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最新：中国成人失眠诊断与治疗指南失眠是最为常见的睡眠问题之一。
为规范国内失眠的诊断和治疗，相关领域专家于2006年发表了《中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识（草案）》，进而于2012年在循证医学框架内经过广泛讨论推出《中国成人失眠诊断与治疗指南》，并于2018年发表了更新版的《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》（以下简称“2017版指南”）。
该系列共识、指南为临床医师提供了越来越全面、规范、具有操作性的成人失眠诊疗方案。
近年来，随着失眠相应新型治疗药物的上市、新型诊疗方法的出现和临床研究证据的不断积累，国内针对失眠的临床诊疗经验也在不断丰富。
在这一背景下，由中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组牵头，并组织相关专家，结合国内失眠诊疗实践的现状，经广泛讨论后形成《中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版）》（以下简称“2023版指南”），6月8日正式发表于《中华神经科杂志》。
相比于2017版指南，2023版指南的主要变化包括：（1）更新了失眠的临床评估内容；（2）更新了失眠药物治疗和心理治疗的相关推荐意见；（3）新增了失眠的中国民族医药治疗推荐意见；（4）新增了青少年及儿童等特殊人群以及伴有或共病其他疾病人群失眠的治疗推荐意见。
新版指南在内容上更丰富，且科学性和实用性更强，更具临床指导价值。
以下简要介绍部分章节的核心内容。
失眠的临床评估2023版指南指出，失眠的临床评估包括病史采集、体格检查、主观评估和客观评估等手段。
对于每一例患者都应仔细进行病史采集和体格检查。
详细的病史采集应包括失眠表现形式、失眠程度、病程、失眠诱发和加重-缓解因素、睡眠觉醒节律、治疗情况及其他。
例如，失眠表现形式包括入睡情况、夜间觉醒次数、早醒及睡眠中异常动作和行为情况；日间功能损害是否有精神和体力状态、工作和学习情况，有无日间思睡。
失眠程度包括平均每周失眠的次数，每晚总睡眠时间、觉醒次数、每次觉醒持续时间、最后醒来的时间等。
导师治疗失眠的经验在长期的临床工作中，孙西庆教授对失眠颇有见解，根据治病必求于本的理论，他认为失眠总属阴阳失调，并分析指出心火炽盛，不能向下温肾，肾水亏虚，不能向上养心，而心肾不交则是导致失眠的主要病理因素，因此在对失眠的治疗上，主张从心肾论治，滋阴降火，交通心肾，整体审查，四诊合参，辨证论治，屡获良效。
标签：失眠;辨证论治;栀子豉汤加减孙西庆教授是山东中医药大学附属医院的博士研究生导师，院内名中医，擅长于中医药治疗神经系统的疑难疾病，笔者有幸跟师，受益匪浅，现将导师治疗失眠的经验介绍如下。
1 失眠的定义失眠，常见病症是入睡困难、睡眠质量下降和睡眠时间减少，记忆力、注意力下降等。
2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组根据现有的循证医学证据，制定了《中国成人失眠诊断与治疗指南》，其中失眠是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。
现实生活中，很多人被失眠所困扰，甚至影响着自己的生活、工作等。
失眠在中医当中被称为“不寐”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。
早在《内经》就有类似不寐的概念，“不得安卧”、“不得卧”、“目不暝”等，如《灵枢·大惑论》云：“黄帝曰：‘病而不得卧者，何气使然？’”，并且在以后的发展过程中也出现了不同的称法，而“不寐”二字最早见于《难经·四十六难》：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也？”。
在现存的医学文献中，有关此类病证的最早记载见于马王堆汉墓出土的帛书《十问》和《阴阳十一脉灸经》、《足臂十一脉灸经》，三书始将本证称为不卧、不能卧、不得卧[1]。
2 失眠的病因病机、辨证论治失眠的病因繁多，以饮食不节、情志失常、劳逸失常、病后体虚为主要病因，但病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。
