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血管损伤临床诊疗规范样本【定义】由于外伤导致血管断裂、栓塞、受压等病理改变，而引起肢体远端血循障碍，称为血管损伤。
【诊断依据】一、病史：多有外伤病史。
凡四肢主要血管径路的火器伤、切割伤、骨折、脱位及挫裂伤等，均应警惕血管损伤的可能性。
二、临床表现：1、出血：肢体主要血管断裂或破裂都有较大量出血。
开放性动脉出血呈鲜红色，多为喷射或搏动性出血；如损伤的血管位置较深，可见大量鲜红色血液从创口涌出。
闭合性主要血管损伤时，损伤部位肢体常因内出血而显著肿胀，时间稍长者有广泛性皮下瘀血，有时形成张力性或搏动性大血肿。
2、低血压及休克：出血较多者因血容量减少，可出现血低血压及休克。
3、肢体远端血供障碍，主要表现为：（1）肢体远端动脉（如桡动脉、足背动脉等）搏动消失或甚微弱。
见于主要动脉损伤、栓塞或受压而血流不通者。
检查时应注意勿将检查者自己手指的血管搏动误认为伤员的血管搏动。
肢体暴露于寒冷气候或伤员处休克状态时，远侧搏动亦可变弱或摸不清，应注意两侧对比。
在侧支循环丰富的部位，即使肢体主要血管损伤或不通，远侧有时仍可摸到脉搏；侧支循环不丰富的部位主要动脉损伤，若为不完全断裂而伤部血流尚未中断，有时远端仍可触及动脉搏动，但常较对侧为弱。
绝不可因远端有脉搏存在而排除主要动脉损伤的可能性。
据报道，四肢主要动脉损伤病人中约22.2％远端动脉搏动仍存在。
（2）皮肤苍白。
是肢体远端完全缺血或血供严重不足的表现。
主要血管虽受损伤而远端肢体仍有一定量血供者，皮肤苍白不明显。
（3）皮肤温度下降。
应在同样条件下与健侧对比。
如用皮肤温度计测量，皮肤较健侧低于3度以上才有意义。
夏季室温高于皮肤温度时，用皮肤温度计测量即无意义。
（4）毛细血管充盈时间延长。
肢体供血严重不足或完全中断时，远端毛细血管充盈时间显著延长或充盈不明显。
但应注意，在先发生静脉阻塞后发生动脉阻塞的伤肢，因毛细血管和小静脉床中有瘀血留存，肢体虽无血液循环，毛细血管仍可正常或接近正常，但这类充盈呈暗红色，与正常充盈颜色不同，应注意鉴别。
血管外科疾病诊断治疗常规一、颅外血管病变脑的血液供应来自双侧颈动脉，椎动脉及锁骨下动脉。
颅外血管病变可导致颅内脑的病变即颅外血管病变可致脑一过性缺血(Transielf lschecnic Attack TIAs)及脑卒中。
外科治疗颅外段血管病目的是防治脑梗塞及其导致神经功能障碍。
１、颈动脉狭窄病因：90%是由动脉硬外所致，其余也有炎性血管病、肌纤维发育不良、外伤性闭塞或狭窄、放射、动脉迂曲。
诊断：1．中老年，有动脉硬化病史或三高（高血脂、高血压、高血糖）史。
2．短暂性一过脑缺血发作（TIA），持续几分钟到30’，24小时内恢复，不遗留神经功能障碍。
（1）运动障碍：对侧面瘫或单肢瘫（上肢或下肢）,肢体肌无力,运动失灵。
（2）感觉障碍：受累肢体沉重感，感觉减退，或丧失。
（3）视觉障碍：一侧眼一过性黑蒙，部分视野缺损或偶有同向偏盲、复视、眩晕。
(Amamrosis Fugax)也称缺暂单眼失明发作，是同侧颈内动脉终末支眼动脉缺血的特征性症状。
3．症状可反复发作，但无神经系体征。
体格检查：（1）在胸锁乳突肌内侧及气管间扪颈总动脉，双侧比较，操作轻，以防颈窦反射致血压下降，心率慢昏厥。
（2）在颈动脉分叉处可闻及动脉收缩期杂音，高调收缩—舒张期双期杂音提示颈动脉高度狭窄，如颈A完全阻塞则无杂音多闻及。
（3）眼底检查可见眼动脉分叉处可见到栓子和胆固醇结晶。
辅助检查：（1）彩色超声Doppler 检查，可见颈动脉直径，有无狭窄，斑块性质，判断血管通畅、狭窄程度。
（2）经颅超声检查（TCD）。
（3）OPG眼球体积描记法——有条件作。
（4）头颅CT或MRI（5）SPECT——可了解脑供血状况是一种功能检查。
（6）术前查DSA——主动脉弓及颈动脉及其分支。
这检查能明显看到颈动脉及其分支的狭窄及闭塞程度及长度能判断斑块的性质。
治疗：药物治疗适应证：1．颈动脉狭窄<50%。
2．无症状性颈动脉狭窄。
3．病人情况差，不允许手术或不愿手术。
医院一般诊疗技术常规一、动脉切开术【适应证】1.重度休克须行动脉输血者。
