工伤保险医疗费用报销申报表

厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（轻伤或5-10级）用人单位（盖章）：轻伤或5-10级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。

1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复印件；3、属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的，提供《厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》原件；再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。

4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、按在建工程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；6、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；7、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的的，提供人民法院的判决书或经由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；10、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；11、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；12、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；13、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；14、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；15、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；16、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表》原件；17、属职业病的，提供《职业病诊断证明书》复印件。

工伤报销需提供以下资料：一、门诊：1. 工伤保险待遇审批表2. 门诊病历3. 原始发票二、住院1. 工伤保险待遇审批表2. 住院病历3. 原始发票4. 出院记录5. 费用明细三、一次性伤残补助金1. 工伤保险待遇审批表2. 劳动能力鉴定书（原件）3. 劳动能力鉴定收据（原件）4. 工伤认定书（复印件）四、一次性医疗补助金1. 工伤保险待遇审批表2. 工伤认定书（复印件）3. 劳动能力鉴定书（复印件）4. 解除（终止）劳动合同证明书（原件、复印件）5. 企业缴纳社会保险费减少表6. 单位支付一次性伤残就业补助金的财务凭证（原件、复印件）7. 老工伤人员资格审核确认表五、工亡1. 工伤保险待遇审批表2. 工伤认定书（复印件）3. 烟台市因工死亡职工供养亲属待遇审批表4. 烟台市工亡职工供养亲属待遇资格认证表5. 工亡职工户口本（复印件）、公安局出具的死亡证明（原件）、户籍证明（原件）6. 工亡职工直系亲属：⑴居住在城镇的供养亲属需提供身份证（原件、复印件）、户口簿（原件、复印件）、户籍证明（原件）和街道办事处出具的被供养人经济状况证明；⑵居住在农村的供养亲属需提供身份证（原件、复印件）、户口簿（原件、复印件）、户籍证明（原件）和乡（镇）人民政府出具的被供养人经济状况证明；⑶同时有下列情形之一的，还应分别提交相应材料：①被供养人属于孤寡老人、孤儿的，提交街道办事处、乡（镇）人民政府出具的证明；②被供养人属于养父母、养子女的，提交公证书；③被供养人完全丧失劳动能力的，提交劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论书。

注：1、工伤保险待遇审批表等所有表格，一律机打，请勿手写！2、工伤保险待遇审批表上务必填写工伤认定书号！填写后，无需再提供工伤认定书复印件。

3、发票：职工本人签字；请单位经办人员提前审核发票有无医院印章，及发票姓名是否正确。

4、因交通事故工亡、工伤的，还需提供交通事故责任认定书、交通事故赔偿调解书或人民法院的判决书。

工伤保险报销注意事项一、报销所需材料：1、门诊：（1）北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表一式一份（2）工伤证复印件（3）诊断证明复印件（4）收据、处方（有药费的收据必须有处方）（5）工伤认定决定书复印件（6）《北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表》（7）《领卡证明复印件》2、住院：（1）北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表一式一份（2）工伤证复印件（3）诊断证明复印件（4）住院收费专用收据、费用结算清单、费用明细单（5）由医院开具的《全额现金结算证明》（限工伤证下发之后的住院费用）（6）工伤认定决定书复印件（7）《北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表》（8）《领卡证明复印件》二、注意事项：1、报销前在社保中心做好支付登记（每月5日至25日）2、工伤医疗费单据申报时间：每月1日至20日3、门诊和住院医疗费分开填报4、费用报销申报表请加盖公章5、工伤证下发后门诊未实时结算的根据实际情况提供医院或单位出具的相关证明。

6、对于单张票面金额较大的收据，请您核实明细是否打全，是否有另行打印的明细单，申报时要全部提供。

7、费用报销申请表请认真填写单位经办人的联系方式，以便及时取得联系；8、如果您此次申报的住院费用单笔超过5万元，请您申报时携带印章，需要在医保中心填写一份大额申报表。

9、在北京以外的地区发生的符合规定的工伤医疗费报销除了提供以上要求的材料外还需提供三个证明：①由就诊医院出具的外地就医急诊证明；②由外地医保部门出具的就诊医院是否为医保定点和医院等级证明；③由单位出具的在外地就诊原因的证明。

10、发生工伤距工伤认定时间超过30天的，请提供同意延长工伤认定申请事先通知书复印件。

本次提供的申请材料真实合法，如有伪造或以任何方式欺诈工伤保险待遇，愿意承担一切后果。

武汉市工伤人员医疗、康复、器具配置费用申报表
单位编号：人员类别：
□ 单位参保单位名称（盖章）：
□ 项目参保
机构
受理
填报说明：
一、本表一式两份，经办机构、用人单位各留存一份；
二、医疗费用申报材料包括：
1、门诊病历复印件、门诊发票原件、住院病案首页、临时医嘱、长期医嘱及出院小结，如住院期间进行过手术治疗还需提供手术记录、麻醉记录、住院发票原件、门诊及住院费用的项目明细汇总清单；
2、如涉及民事赔偿情况，请提供必要审核材料；
三、选择支付给社保卡账户，不需填写账户信息，附社保卡复印件；选择支付给单位，需提供相应银行账户信息；选择个人银行卡的，提供相应信息并附银行卡复印件，填报的账户信息为本次费用支付的最终支付信息，请认真填写核实。

员工保险理赔申请表1. 员工基本信息。

姓名：
职位：
部门：
员工号：
联系电话：
电子邮箱：
2. 理赔信息。

理赔类型，(医疗保险/意外伤害保险/生命保险等)。

理赔原因：
理赔日期：
事故地点：
事故经过描述：
3. 医疗信息。

就诊医院：
医疗费用明细：
医疗报告/诊断书：
处方药明细：
4. 附件。

身份证复印件：
保险单复印件：
其他相关证明材料：
5. 员工声明。

我确认以上信息属实，愿意配合公司进行理赔审核。

6. 主管审批。

主管签字：
日期：
请员工填写完整的理赔申请表，并附上相关的医疗报告和费用明细等证明材料，然后提交给人力资源部门进行审核和处理。

感谢您的配合。