一为阴虚不能纳阳，二为阳盛不能入于阴。
中国失眠症诊疗和治疗指南失眠是常有的睡眠问题，在成人中吻合失眠症诊疗标准者在 10％ -15％，且呈慢性化病程，近多数严重失眠可连续10 年以上。
失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至引起交通事故等不测而危及个人及公共安全，对个体和社会都组成严重的负担。
国内外睡眠医学专家曾公布多项与失眠相关的诊疗指南，但时间上相对迂腐，且多数仅针对成人，未能较好地涵盖儿童、老年人和孕产期妇女等特殊人群，同时较少关注中医药和物理治疗等相关内容。
为此，2015 年 10 月，中国睡眠研究会在北京召开会议，邀请来自国内多家大型三甲医院、涵盖与睡眠医学相关的多个科室（包括精神科、心理科、神经内科、呼吸科、儿科、中医科等）的睡眠医学专家成立指南拟定专家委员会，以编制合适国情的失眠症诊疗和治疗指南。
专家组经过频频和充足论证，结合现有的临床经验和国内外最新研究成就，特别是循证医学方面的凭据，历时 1 年时间，完成了指南的撰写。
本指南旨在为临床医师、护理人员、药剂师和心理学家，特别是睡眠医学相关从业人员供应规范化的失眠诊疗框架。
第一部分指南拟定原则和方法一、循证依照本指南参照2008年美国睡眠医学会（ AASM ）《成人慢性失眠评估和管理的临床指南》（以下简称AASM 指南），并检索国内外的主要电子数据库（ 1999 年 7 月至 2015 年 9 月）以获得相关文件。
电子数据库包括 Pubmed、 EMBASE 、Cochrane Library 、万方数据库和，检索词为“失眠” 及与失眠相关的评估、检测和治疗等内容的重点词。
二、介绍等级本指南采用了与AASM 指南相同的文件凭据级别以及介绍等级即“标准（Standard）”、“指南（ Guideline ）”和“临床建议（Option ）”。
睡眠阻挡国际分类第三版（ICSD-3 ）的失眠症定义、诊疗标准和流行病学等资料也作为“标准”来介绍。
指南的一些重要内容在既往文件中可能找不到依据，或现有文件的结论相互之间存在矛盾，需要进行基于“专家共识”的介绍。
在社会节奏加快及竞争加剧的今天，失眠发生率逐年上升。
据统计，美国有1/3成年人存在睡眠障碍，日本、加拿大、芬兰、法国这一比例分别达到21%、18%、12%、19%。
失眠对个体及社会均有很大影响，1988年美国仅因为失眠所致的交通事故费用就高达430亿～560亿美元。
美国国家睡眠障碍研究委员会报告，1990年用于失眠症的支出为154亿美元，1995年为139亿美元。
由此可见，失眠既是一个医学问题，也是一个社会问题，目前已经引起国内外的高度重视。
2006年正式发表的《中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识》对于规范失眠的临床诊治发挥了重要指导作用。
近年又有一些新的研究证据不断公布，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组邀请相关学科专家，按照循证医学原则，参考近年失眠诊疗领域相关的进展资料，经过充分讨论形成了2012版《中国成人失眠诊断与治疗指南》，旨在为临床医师提供一套规范化的成人失眠诊疗框架。
赵忠新 教授成人失眠的诊断与治疗：重视心理行为和药物的综合干预2012版中国成人失眠诊断与治疗指南解读□ 第二军医大学长征医院神经内科 赵忠新 吴惠涓新指南的特点失眠的定义新指南在充分循证的基础上，密切结合中国的临床实践，同时特别强调心理行为干预方法在失眠预防与治疗中的重要性，突出临床实用性和可操作性。
由于相关药物具体使用方法不当常常是失眠治疗失败的重要因素，所以本指南特别设置了“药物治疗的具体建议”部分，对于相关药物的给药方式、疗程、变更药物、终止治疗、药物治疗无效时的处理等一系列临床医师感到困惑的问题分别进行了阐述，并且推荐了药物治疗失眠的具体策略。
此外，针对临床常见的特殊人群包括老年患者、妊娠期及哺乳期患者、围绝经期和绝经期患者、伴有呼吸系统疾病患者、共病精神障碍患者和神经退行性疾病相关失眠患者的失眠治疗方法，指南也进行了具体推荐。
失眠通常是指患者对睡眠时间和（或）睡眠质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。
这一定义高度完整概括了失眠的临床特征，也是诊断失眠的具体条件：（1） 有效睡眠时间不足：入睡困难（超过30 min）、熟睡维持困难、易醒（夜醒2次或2次以上）和早醒。