2.施行某些特殊检查如心血管检查、造影术、体外循环等。
3.需直接监测动脉血压者.【禁忌证】动脉周围皮肤有炎症。
动脉血管栓塞或有出血倾向者。
【用品】同静脉切开术。
【方法】以楼动脉为例：1患者仰卧，术侧上肢外展外旋，局部消毒、铺巾和麻醉同静脉切开术。
2.于腕部沿槎动脉径路作一长约2〜3cm直切口或横切口。
用小弯止血钳分离出楼动脉。
3.若行动脉输血，可将针头直接刺人动脉，进行加压输血。
4.若行导管插入者，则在动脉下穿过细丝线2根，用1根先结扎动脉远侧，暂不剪断丝线，留作牵引用。
5.牵引远侧丝线将动脉提起，再用近侧丝线提起动脉，在其远侧将动脉剪一小口，迅速插人导管，结扎近侧丝线，固定导管.接上输液装置，即可开始输液、输血。
6.剪去多余丝线，缝合皮肤切口。
7.输液完毕后，拔除穿刺针或导管。
动脉切开者，尽量将切口缝合修补或予结扎。
缝合皮肤切口，覆盖无菌纱布，以绷带加压包扎。
【注意点】1.切口不可太深，以免损伤血管。
2.分离动脉时勿将其伴行的静脉误以为动脉，动脉壁较厚，多能扣及搏动。
3.分离动脉时勿损伤槎神经。
4.禁忌向动脉内注入去甲肾上腺素等血管收缩药，因会引起动脉痉挛、肢体坏死等。
5.术华，应尽量行动脉血管切口修补术，以免导致肢体缺血坏死。
6.上肢动脉切开术应尽量选择左侧。
二、腹腔穿刺术【适应证】诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。
治疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。
【禁忌证】疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。
【用品】清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管4〜6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。
【方法】1.嘱患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡卧位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。
腹水量少者，则采取侧卧位。
ICU常见疾病诊疗常规脑血管意外及重度颅脑损一. 常规处理1.保证足够的氧供，机械通气维持PaCO2 34~38mmHg，可使用短暂的过度通气（＜2min）以快速降低过高的ICP。
2.足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L, HCT在0.35以上，血浆白蛋白接近40g/L；维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。
3.病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。
4.避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态（T在36~37度左右）。
5.主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为15~20Kcal/kg/24小时）；避免高血糖，控制血糖在5~7.5mmol/L；避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。
6.头位抬高30~45度，头部处于中立位。
二. 给予抗生素预防感染1.经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物：罗氏芬（头孢曲松）2.0 qd或特治星4.5q8h。
2.当机械通气超过48小时，应完善病原学及影像学检查，尽快转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。
三. 颅内压＞15mmHg，适当给予20%甘露醇100ml ivgtt q6h。
四. 早期给予充分的镇静给予丙泊酚（得普利麻）30~80mg/h或咪唑安定（力月西）3~5mg/h。
