用品：直接原因：不安全行为：□操作失误、忽视安全、警告□造成安全装置失效□使用不安全设备□手代替工具操作□物体（半成品、材料、工具、生产用具等）存放不当□攀、坐不安全位置□冒险进入危险场所□在吊物下作业，停留□机器运转时加油、修理、检查、焊接、清扫等工作□在必须使用个人防护用品用具的作业或场所中忽视其使用□有分散注意力行为□不安全装束□对易燃、易爆等危险品处理错误□考虑不周，预见性不强不安全状态：医疗、保险、信号等装置或有缺陷：□无防护□防护不当设备、设施、工具、附件等有缺陷：□设计不当，结构不符合安全要求□强度不够□设备在非正常状态下运行□维修、调整不良□无个人防护用具□所用防护用具不符合要求间接原因：□技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题□教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识□劳动组织不合理□对工作现场缺乏检查或指导错误□没有安全操作规程或不健全□没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力□其他参与事故现场主要人调查：事故分析及认定：整改措施：整改结果确认：。

工伤事故调查报告表工伤事故调查报告表一、基本信息：事故发生时间：年月日时分事故发生地点：具体地址事故调查人员：姓名、职务事故报告人：姓名、职务二、事故背景：本次事故发生前存在的安全隐患和经过整改情况：1. 列举存在的安全隐患：（1）隐患1的整改情况（2）隐患2的整改情况2. 整改时间：（1）隐患1的整改时间（2）隐患2的整改时间3. 整改情况：（1）隐患1的整改措施和结果（2）隐患2的整改措施和结果三、事故经过：1. 事故发生环境及当事人介绍（事故发生地点的环境特点、事故当事人的身份和工作职责）2. 事故发生过程（详细描述事故的发生经过，包括事故发生的时间、地点、原因等）3. 事故后果（伤亡人数和伤亡情况）4. 停产（停工）及处理情况（对于事故发生之后的停产（停工）措施、处理情况进行描述）四、事故原因分析：1. 直接原因（导致事故发生的直接原因，列举几点）2. 根本原因（导致事故发生的深层次原因，列举几点）3. 对安全管理的问题和不足之处的分析及整改措施建议五、整改方案和措施：1. 针对事故原因分析中列举的问题和不足之处，提出整改措施建议，包括具体的整改方案、时间表和责任人。

2. 针对本次事故发生的具体情况，提出预防类似事故的措施建议，包括改善设备、完善安全流程等。

六、事故隐患的处理情况：1. 根据事故调查结果，对发现的其他安全隐患进行整改，并记录整改情况。

2. 根据事故调查结果，对涉事人员提出纠正和教育意见。

七、相关附件：1. 事故现场照片2. 相关证据材料八、意见和建议：1. 事故调查人员对事故原因和责任的认定以及整改方案的评估。

2. 其他调查人员对调查结果的意见和建议。

以上是我公司对某工伤事故的调查报告，希望能够全面了解事故的发生过程、原因和后果，并能提供有针对性的整改方案和措施，以预防类似事故再次发生。