违纪学生姓名：学号：学生违纪处分决定书(式样)校行发学生字[ ] 号受处分学生（此处提行）（包括：姓名、性别、所在学院、专业、年级、学号）违纪事实及证据：（此处提行）（简要叙述经调查认定的事实）示例：在××××年××月××日下午，在××大学举行的研究生入学考试中，代替其同学××参加考试，被监考人员当即查获。
上述事实有考场记录、查获的××代考的试卷、监考人员关于查获经过的证明、××与邀请代考人员××自行撰写的检讨书、考场值班记录等证明，已经调查核实。
处分理由及依据：（此处提行）（要援引教育部规定）示例：根据教育部《普通高等学校学生管理规定》第五十四条、《国家教育考试违规处理办法》第十二条、《学生考核违规处理办法》第五条之规定。
处分决定：开除学籍被处理学生对本处分决定若有异议，可在收到本处分决定书后5日内向湖南师范大学学生申诉处理委员会（办公室设在二里半校区校长办公楼校长办公室秘书科）提出书面申诉。
本决定书采用《学生违纪处分处罚条例》规定的送达方式。
（印章）××××年××月××日格式文本4学生违纪处分申诉处理决定书(式样)校行发学生字[ ] 号申诉人（即受处分学生）（此处提行）（包括：姓名、性别、所在学院、专业、年级、学号）申诉请求及事实理由：（此处提行）示例：上列申诉人不服××××年××月××日校行发学处字﹝﹞×号学生违纪处分决定书（处分决定：开除学籍），于××××年××月××日向学生申诉处理委员会提出申诉，认为（简要叙述申诉人申诉的事实理由），请求从轻处分。