五. 为控制脑水肿，给予控制性降压，减少内源行二茶酚胺释放1.8 1 受体拮抗剂美托洛尔（倍它乐克）0.03~0.05mg/kg iv q6~8h，25~100mg po bid+中枢性的a 2激动剂可乐定0.3~0.8ug/kg iv q4~6h。
控制目标：成年人维持CPP在60~70mmHg。
2.小剂量的前列环素（凯时0.4~0.8 ng/kg/min）可改善局部的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。
六. 预防应激性溃疡的发生1.早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mg iv qd2.恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15 bid七. 预防继发性癫痫早期给与鲁米钠0.1 imq12h，开放饮食后替换为丙戊酸钠片0.2tid，并注意监测血药浓度。
医院外科门诊工作常规常规（-）外科门诊护理工作1、按门诊一般护理工作常规施行。
2、候诊室护士应做好门诊预诊、分诊工作，有计划地安排好定期的专科门诊，缩短候诊时间，使门诊工作有秩序地进行。
3、治疗尚未结束的复诊患者（如换药、封闭等），可直接前往换药室、治疗室治疗，遇有问题应及时请医师复诊。
4、门诊外科应设换药室及无菌治疗室。
（1）换药室及无菌治疗室应有专人负责，经常保持室内清洁整齐，物品、器械应固定放置。
定期进行彻底的清洁整顿及空气消毒。
（2）换药室内可进行感染创口的敷料更换、脓肿穿刺抽脓及表浅脓肿的切开引流等。
遇有结核、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染患者应实行隔离，用过的敷料、器械应另行灭菌或焚烧等处理。
（3）无菌治疗室内可进行无菌创口的拆线、封闭治疗、无菌病变及关节腔的穿刺注射等。
应严格遵守无菌操作技术规程。
（4）换药室与无菌治疗室内的敷料及器械不得混用。
（5）如不能设立无菌治疗室，应按无菌操作原则分别处理无菌与感染创口。
无菌器械及污染器械必须严格分开放置，并明确标记，以免混用。
5、门诊设有手术室，进行各科门诊小手术及各种有关特殊检查。
应有专人负责该室的全部工作（各专科有手术室时，可在各专科进行手术）。
（-）外科门诊诊疗工作1、按门诊一般诊疗常规施行。
2、详询病史，细致检查。
尽量采取简单、安全、有效的诊疗方法。
对复杂病例，可根据初诊印象进行有关的特殊检查，包括检验、X线、放射性核素、超声、内镜、CT及活体组织检查等，务求早期确诊，为进一步诊洽提供必要依据。
3、涉及其他专科的疾病，应及时请有关专科医师会诊。
4、诊断确定后，须在门诊治疗者，应作出治疗计划(如理疗、药物治疗、门诊手术等)及具体安排(如疗程、药物用量、手术日期、人员等)。
5、外科门诊常见疾病处理注意事项(1)拜、痈及蜂窝织炎等软组织感染，如全身症状较轻，一般可在门诊治疗；如炎症已局限形成脓肿者，应及时切开引流，亦可用穿刺抽脓或贴敷中药等方法治疗；对全身症状严重或疑有败血症、脓毒血症等者，应及时住院治疗。
大隐静脉曲诊疗常规大隐静脉曲张（Great Saphe nous Varicose Vei n,GSVV）（一）疾病特点：1、久立后患肢沉重，酸胀，易疲劳，平卧休息后可减轻；病情轻者可无明显不适。
2、下肢浅静脉迂曲扩张，站立时明显，平卧后减轻或消失。
3、病情进展时，可出现患肢轻度肿胀但多局限于踝部和足背部，也可有足靴区皮肤营养障碍如皮肤色素沉着、瘙痒、皮肤和皮下组织硬结、湿疹甚至经久不愈性溃疡。
4、若并发血栓性浅静脉炎，局部疼痛，皮肤红肿，局部压痛，曲张静脉呈硬条状。
5、静脉曲张为一大类疾病，血管外科常见的主要为下肢浅静脉曲张，包括大隐静脉曲张和小隐静脉曲张。
6、常见的鉴别诊断主要有原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，下肢深静脉血栓形成后综合征，动静脉瘘等。
