颅内血肿微创清除术适应症与步骤

(3)其他类型的颅内血肿 如新生儿自发性颅 内血肿，抗凝治疗后脑内出血 (严重凝血障 碍除外)、Moyamoya病、不明原因的脑内血 肿。 (4)其他 对各种脑血管病和外伤引起的颅内 血肿导致脑疝、危及生命的，可立即手术， 以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急 性颅内血肿开颅手术前的重要施救措施， 为开颅手术赢得时机。
一、病史的采集
(2)外伤性颅内血肿 ①受伤时间;②着力部位:根据着力部位可 初步判定脑伤的部位;③致伤原因:应询问是跌落伤、打击 伤、挤压伤、交通事故或火器伤等;分析其受伤机制，属于 加速伤、减速伤或有无旋转暴力;④外伤程度及范围大小: 根据暴力大小，可估计颅脑损伤轻重。入院当时应根据昏 迷持续时间及格拉斯哥评分对伤情进行估计，并在病情未 稳定前，反复进行伤情评估，以观察疗效、评定预后;⑤受 伤当时和伤后表现:重点询问意识障碍情况，受伤当时有无 昏迷，昏迷持续时间，有无中间清醒期，或中间意识好转 期，有无意识障碍进行性加重;伤后有无抽搐、呕吐、口鼻 出血、二便失禁;瞳孔有何变化，肢体能否活动;⑥伤后处 理经过:注意有无合并伤、多发性损伤，伤后用过何种药物、 时间和剂量。伤后进行何种检查及结果。如伤口已缝合， 应询问手术时的发现，如骨折、异物、有无脑组织溢出等。

临床意义:三项相加，最低为3分，最高为15 分。一般来说，分值在7分以下者可认为是 昏迷，分值越低，昏迷越深;分值在9分以上 者可认为无昏迷。昏迷20分钟，13-15分为 轻度脑伤;昏迷20分钟-6小时，8-12分为中度 脑伤;昏迷6小时以上，3-7分者为重度脑伤。 格拉斯哥评分由大到小，表示病情加重， 分值由小到大，表示病情好转。
1.适应证

(1)高血压性脑出血 ①脑叶出血≥30ml;②基 底节区出血≥30ml;③丘脑出血≥10ml;④小脑 出血≥10ml;⑤脑室内出血，引起阻塞性脑积 水、铸型性脑室积血者;⑥颅内血肿出血量 虽然未达到手术指征的容量，但出现严重 神经功能障碍者。

(2)外伤性颅内血肿 ①急性硬脑膜外、硬膜 下血肿，幕上血肿量≥30ml，幕下血肿量 ≥10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑 疝者;②亚急性、慢性硬脑膜下血肿;③脑内 血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理; ④颅脑损伤并发有脑室出血和阻塞性脑积 水者。
一、 病史的采集
1)自发性颅内血肿 ①起病的情况和发病的时间，本次发病的 原因或诱发因素。如起病时患者是在安静的状态还是在活 动或紧张状态;是急性起病还是逐渐起病，是完全性卒中还 是进展性卒中;②主要症状的特点:包括症状提示的病变部 位及范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻的因 素。大部分自发性脑出血患者，首发症状为头痛、呕吐、 意识障碍及局灶性神经功能缺失征，多为完全性卒中，在 6小时内病情即达高峰。部分患者因各种原因使出血仍在 继续，导致血肿不断地扩大，其症状可呈进行性恶化，甚 至持续达24小时以上;③注意各症状发生时间上的先后关系， 有系统地按发展过程记录。往往首发的局灶神经功能缺失 征具有定位的意义;④详细记录其他伴随的症状，有重要鉴 别诊断意义的阴性症状;⑤入院前诊治的经过及有关的治疗 效果。
二、体格检查