（2）睡眠质量下降：以浅睡眠为主，慢波睡眠第3、4期缺乏或明显减少，或由于频繁觉醒而导致睡眠结构断裂（睡眠碎片），降低了睡眠质量。
（3）白日有缺睡的表现：患者主诉至少下述一种与睡眠不足相关的日间功能损害：疲劳或全身不适；注意力、注意维持能力或记忆力减退；学习、工作和（或）社交能力下降；情绪波动或易激惹；日间思睡；兴趣、精力减退；工作或驾驶过程中错误倾向增加；紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；对睡眠过度关注。
是否存在由于睡眠不足对白日功能和生活质量带来影响，是诊断失眠具有重要临床意义的指标。
由于睡眠需要量存在明显的个体差异，所以睡眠时间的减少并不一定都具有病理意义。
如果在睡眠时间持续减少的同时，白日并无不良后果，可能是自然正常睡眠时间的缩短，不能诊断为失眠。
只有当存在睡眠时间不足或睡眠质量下降的同时，白日又存在由于缺睡导致的脑和躯体功能下降的临床表现时，才能诊断为失眠。
因此，存在与睡眠不足相关的日间功能损害是临床诊断失眠的必备条件之一。
失眠的诊断与评估方法治疗方案推荐强度的划分标准失眠的心理行为治疗失眠通常是一种症状，有时也成为一种疾病，可以是原发性的，也可以继发于某些疾病。
临床上继发性失眠十分常见，比如继发于神经精神疾病和躯体疾病等。
在临床工作中，失眠很容易被漏诊，仅5%的失眠患者就该问题主动求医，有70%的患者甚至未向医师提及失眠症状。
此外，失眠患者常常不同程度地存在心理问题，普遍表现为对于失眠的自我评估存在偏差，特别是过分夸大失眠的时间和危害，因此根据患者的主观感觉诊断失眠有时是不准确的。
所以，临床医生必须掌握失眠有关的诊断方法，并熟练选择应用和综合分析这些方法，才能为失眠的诊断与鉴别诊断提供客观依据。
失眠的诊断与评估方法通常包括主观评估方法（临床症状、睡眠习惯和睡眠卫生情况、药物使用情况和睡眠相关评估量表等）与客观评估方法（体格检查、多导睡眠图等）。
睡眠量表评估是患者与临床医师对于睡眠问题进行的主观评定。
临床上对于患者的症状特点、有关量表的评估和多导睡眠图检查结果进行综合分析，能够获得失眠程度的量化依据，有助于分析睡眠紊乱的程度和评价治疗效果，有助于确定精神心理问题与失眠的关系，明确是否存在主观性失眠等，这些对于失眠的诊断、鉴别诊断和治疗具有重要价值。
本指南对治疗方案进行推荐时，主要参考已有的循证医学资料，兼顾国内现有条件下的临床可操作性，对于国内常用但未通过有效循证医学模式验证的治疗方法，参照其疗效评估、风险估计、经济负担和实用性等多方面因素，经专家讨论达成共识进行推荐。
根据失眠治疗临床研究试验的质量，专家组将有关治疗方法的推荐强度分为4个级别，其中Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱。
大多数失眠与心理因素有密切联系，所以采用心理行为治疗，有助于提高睡眠质量。
认知行为治疗的本质是改变患者对于睡眠的错误或歪曲的认知问题，发挥其自我效能，进而改善失眠症状。
认知行为治疗对于成人原发性失眠和继发性失眠具有良好效果，通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。
这些方法或独立、或组合用于成人原发性失眠或继发性失眠的治疗。
睡眠卫生教育主要纠正患者在睡眠认知上的偏差，教育其消除失眠恐惧，不以睡眠时间多少作为评价睡眠质量的惟一标准，不将失眠与健康状况下降联系在一起等。
刺激控制疗法的基本目标是恢复“床”作为诱导睡眠信号的功能，并且降低对于内源性唤醒的刺激，使得患者容易入睡。
刺激控制疗法作为Ⅰ级推荐，可独立应用于失眠的治疗。
睡眠限制疗法主要用于慢性心理性睡眠问题，通过缩短卧床时间，增加患者对于睡眠的渴望，从而提高睡眠效率，然后根据睡眠效率延长或缩短卧床时间；睡眠限制疗法作为Ⅱ级推荐用于失眠的治疗。
松弛疗法能够使得患者感知紧张的存在，并诱导其逐步放松，促使自主神经活动朝向有利于睡眠作为Ⅰ级推荐，可以独立用于失眠的治疗。
失眠的药物治疗失眠的综合治疗小结中国成人失眠诊断与治疗指南是根据近年循证医学证据，结合我国国情，并经过专家们认真讨论后形成的规范性文件，对于临床工作具有很好的指导意义。
广大医师在临床实践过程中，应按照本指南的指导原则，并结合患者具体情况，进行个体化的处理。
基于疗效和安全性，新型非苯二氮类药物（non-BZDs）已经成为首选的镇静催眠药物，包括唑吡坦、唑吡坦控释剂（zolpidem-CR）、佐匹克隆（zopiclone）、右佐匹克隆（eszopiclone）和扎来普隆。