（二）分级：0级：静脉疾病不可见或不可触及；l级：毛细血管扩张、网状静脉表现、踝部红肿；2级：浅静脉曲张；3级：水肿但无皮肤改变；4级：水肿、静脉疾病导致皮肤改变（色素沉着、湿疹、脂性硬皮病）; 5级：皮肤改变伴有已愈合的溃疡；6级：皮肤改变伴有活动性溃疡。
（三）病历书写要点：1、现病史：需写清患者症状（例如肢体沉重感，团块出现时间等），变化发展情况，有无合并瘙痒，痉挛痛，静脉性跛行的时间及距离，既往治疗情况，有无服药、应用弹力袜等。
2、专科查体要点：进行双下肢对比，重点检查患肢有无色素沉着、溃疡、水肿、硬结、触痛、静脉瘤，双下肢足背动脉搏动情况等，并要测量双侧肢体周径（测定方法为：髌骨下缘下方15cm处测小腿周径，髌骨上缘上方20cm处测大腿周径），并行大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验），深静脉通畅试验（Perthes试验）。
3、辅助检查：患者入院之前一般均有静脉彩超，应在病历中写清，注意有无血栓及反流，并将彩超检查单夹入病历中。
4、诊断规范：①、若患者无深静脉瓣膜功能不全，则诊断为单纯性大隐静脉曲张，并依据病情分级，后面用括号附上分级。
血管外科疾病诊断治疗常规一、颅外血管病变脑的血液供应来自双侧颈动脉，椎动脉及锁骨下动脉。
颅外血管病变可导致颅内脑的病变即颅外血管病变可致脑一过性缺血(Transielf lschecnic Attack TIAs)及脑卒中。
外科治疗颅外段血管病目的是防治脑梗塞及其导致神经功能障碍。
1、颈动脉狭窄病因：90%是由动脉硬外所致，其余也有炎性血管病、肌纤维发育不良、外伤性闭塞或狭窄、放射、动脉迂曲。
诊断：1.中老年，有动脉硬化病史或三高(高血脂、高血压、高血糖)史。
2.短暂性一过脑缺血发作(TIA),持续几分钟到30’，24小时内恢复，不遗留神经功能障碍。
(1)运动障碍：对侧面瘫或单肢瘫(上肢或下肢)，肢体肌无力，运动失灵。
(2)感觉障碍：受累肢体沉重感，感觉减退，或丧失。
(3)视觉障碍：一侧眼一过性黑蒙，部分视野缺损或偶有同向偏盲、复视、眩晕。
(Amamrosis Fugax)也称缺暂单眼失明发作，是同侧颈内动脉终末支眼动脉缺血的特征性症状。
3.症状可反复发作，但无神经系体征。
体格检查：(1)在胸锁乳突肌内侧及气管间扪颈总动脉，双侧比较，操作轻，以防颈窦反射致血压下降，心率慢昏厥。
(2)在颈动脉分叉处可闻及动脉收缩期杂音，高调收缩一舒张期双期杂音提示颈动脉高度狭窄，如颈A完全阻塞则无杂音多闻及。
(3) 眼底检查可见眼动脉分叉处可见到栓子和胆固醇结晶。
辅助检查：(1)彩色超声Doppler检查，可见颈动脉直径，有无狭窄，斑块性质，判断血管通畅、狭窄程度。
(2)经颅超声检查(TCD)。
(3)OPG眼球体积描记法一一有条件作。
(4)头颅CT或MRI(5)SPECT——可了解脑供血状况是一种功能检查。
(6)术前查DSA——主动脉弓及颈动脉及其分支。
这检查能明显看到颈动脉及其分支的狭窄及闭塞程度及长度能判断斑块的性质。
治疗：药物治疗适应证：1.颈动脉狭窄＜50%。
2.无症状性颈动脉狭窄。
3.病人情况差，不允许手术或不愿手术。
血管外科护理一、血管外科护理常规血管外科护理常规包括：①按一般外科护理常规.②保持病室温度适宜,注意肢体保暖,预防接触冷水,严寒季节外出时,预防肢端暴露在外.③饮食宜清淡,进食低脂且富含纤维素的饮食,保持大便通畅, 以免便秘时腹压增加,影响下肢静脉回流.④鼓励患者戒烟,保持情绪稳定,因尼古丁及情绪波动均可使交感神经兴奋,引起血管收缩.⑤ 保护患肢免受损伤,预防搔抓和用力擦洗患肢,衣裤及鞋袜要宽松, 柔软,以免患肢受压.⑥严重供血缺乏的患肢应预防用热水洗浴或用热水袋,以免增加组织代谢,加重组织缺氧,加重病症.⑦所有肢体静脉性疾病均需抬高患肢,使肢体远端高于心脏水平20〜30cm,以促进静脉回流.⑧注意患肢的血运情况,根据患者的主诉并结合患肢肢端皮肤的颜色、温度和动脉搏动情况判断病情变化,患肢出现疼痛、肿胀潮红或紫绢时应警惕深静脉血栓形成的可能. ⑨预防同一姿势站立过久,必须站立时,应不断伸屈患肢,以借助肌肉泵的作用促进静脉回流. 