鲁东医院信息登记表

医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致.2.法人机构:●选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称",该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致(非必填项）;●选择“是",直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可.3.法人代表:填写内容需与本机构营业执照上的信息一致.4.上级机构名称：点选放大镜,选择“单位名称＂和“XX地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域(注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。

5.上级法人代表:填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致.6.卫生机构（组织）代码:填写由为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的２２位代码。

完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属XX，机构XX地址,机构邮寄地址这些信息。

7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人,该负责人可以是数字证书的持有人,也可以不是。

8.经济类型:填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出经济类型,勾选项内容为:国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。

9.机构类别:填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为:医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。

10.营利性质：填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出营利性质．11.直属XX：填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出直属XX．当直属XX出现空白时，可能是由于机构所处的行XX区域已经撤销、合并、变更,而22位机构代码中代表该行XX区域的６位代码并未更新所至。

选择机构XX地址中的区县后会自动联动出该区县直属XX(注：１．机构XX地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持;2。

医院门诊就诊登记册目的本文档旨在介绍医院门诊就诊登记册的使用方法及其重要性，以确保医院门诊部门的工作顺利进行。

简介医院门诊就诊登记册是一种记录患者门诊就诊情况的工具，主要包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室等内容。

它有助于门诊部门管理患者流程、提高工作效率、保障患者安全。

使用方法1. 登记册的开启：每天工作开始前，清空前一天的登记册内容，确保每天都是全新的登记表格。

2. 患者信息录入：患者填写登记表格时，工作人员需核实患者身份信息，并按照要求填写患者信息。

包括患者姓名、年龄、性别、联系方式等。

3. 就诊科室记录：记录患者就诊的科室信息，如内科、外科、妇产科等。

4. 时间记录：记录患者就诊的具体时间，包括就诊开始时间和结束时间。

5. 登记册保管：确保登记册的安全保管，避免泄露患者隐私信息。

6. 信息汇总：每天结束时，将当天的登记表格进行整理，例如按时间排序、按科室分类等，以便后续统计和分析。

重要性优化门诊流程医院门诊部门常面临大量患者的挤压，登记册可帮助工作人员更好地掌握患者信息，合理安排就诊顺序，有效提升就诊效率。

数据统计和分析通过登记册的记录，门诊部门可进行数据分析，了解每个科室的就诊人数和需求趋势，优化资源分配，提供更好的医疗服务。

追溯患者来访记录如有需要，门诊部门可根据登记册的记录追溯患者的来访记录，方便医疗人员对病情进行跟踪观察，提供连续的医疗服务。

法律合规要求登记册的使用有助于遵守相关隐私保护法律，确保患者信息的安全和保密性。

总结医院门诊就诊登记册在医疗服务中起到重要的作用。

合理使用和管理登记册能够优化就诊流程、提供更好的医疗服务，并保障患者信息的安全和隐私。

门诊部门应注重登记册的使用，确保其按要求执行，并定期进行数据统计和分析以不断完善服务。

医疗辐射安全登记表模板以下是一个医疗辐射安全登记表的简单模板：
医疗辐射安全登记表
日期：
医疗机构名称：
医疗设备名称：
设备使用人姓名：
设备使用人职务：
设备操作人姓名：
设备操作人职务：
辐射防护措施是否到位：
是否进行了辐射防护培训：
是否有辐射安全手册：
设备是否经过定期的检测和校准：
设备操作人是否持有合法的辐射工作许可证：设备操作人是否定期参加辐射安全培训：
请在以下栏目中填写是或否来回答以上问题：
1. 辐射防护措施：是 / 否
2. 辐射防护培训：是 / 否
3. 辐射安全手册：是 / 否
4. 设备检测和校准：是 / 否
5. 辐射工作许可证：是 / 否
6. 辐射安全培训：是 / 否
备注（如有其他需要补充的信息，请在此处填写）：
请确保填写内容真实准确，并保留此登记表作为证据和记录。

签字：
日期：。

附件1:门诊定点医疗机构信息登记表开发商:（章） 年 月曰张店区科苑街道丰苑社区卫生服务站附件 2:门诊定点医疗机构负责人承诺：此表所填内容属实签字： ______________________ 年—月—日— 区县人力资源社会保障部门核查人员意见： 签字：区县医疗保险经办机构对该门诊是否达标的意见: 单位（章） 年 月曰年 月曰区县人力资源社会保障局对该门诊是否达标的意见: （章） 年 月曰定点零售药店信息登记表门诊定点医疗机构信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。

2、按照《医疗机构执业许可证》《药品使用质量管理规范确认书》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。

3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“2。

4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。

多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。

5、未使用药品进销存软件的，填写无。

6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。

7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。

不规范是指未按照《处方管理办法》执行。

8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保POS 机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。

9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。

10 、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。

11、所填表中内容较多时可以另附页。

《定点零售药店信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。

2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内容据实填写。

3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“2。

医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。

7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。

8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。

9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。

10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。

三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。

12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。

15、服务对象：填写要求同12。

16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。

20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

鲁东医院信息登记表一、一般资料姓名性别出生年月年月日民族政治面貌身高cm照籍贯毕业院校片最高学历最高学位专业户籍住址家庭住址身份证号码E-mail ：联系电话现工作单位职务现工作单位地址单位性质单位级别现职级工资（1-13 级）是否完成住院医师规范化培训有无医疗事故、纠纷记录及赔偿金额有无违法及刑事犯罪记录健康状况现行政职务任职时间外语水平语种：水平：□精通□熟练□简单对话及阅读□不会计算机水平□精通□熟练□一般□会查看□不会二、教育及培训进修经历教育经历（初中及以上）起止时间毕业学校名称及院系专业取得学位培训进修经历时间培训、进修单位培训内容三、工作简历起止时间工作单位职务工作职责四、职称情况职称类别取得资格时间聘任时间资格证号执业证书名称执业证书编号医师执业范围注册地点五、学术任职专业委员会职务任职时间六、家庭情况姓名关系出生年月联系电话职业/职称工作单位七、论文、课题及技术、业务专长发表论文及承担课题概述主要技术及业务专长八、其他需要说明的情况九、应聘意向应聘岗位其它可胜任岗位工作类型□全职□兼职薪资要求期望薪资：其他要求：声明：本登记表由本人本着诚实信用的原则填写并确保其正确性、真实性。

本人授权医院对与此表中有关信息进行彻底的调查，调查方式包括但不限于查阅本人各种证明材料以及向第三人做访谈，调查范围包括但不限于本人原来的单位、家庭成员、业务联系人以及其它与我熟悉的人。

若本登记表中资料有任何虚假和隐瞒，本人愿意承担相关法律责任。

签名：说明：此应聘登记表仅为本医院所用，我院将按国家相关法律法规，保护应聘人员隐私，妥善保管应聘资料，若未被录用，将销毁相关应聘资料。