急性失眠是使用镇静催眠药物的最佳指征，应在驱除诱发因素的同时，早期给予药物治疗；亚急性失眠应给予药物治疗联合认知行为治疗；慢性失眠应该进行专门的神经、精神和心理等方面的评估，针对病因治疗，必要时建议咨询相关专家。
当明确失眠继发或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发疾病。
镇静催眠药物的治疗原则是：用药剂量个体化，尽量使用最低有效剂量；从安全性角度考虑，提倡短期、间断用药，但相关研究甚少，目前尚无成熟的间断治疗模式。
目前基于唑吡坦的临床试验结果认为，应采取由患者根据睡眠需求“按需”服用药物的“按需用药”原则（Ⅱ级推荐），即根据患者白天工作情况和夜间睡眠需求，考虑使用短半衰期催眠药物，可在症状出现的晚上使用，症状稳定后不推荐每天使用，而是间断性或非连续用药。
具体方法是：（1）预期睡眠困难时（如白天遭遇到某种生活事件）：于上床前5～10 min 服用；（2）根据夜间睡眠的需求：即于上床30 m i n 后仍不能入睡时，或比通常起床时间早5 h醒来并且无法再次入睡时服用；（3）根据白天活动的需求：即当次日白天安排有重要工作或事情，而需要确保夜间获得有效睡眠时，应于睡前服用。
褪黑素是松果体分泌的一种神经内分泌激素，能通过特异受体介导发挥调节昼夜节律和睡眠的作用。
近年研发的褪黑素受体激动剂（雷美尔通、阿戈美拉汀）治疗睡眠障碍已经有较多规范的研究报道。
其中，阿戈美拉汀既是褪黑素1（M T 1）、褪黑素2（M T 2）受体的激动剂，同时也是5-羟色胺2c（5HT2c）受体的拮抗剂，所以同时具有抗抑郁和改善睡眠的作用。
由于作用机制独特，在改善睡眠质量同时能够提高患者日间觉醒能力。
由于其抗抑郁机制不同于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），不增加突触间隙5-羟色胺浓度，大大减少了药物不良反应。
据报道，80%的抑郁症患者均不同程度地存在着睡眠障碍问题，所以睡眠质量的改善直接促进了抑郁症患者整体临床状况的改善。
褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受其他催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗，从目前临床应用的疗效与安全性看，这类药物具有较好的临床应用前景。
随着临床研究的深入和认识水平的提高，失眠与抑郁障碍之间的关系逐步受到重视。
一方面，慢性失眠常常是心理应激和慢性精神疾病的主要临床症状之一；另一方面，慢性失眠可能成为部分情感性精神障碍的诱发因素。
导致或伴发失眠的疾病可以见于心境障碍、焦虑障碍、躯体化障碍和进食障碍，具体疾病包括抑郁症、广泛性焦虑、社交焦虑、惊恐障碍、强迫症、肠激惹综合征、纤维肌痛征、神经性厌食或贪食症等。
这些疾病经过抗抑郁药物治疗后，基本都能够缓解或治愈，同时可以使伴随的失眠症状得到改善。
因此，在1970年以后，抗抑郁药用于治疗失眠逐渐增多。
三环类抗抑郁药，如氯米帕明（clomipramine）、阿米替林（amitriptyline）和多虑平（d o x e p i n ）等，具有镇静作用，曾用于治疗继发于抑郁的失眠，但此类药物安全性差，目前已被SSRIs所替代。
SSRIs并没有特异的催眠作用，但能够通过治疗抑郁和焦虑来改善失眠症状。
反之，对于部分镇静催眠药物无效的慢性失眠患者，虽然有关量表评分并未达到抑郁或焦虑的诊断标准，但某些抗抑郁药物能够显著改善或治愈其失眠。
特别是某些具有镇静作用的抗抑郁药物，能够显著改善患者的主观和客观睡眠质量。
临床常用的有帕罗西丁（paroxetine）、曲唑酮（t r a z o d o n e ）、左洛复（s e r t r a l i n e ）、米氮平（mirtazapine）和阿米替林等。
但应注意的是，抗抑郁药物多数是通过增加神经突触间隙的5-羟色胺和（或）去甲肾上腺素而发挥作用，虽然在用药早期可能导致睡眠结构破碎和觉醒次数增加，但随着治疗时间的延长，这些问题会逐步消失。
美国一项新的研究结果显示，妇女增加钙摄入量可降低原发性甲状旁腺功能亢进的患病风险。
（BMJ. 2012，345：e6390）研究人员对来自美国人口最多的11个州且年龄在39～66岁的58 354名女护士进行为期22年的前瞻性队列研究。