二、手术前护理〔一〕心理护理手术是治疗血管外科疾病的主要手段,但多数患者对手术存在有不同的心理障碍,即产生焦虑、畏惧及悲哀心理,这些将影响患者的神经内分泌系统的正常生理功能,降低机体免疫水平及对手术的耐受力.为使手术取得预期的良好效果,必须重视手术前的各项准备工作.充分的术前准备和深入细致的心理护理 ,可减少患者对手术的恐惧心理.护士应用护理心理学理论,运用护理手段去影响患者的心理活动,解除或减轻患者的各种消极心理因素,增强对医务人员的信任感及战胜疾病的信心,使患者以良好的心态主动配合医护人员做好各种术前准备工作.〔二〕完善术前各项检查,了解机体的功能状态1.心血管功能检测常规检测血压、血脂,进行心电图、心脏运动试验等各项检查,必要时可行心脏核素扫描及心脏冠状动脉造影检查.2,肝肾功能检查轻度肝、肾功能损害,一般不影响手术耐受,损害较重者,将直接关系到手术的成功与预后,因大多数血管手术后,均需应用抗凝治疗,伴肝肾功能异常者易出现威胁患者生命的大出血或肾衰竭,故术前必须了解和改善肝肾功能,包括尿常规、血BUN、Cr、同位素肾图、肾盂造影及肝脏功能检查,对选择术式、指导用药及判断患者的预后具有重要意义.3,呼吸功能检查肺功能不全或伴有呼吸系统感染者,手术的并发症和死亡率增高.所以,对伴有肺结核、支气管炎、肺气肿及哮喘等病史者,术前需选择性地进行血气分析及肺功能检查,并积极采取举措改善肺功能.4,凝血功能测定多数血管外科患者术后需进行抗凝治疗,因此,充分测定凝血功能,有助于确定用药方案,具体工程包括；出凝血时间、纤维蛋白原定量、血浆局部凝血酶原测定等指标.5.其他检查包括血型、血常规、尿、便常规以及血糖、尿糖测定等. 〔三〕做好患者的术前准备积极改善全身营养状况,提升患者对手术的耐受力,伴有贫血或低蛋白血症等营养不良患者,术后将影响刀口愈合且易发生感染等并发症,术前应补充高蛋白、高热量、高维生素的低脂饮食或输血,改善其营养状况；对有心衰、糖尿病患者应调整饮食, 并给予药物治疗；对于术后卧床的患者,应指导患者进行床上排尿、排便功能锻炼,以适应术后床上生活；对于下肢缺血的患者,应指导其进行有规律的下肢功能锻炼,以改善下肢的血液循环；四肢静脉疾病患者,需指导患者掌握肌肉收缩运动的练习方法；对有吸烟习惯的患者,应鼓励教育患者戒烟,并教会患者正确有效的卧位咳嗽、咳痰方法, 以防术后出现静脉血栓形成及肺部感染.〔四〕手术前的皮肤准备血管外科的手术切口多属于清洁切口,因此术前皮肤准备工作非常重要,备皮的目的是去除手术区的毛发和污物, 备皮多采用刀片,备皮时应预防损伤皮肤.不同手术部位,皮肤准备范围不同.〔五〕手术前其他准备主要包括：①药物过敏试验,术前应做普鲁卡因、抗生素过敏试验,以备术中、术后使用.②术前6h禁食,术前30min 肌内注射鲁米那钠0. 1g,阿托品0 .5mg.③全麻患者,术前留置导尿管.二、手术后护理〔一〕体位所有肢体静脉手术、静脉动脉化及截肢〔指或趾〕术后均需抬高患肢,使肢体远端高于心脏20〜30cm,以利静脉回流；四肢动脉术后,肢体可安置在水平位；颈部血管重建术者,头部置于正中位；下肢血管移植手术患者应取平卧位或低半卧位,预防关节过度屈曲,以免挤压、扭曲血管,预防剧烈活动；移植人造血管跨过肢体的关节时, 术后关节需制动2周左右,待移植人造血管初步形成外壁及假内膜后,方可开始关节活动.〔二〕心肺功能监测严密监测患者的血压、脉搏及呼吸功能情况,并根据监测指标,随时予以处理,直至渡过危险期.〔三〕注意引流、切口情况监测各引流管的引流液的性质、颜色及量,了解患者有无活动性出血,记录每小时尿量.一般血管手术中多应用肝素抗凝,术后继续抗凝,因此,引流液多为血性.无引流者应注意有无切口渗血或出血.假设出血或引流出的血液过多时 ,应及时通知医生, 做相应的处理.〔四〕注意患肢的血运情况根据患者的主诉并结合患肢肢端皮肤的颜色、温度和动脉搏动情况来判断.凡对血管内膜有损伤的手术,如动、静脉的切开取栓术、旁路术、转流术及各种介入性治疗等,术后都有血栓形成的可能.除术后在治疗上给予适当的抗凝外,在护理上应特别注意有无血栓形成的表现.动脉手术后,观察有无肢端麻木、疼痛、皮肤苍白、皮温降低、动脉搏动减弱或消失等.静脉手术后观察有无肢体肿胀、发绢和浅静脉怒张等一旦发现肢体血液循环不良,应立即报告医生做相应的检查和处理.