ⅱ双侧瞳孔缩小 (针尖样瞳孔) 常见原因 有:脑桥出血及中央型脑疝，病变累及双侧 交感神经纤维 (双侧Horner综合症)。 此时瞳 孔对光反应尚可保留。 ⅲ单侧瞳孔缩小 病侧瞳孔缩小，但对光反 应和调节反应存在，伴有上睑下垂、眼球 下陷和面部无汗。系单侧Horner征，常见于 丘脑下部、脑桥、延髓或颈交感神经单侧 病变。


病理发现在6小时后与血肿接触的脑实质内会发生随着时 间的变化由近及远的出现伴随红细胞浸润的坏死层，发生 血肿周围外侧小血管出血层、海绵样变性和水肿等一系列 病理生理变化。因此认为在这些继发性变化以前清除血肿， 可使周围的脑实质的继发损害降至最低程度，这对降低患 者病死率，提高生存质量起着重要的作用，据统计，在高 血压脑出血死亡患者中，47.2％死于发病后24小时，早期 积极干预也会对患者病情继续恶化起到阻断作用，鉴于这 些原因，20世纪70年代以后主张早期 (发病24小时内)甚至 超早期 (发病6小时内)手术者日益增多，颅内血肿微创清 除技术由于其自身的优势，许多学者认为进行超早期手术 对降低患者病死率，提高生存质量更有帮助，但在发病后 6小时内，患者继续出血或再出血的几率较高，对缺乏超 早期手术经验者 (特别是神经内科医师)，手术在发病后6-7 小时进行更为稳妥。
二、体格检查
2．神经系绕检查 一般讲，对颅内血肿患者 应进行全面、详尽的神经系统检查。但多 数颅内血肿患者往往有不同程度意识障碍， 不能配合检查，有的患者亦需急诊手术进 行抢救治疗，因此，应抓住重点，进行必 要的神经系统检查，迅速作出病情判断， 尽早进行处理。
二、体格检查
(1)意识状态检查 意识障碍是颅内出血发病时 重要早期表现之一。一般按其程度分为嗜 睡、昏睡、昏迷，昏迷又分为浅昏迷、中 度昏迷及深昏迷。意识检查的重点是判断 有无意识障碍及其障碍的程度。其判断的 方法，以格拉斯哥(Glasgow)为最常用。此 方法简便、能较准确地反映意伤情，国际 创伤学会目前将它作为神经外科判断脑损 伤程度最常用的一种标准。
二、体格检查
格拉斯哥昏迷计分（Glasgow coma，GCS）
睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 4 3 2 1 语言反应 回答正确 回答错误 含混不清 唯有声叹 5 4 3 2 运动反应 遵命运动 遵命运动 刺痛躲避 刺痛屈肢 6 6 4 3
无反应
1
刺痛伸肢
无反应
2
1
二、体格检查
2.禁忌证


(1)脑干功能衰竭。 (2)凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如 血友病。 (3)明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的 血肿。
二、手术时机

高血压脑出血手术时机分为超早期 (发病6 小时内)、早期 (发病48小时内)、延期手术 (发病48小时以后)。关于手术时机的选择， 目
前国内外学者意见也末统一。这与采取的 手术方法不同有一定的关系。
一、 病史的采集
2．过去史 过去病史的了解包括患者既往的 健康状况和过去曾经患过的疾病等。特别 要注意与现病史有密切关系的疾病。如有 无高血压病、脑血管病、精神病、癫痫、 糖尿病、心脏病、昏厥、血液病、肝病等 病史。如有高血压病，应详细询问平时血 压或最高血压，是否服用降压药物及持续 时间。如有脑梗死病史，应了解是否长期 服用影响凝血机制的药物。还应了解患者 的个人嗜好，如有无酗酒史。
二、体格检查




1)肌力 肌力判断标准常采用徒手肌力检查法: 5级:肌力正常; 4级:可对抗阻力活动，但比正常肌力弱; 3级:肢体能对抗重力，抬离床面，但不能对抗阻 力活动; 2级:肌肉可收缩，有肢体活动，不能对抗重力; 1级:有肌肉收缩，无肢体活动; 0级:无肌肉收缩。
二、体格检查
一、微创术适应证与禁忌证