三、术后并发症的防护〔一〕血栓形成是血管外科术后较常见的并发症,包括动脉血栓形成〔栓塞〕及静脉血栓形成,动脉血栓形成可造成远端的血供障碍,静脉血栓形成那么造成静脉回流障碍及肢体肿胀,血栓脱落可造成肺动脉栓塞,后果严重.1.原因：血管内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态是血栓形成的三要素.血管手术后,组织和血管损伤是必然的,组织损伤后释放凝血活素,导致血液高凝状态；再加上手术后患者卧床,导致血流缓慢.构成了血栓形成的三要素.另外,由于操作不当造成吻合口狭窄、移植血管的扭曲、远侧血管输出道狭窄、阻塞等,也是血栓形成的重要因素.术后伤口感染、输库存血及吸烟等均可促进血栓形成.2.预防：手术前行血管造影,以了解病变血管远端通畅情况；术中操作轻柔、仔细,预防不必要的血管损伤及内膜斑块脱落；提升吻合技术, 少输或不输库存血,术后给予正确体位,合理应用抗凝药物,鼓励患者进行床上肌肉收缩活动及早期离床锻炼等.3.处理：疑心有血栓形成时,可行血管彩超或造影检查,明确诊断, 并给予溶栓或取栓治疗.〔二〕出血1.原因：出血常与手术操作有关,如术中止血不完善、结扎线切割和松脱、血管缝合不良引起的吻合口漏血,以及人造血管网孔漏血等.也可因抗凝药物应用剂量过大.少数与凝血功能不良有关 ,如肝肾功能不良、维生素K或维生素C缺乏症等,均可引起出血.2,预防：术前仔细检查凝血机制及肝功能,发现问题及时处理；术中严密止血,确切吻合；术后应用抗凝剂时,应严格监测凝血指标.3.处理：少量出血时,可采用局部压迫,减少抗凝药物剂量,当出血量较多时,应及时手术探查止血.〔三〕感染感染可引起血管移植失败、吻合口闭塞或破裂出血、切口不愈合、局部脓肿形成甚至败血症.预防：举措主要有术前预防性应用抗生素,做好皮肤准备术中严格无菌操作,术野彻底止血,预防创口渗血或积液；术后保持刀口敷料清洁枯燥,做好各种导管的护理,空气、物品的消毒以及预防交叉感染应用抗生素3〜5d.密切观察病情.。
血管外科疾病诊断治疗常规一、颅外血管病变(一)、颈动脉狭窄病因：90%是由动脉硬外所致，其余也有炎性血管病、肌纤维发育不良、外伤性闭塞或狭窄、放射、动脉迂曲。
诊断：1．中老年，有动脉硬化病史或三高（高血脂、高血压、高血糖）史。
2．短暂性一过脑缺血发作（TIA），持续几分钟到30分钟，24小时内恢复，不遗留神经功能障碍。
（1）运动障碍：对侧面瘫或单肢瘫（上肢或下肢）,肢体肌无力,运动失灵。
（2）感觉障碍：受累肢体沉重感，感觉减退，或丧失。
（3）视觉障碍：一侧眼一过性黑蒙，部分视野缺损或偶有同向偏盲、复视、眩晕。
(Amamrosis Fugax)也称缺暂单眼失明发作，是同侧颈内动脉终末支眼动脉缺血的特征性症状。
3．症状可反复发作，但无神经系体征。
体格检查：（1）在胸锁乳突肌内侧及气管间扪颈总动脉，双侧比较，操作轻，以防颈窦反射致血压下降，心率慢昏厥。
（2）在颈动脉分叉处可闻及动脉收缩期杂音，高调收缩—舒张期双期杂音提示颈动脉高度狭窄，如颈A完全阻塞则无杂音多闻及。
（3）眼底检查可见眼动脉分叉处可见到栓子和胆固醇结晶。
辅助检查：（1）彩色超声Doppler 检查，可见颈动脉直径，有无狭窄，斑块性质，判断血管通畅、狭窄程度。
（2）经颅超声检查（TCD）。
（3）O PG眼球体积描记法——有条件作。
（4）头颅CT或MRI（5）C TA—可了解颈动脉病变狭窄位置及程度，是无创检查。
（6）术前查DSA—主动脉弓及颈动脉及其分支。
这检查能明显看到颈动脉及其分支的狭窄及闭塞程度及长度能判断斑块的性质。
治疗：药物治疗适应证：1．颈动脉狭窄<50%。
2．无症状性颈动脉狭窄。
3．病人情况差，不允许手术或不愿手术。
药物：1．抗血小板药物——Aspirin 150~300mg QD PGI1静点培达、安步乐克、氯吡格雷、低分子肝素2．降脂药颈动脉内膜剥脱术颈动脉狭窄扩张及支架植入术颈动脉内膜硬化斑块，其表面不规则或溃疡形成是血小板聚积的好发部位，也是栓子形成脱落致栓塞的来源。
适应症：有症状：有TIA症状或眼蒙、视力下降与颈动脉有关者，合并下列任一症状。
1．颈动脉狭窄>70%以上。
2．颈动脉狭窄>50，斑块系软斑块或有溃疡。
3．颈动脉一侧>50%，一侧完全阻塞。
4．有脑供血不足史合并以下一种。
双侧颈动脉病变，一侧>70%或全阻塞，一侧>50%。
无症状：1．有同侧脑梗，颈动脉狭窄>50%.2．颈动脉>70%。
（1）患者有可能需行全麻架桥术，致低血压者。
（2）患者有高血压，或需要头面部高压运动工作者。
（如大声喊叫、用力等）。
3．药物治疗无效（狭窄在加重）2、颈动脉体瘤（Carotid body tumors）颈动脉体是位于颈总动脉分叉部位的化学感受器，附在分叉血管的背面外膜。
血供多数来自颈外动脉。
颈动脉体瘤为化学感受器肿瘤。
化感器通过PO2，PCO2和PH 值调节人体呼吸、血压及血管。
生活在高原地区人发病率高，系长期缺O2刺激颈动脉体的不断代偿所致。
临床诊断：1．女∶男是3∶1，女性占优势（家族性，无性别区别），5%是双侧性。
常见症状是在颈下颌部无痛性肿胀，肿物生长多年，无症状，直到衣领口紧时才发现。
亦有感到颈痛、耳痛、声音嘶哑，失语、耳聋。
术前颅神经损害少，声带麻痹，舌下神经、颈交感神经，肿物可有搏动，可闻杂音。
2．颈部颌下可搏动性肿物（传导性）多年，查体注意对侧颈动脉体瘤有无合并存在。
3．肿物在分叉处致颈内外动脉间增宽，呈杯状，也可合并颈动脉硬化。
4．Angiography示颈动脉体瘤血运丰富来自颈外动脉，也可涉及颈内动脉，椎动脉和甲颈干。
5．CT或MRI显示肿物大小、形态，鉴别肿物与动脉瘤有价值，并且可显示肿物与附近结构关系。
鉴别诊断：1．淋巴瘤、转移瘤、颈动脉瘤、甲状腺病变、颌下腺肿瘤、颈交感神经瘤治疗手术治疗适应症：1．一旦确诊，尽早手术，晚期或太大肿瘤增加手术困难度易损伤神经。
2．颈动脉体瘤出现血管神经压迫症状。
3．颈动脉体瘤有恶变倾向。
禁忌症：1．周身情况差，不能耐受手术。
2．对侧颈动脉已结扎或阻塞，病变侧估计颈动脉不能重建时。
手术方式：1．颈动脉体瘤切除，颈内外动脉保存。
2．颈动脉体瘤切除，颈外动脉结扎切除。
3．颈动脉体瘤切除，颈动脉切除，以大隐静脉，或颈外动脉重建术。
4．颈动脉瘤切除，颈总动脉切除。
未行颈内动脉重建术。
5．术中注意避免损伤颈内静脉，迷走神经，舌下神经，交感神经。
二、动脉瘤１、腹主动脉瘤病因：腹主动脉瘤（AAA）：遗传基因异常，弹力蛋白胶原的降解，动脉硬化对动脉基质层的破坏以及强大的动脉压力使管壁力量薄弱，形成动脉扩张，动脉瘤形成。
当动脉永久性扩张，其直径超过正常动脉的50%时，定义为动脉瘤。
主要危险是动脉瘤破裂死亡。
常见AAA为65%，TAA为19%，腹主动脉+骼A13%，TAA2%，骼A瘤为5%。
胸主动脉几乎50%由于主动脉夹层，肤主动脉主要死于破裂。
主动脉瘤发病率50/10万，非主动脉瘤中，腘动脉瘤占70%，颈动脉瘤少4%，内脏A 瘤、肾动脉瘤更少。
股动脉瘤是假性动脉瘤的好发部位（动脉移植部位，介入治疗入口，吸毒进入部位）临床表现：根据动脉瘤的部位、大小、类型和病人情况，如结缔组织病、高血压和毒品注入呈现其临床表现。
总之动脉瘤易破裂，血栓和栓塞并影响邻近脏器的压迫症状，或者能发现无症状状态。
偶而亦有全身症状为首发症状（如毒血症）主动脉、骼动脉、内脏动脉倾向于破裂，股、腘、肾和无名动脉瘤易血栓栓塞、特殊病因的动脉瘤包括先天性、感染性、分层和动脉炎破裂后，更复杂。
体检：腹部搏动性包块，但要区别腹主动脉前方肿物，传导性搏动，或届曲主动脉，误认为是腹主动脉。
辅助检查：B超：是最廉价的检查，可测量AAA周经，但腹部胀气或肥胖者不易显示清楚。
CT：较贵（比B超）但测量AAA周经较准确，临别破裂AAA与否，及有无炎症有一定帮助。
CTA：提供三维影象，可与腔内治疗提供准确测量。
MRI ：比CT贵，准确性同CT。
静脉不能应用造影剂者更适宜用MRI（如肾衰患者）。
Angiography 不是最准确测量动脉瘤的方法，因为动脉瘤内附壁血栓，使动脉瘤大小不准确。
动脉造影在AAA病人可进行术前评估其病理形态及其邻近动脉，以便很好完成主动脉重建手术。
临床表现：1、搏动性包块——可在腹部扪动膨胀性搏动肿物，肋缘下二横指可扪及动脉瘤顶部，为肾下AAA瘤。
2、疼痛：1/3病人有腹痛，系动脉外膜和后腹膜牵引，压迫神经所致，巨大动脉瘤可压迫侵蚀脊柱。