与开颅手术比较，微创清除术采用局麻， 手术时间短，损伤小，对脑深部血肿、丘 脑尤其适合，特别是对年老体弱、一般情 况差的患者非常适用，因此，适应证广。 2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究 与推广协作组在第二届全国颅内血肿微创 清除技术临床应用研讨会制订了以下的适 应证和禁忌证。
二、体格检查

(2)瞳孔检查 1)检查内容 ①大小;②形状:圆形、椭圆形或 不规则形;③直接、间接对光反射的表现可 描写为灵敏、迟钝或消失。
二、体格检查


2)瞳孔异常的意义 ⅰ一瞳孔散大:可能有三种情况:①视网膜或视神经损伤:表 现为病侧瞳孔散大并失明。直接对光反应和对侧瞳孔间接 光反应均消失。但病眼的间接对光反应存在;②动眼神经麻 痹:瞳孔散大，但视力存在或正常，而直接、间接对光反应 均消失，此外还伴有上睑下垂、眼球不能作上、下视和内 收运动。这种情况多见于颅内血肿继发天幕裂孔前疝形成 或动眼神经的直接损伤。小脑幕切迹疝早期瞳孔有短暂的 缩小，继之散大，但病变损伤中脑时则引起双侧瞳孔散大， 直接、间接对光反应迟钝或消失，病人还伴有意识障碍及 对侧肢体瘫痪;眼外伤，瞳孔虹睫状体肌或虹膜撕裂，也可 出现伤侧瞳孔散大。
二、体格检查

ⅳ双侧瞳孔散大 常见于:①脑疝晚期脑干功 能衰竭患者;②双侧视神经损伤;③某些药物 中毒 (如巴比妥类)。
二、体格检查

(3)运动功能检查 对清醒而合作的患者，肢 体的肌张力可用被动活动患者的肢体来判 断。肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻 力的能力来测定。对不能合作的患者，只 能根据对外界刺激作出的反应来判断其运 动功能，如对疼痛刺激能否定位、有无屈 曲或伸直反应等。观察两侧肢体是否对称 以及"肢体坠落试验"判断有无瘫痪以及瘫痪 的程度。
一、 病史的采集
3．家族史 了解患者家族成员中有无高血压 病、脑血管病、癫痫等病史，对诊断不明 原因的颅内出血有重要参考意义。
二、体格检查

脑出血病人多有高血压动脉硬化，多为老年人，常合并心、 肺、肾等脏器损害;外伤性颅内血肿的患者，可能伴有身体 其他部位损伤，如颌面、四肢伤，胸、腹腔脏器损伤，脊 柱损伤等，伴有合并伤患者病死率会明显增高。重视全身 检查可以全面了解患者的整体情况，有利于病情与预后的 判断。检查包括患者的意识状态;精神状态、语言对答、心 脏功能、呼吸的节律、有无呼吸道阻塞、有无小便潴留与 失禁等。特别应重视生命体征的检查，包括体温、脉搏、 呼吸和血压。合并消化道大出血或脑伤合并其他系统外伤 可引起血压下降，甚至休克。脑出血患者常伴恶性高血压， 甚至发生高血压脑病。颅内出血引起颅内压增高，甚至发 生高颅压危象，表现血压升高、脉搏与呼吸节律缓慢即 Cushing三联征。
二在正常情况下不 出现或没有的反射，只有中枢神经系统的锥体束 受到损伤时，才会出现阳性病理征。在临床上， 常用的病理反射检查有:①弹指试验(Hoffmann征): 在正常人当中约2～4％发生双侧弹指试验阳性， 因此，弹指试验的检查，以单侧阳性的表现才具 有临床意义。②Babinski征;③划足外缘试验 (Chaddock征);④推胫试验 (Oppenheim征);⑤腓肠肌 挤压试验(Gordon征)。在这些病理反射中，以 Babinski征与Chaddock征更常用