3、压迫症状：压迫肠道，致高位肠梗阻不适。
压迫尿道，可致输尿管梗阻，肾盂积水。
4、栓塞：AAA内有附壁血栓，可随时脱落致栓塞，如栓塞肠系膜血管致肠坏死，栓肾动脉致肾梗死，栓塞下肢致下肢急性缺血。
5、破裂（略）诊断：1、腹部搏动性肿物，病史及体检。
2、任一影像学检查，动脉直径扩张达原动脉50%时，CT、MRI、Angiogrophy。
1、动脉瘤的分类：按部位分：胸主动脉瘤、腹主动脉瘤、胸腹主动脉瘤。
按病理分：真性动脉瘤、假性动脉瘤、动脉夹层。
按完整分：稳定期动脉瘤、破裂动脉瘤。
治疗策略：有症状动脉瘤应手术治疗无症状动脉瘤，在动脉瘤破裂危险和手术风险间作一正确预测，并选择。
方法：1、人工血管置换术2、腔内带膜支架置入术2、主动脉夹层血流通过撕裂的内膜口进入并分离主动脉壁，称主动脉夹层。
病因：1．高血压；2．妊娠；3．外伤；4．遗传病：Marfan ,Ehlers-Danlos征；5．其他原因：巨细胞炎，LE，心内膜炎。
分类：解剖分：DeBakeyⅠ型：分层从升主动脉到降主动脉或胸腹主动脉Ⅱ型：分层局限在升主动脉Ⅲ型：累及降主动脉，未累及腹主动脉为Ⅲa,累及腹主动脉为ⅢbⅠ型、Ⅱ型又称Stanberd AⅢ型又称Stanberd B诊断：急性主动脉夹层临床表现：1．突发前胸后背剧痛，向腹部或大腿放射。
2．难以忍受濒死感。
3．高血压史。
4．急性下肢缺血无脉，肾、肠或脊髓缺血。
5．低热。
6．破裂致心包填塞或胸腔积液，也可能破入气管、食管，致胸疼、呕血，胸穿有血。
7．主动脉瓣关闭不全。
检查：1．胸片示主动脉头增大，钙化的主动脉内膜移位到主动脉影内，纵膈增宽等。
2．TEE检查，无创检查急症明确，有怀疑夹层存在。
3．CTA、MRI急症进行。
4．Angiography评估内脏供血。
慢性主动脉夹层临床表现：慢性夹层动脉瘤具有慢性疼痛或对胸、腹部位的压迫症状，也有的TYPE Ⅲ主动脉夹层临床无症状，直到破裂才发现。
胸片异常及腹部搏动性包块是典型诊断依据，由于分支受累及所致慢性缺血的间歇性跛行，肾性高血压、肾功能不全或腹疼并不常见。
近年来由CT或MRI能发现增大的假性动脉瘤，或TYPEⅢ主动脉夹层提供择期手术时机。
诊断要点：1．明确夹层类型；2．夹层撕裂的最近入口及几个出口；3．是否合并脏器缺血；4．分清真脏、假腔；5．有无合并心包填塞，血胸及主动脉辨关闭不全冠脉有无累及。
鉴别诊断：1．肺栓塞；2．心梗；3．急腹症（腹内脏器缺血）—急性胰腺炎、肠梗阻；4．动脉硬化性下肢缺血（下肢动脉亦分层）。
治疗：主动脉夹层自然转归预后差，50%在48小时内死亡，因而强调积极治疗。
一、内科治疗1．降血压一般在100~120mmHg，可控制病变发展速度；2．绝对卧床；3．镇静、止痛。
二、手术治疗三、人工血管置换；四、腔内带膜支架置入术。
3、内脏动脉瘤内脏动脉瘤是腹主动脉内脏动脉分支上的动脉瘤，是严重威胁人类生命的疾病，死亡率达8.5%,破裂的内脏动脉瘤可达70%。
脾动脉发生率最高60%，其次肝动脉瘤，肠系膜上动脉瘤，腹腔动脉瘤，肾动脉瘤，胃及网膜动脉瘤及IMA动脉瘤。
3.1脾动脉瘤发病率占内脏动脉瘤首位60%，男∶女是1∶4。
病因：1．肌纤维发育不良：动脉壁中层结构发育不良在脾动脉瘤比正常人高6倍。
2．门脉高压和脾大：占10~30%。
门脉压的高低直接影响到脾动脉直径。
3．妊娠：40%妇女无其他原因与妊娠和多次妊娠（六次以上）有关。
激素影响和局部血流动力学原因所致。
4．动脉硬化不是主要因素，可能是继发因素。
因动脉钙化仅仅限于动脉瘤，不累及周围动脉。
5．慢性胰腺炎，伴假性动脉瘤形成。
6．盲伤。
7．感染（霉菌），常合并亚急性细菌性心内膜炎。
诊断：1．通常无症状，大多数主诉是左上腹或剑下不适，放射左肩。
2．有时可闻杂音（腹主动脉）。
3．一般是<2cm动脉瘤，腹部扪不到。
4．动脉瘤破裂，出血为左上腹疼，出在小网膜囊内，25%病人可有“二次出血”现象。
95%动脉瘤破裂在妊娠期发现。
5．CT、MRI、CTA动脉造影可发现脾动脉瘤。
治疗：妊娠时动脉瘤破裂死亡率70%，胎儿死亡率75%。
非妊娠时动脉瘤破裂手术死亡率25%。
手术方法：1．近端脾动脉结扎，动脉移植。
