中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2019)

中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）

脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。

1 检索策略（略）

2 推荐等级（略）

3 投票过程（略）

4 定义

脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。

本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。

5 诊断标准

对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥2分可诊断为脓毒症，见表６。由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA

（quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133

kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。

脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。

6 诊断

推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。

脓毒性休克和严重脓毒症的抗感染治疗

目的研究分析他唑巴坦及哌拉西林（1：4）对于严重脓毒症及脓毒性休克的抗感染治疗的临床效果，为脓毒性休克和严重脓毒症的抗感染治疗提供新的方案。方法随机选取我院2012年2月至2013年1月收治的严重脓毒症患者50例，所选患者分为实验组和对照组，每组患者25例，两组患者性别、年龄均无显著差异（P＜0.05）。实验组患者静脉滴注他唑巴坦及哌拉西林（1：4），对照组患者静脉滴注头孢噻肟。比较抗感染治疗前后实验组与对照组患者的白细胞计数值、前降钙素值、超敏CRP及APACHEⅡ评分值。结果在抗感染治疗前及治疗72小时后，实验组患者的白细胞计数值、前降钙素值、超敏CRP减少幅度显著大于对照组（P＜0.05），并且实验组患者的APACHEⅡ评分值改善也显著优于对照组（P＜0.05）；实验组痊愈率为76%，显著高于对照组的60%（P＜0.05）；实验组的临床有效率为92%显著高于对照组的76%（P＜0.05）。结论他唑巴坦及哌拉西林（1：4）以作为临床治疗严重脓毒症及脓毒性休克的首选药物。

标签：脓毒症；休克；临床疗效

严重脓毒症是指由脓毒症所引起的组织低灌注或者器官的功能性障碍，而脓毒性休克是指脓毒症并合并有心血管功能障碍，二者的临床特征均为全身性感染所致器官功能的损害[1]。虽然近年来对于脓毒症的抗感染治疗以及重症监护技术不断发展提高，但其发病率及死亡率仍然高居不下[2]。对于严重脓毒症及脓毒性休克患者，早期及时的抗感染治疗可以起到挽救生命的作用。本文就他唑巴坦及哌拉西林（1：4）对于严重脓毒症及脓毒性休克的抗感染治疗效果进行分析，具体如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

随机选取我院2012年2月至2013年1月收治的严重脓毒症患者50例，其中19例患者为肺部感染，11例患者为血行感染，9例为腹腔感染，8例为泌尿感染，3例为其它部位的感染。患者的平均年龄为（41.25±11.58）岁，其中男29例，女21例。将所选患者分为实验组和对照组，每组患者25例，两组患者性别、年龄均无显著差异（P＜0.05）。实验组患者静脉滴注他唑巴坦及哌拉西林（1：4），对照组患者静脉滴注头孢噻肟。

· 705 ·中华危重病急救医学 2015年9月第27卷第9期　Chin Crit Care Med，September 2015，Vol.27，No.9·述评·《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》的产生及新旧指南比较刘瑞金 严静 于凯江

DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2015.09.001作者单位：150000 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科（刘瑞金）；310000 浙江杭州，浙江医院重症医学科（严静）；150000 黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院重症医学科（于凯江）通讯作者：严静，Email：zjyydb@；于凯江，Email：

kaijiang@ 脓毒症（sepsis）是当今对临床医生最严峻的挑战，迎接这个挑战并战胜它的任务不可回避地落到重症医学的身上。为使重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克治疗的时机、方法与目标有一个全面、系统的认识，依据近年来国内外研究进展和临床实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家经过不懈努力，制定了 《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》（以下简称新指南）。新指南与“拯救脓毒症运动”（SCC）的3个版本指南虽然在治疗的整体内容上具有很大相似性，但是在一些理念及细节方面仍具有其独特的观点，而这些改变都基于国内外专家学者长期大量的研究和总结。1 新指南产生的背景 SCC在2004年、 2008年和2012年发布过3版脓毒症治疗指南，是当前最具有权威性的治疗推荐意见。这几个版本的主要内容没有太大的区别，其中区别较大的是后续两个版本对证据质量和推荐级别的评价采取了更务实和灵活的态度，即重视证据质量，但不唯证据质量。 虽然我国的重症医学事业起步较晚，但是在各位专家学者的不懈努力下，国内在对脓毒症的认识和防治方面取得了一些可喜进步。中华医学会重症医学分会曾经在2007年就组织相关专家编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为国内脓毒症患者的诊治提供了规范和指导，让更多脓毒症患者受益。同时，随着临床和基础研究的更为深入，一些脓毒症治疗方法的正确性与可行性越来越多地受到争议，因此也催生了《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》的颁布。2 新指南的主要特点 新指南比SSC 2012指南的条目推荐有3条升级，5条降级；参考文献也达到了442篇，共完成Meta分析78项，在数量上也更具有说服力。同时新指南共形成推荐条目57条，新增条目12条，也首次增加了中医药的相关条目，进一步丰富了临床治疗的手段。以下就新指南的特点与SSC 2012指南进行比较。2.1 早期液体复苏2.1.1 预后判断：新指南增加了液体复苏过程中乳酸及乳酸清除率可作为判断预后的指标［1-2］（1D）；而SSC 2012指南中只是建议对于以乳酸增高为表现的组织低灌注患者，尽快给予液体复苏，将乳酸降至正常水平［3-5］。2.1.2 液体选择及液体反应性：新指南在进行液体复苏时的液体选择以及评估患者对液体反应性方面也有新增部分，例如液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏［6-10］；对无自主呼吸、心律失常和非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏量变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标［11-13］；机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性［14］。2.1.3 血管活性药物：新指南不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：① 应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；② 持续的高心排血量（CO）和低血压；③ 当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标平均动脉压（MAP）时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗［15-16］。该条目推荐降级。 而在应用正性肌力药物治疗脓毒症和脓毒性休克患者时首次提出，如果经充足的液体复苏和维持足够的MAP治疗后CO仍低，可考虑使用左西孟旦；充足的液体复苏后CO不低、心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂［17-19］，其余方面则没有更多的改动。· 706 ·中华危重病急救医学 2015年9月第27卷第9期　Chin Crit Care Med，September 2015，Vol.27，No.92.1.4 早期目标导向治疗（EGDT）：新近国内外也有一些研究报道，EGDT对于脓毒性休克的疗效并不优于常规治疗。其理由是，EGDT的治疗强度更高，如输入更多的液体、血管活性药物、红细胞，由此带来的后果则是器官衰竭评分增加、心血管支持时间更长、重症加强治疗病房（ICU）住院时间更长，住院花费增加［14，20-21］。但是根据国内外对于液体复苏的认识以及我国在脓毒症治疗方面的实际情况［3，20，22-25］，新指南仍然将中心静脉压（CVP）8～12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、MAP≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1、上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）≥0.70或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥0.65作为初始复苏的目标，且提高了证据质量（由C升 到B）。2.2 抗感染治疗：新指南在抗感染治疗方面较为明显的改变就是建议应用降钙素原（PCT）对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断［26］，且一旦有明确的病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略［27-28］。在感染的筛查方面，新指南推荐对所有重症患者进行早期感染的评价，对可疑的感染患者留取标本进行病原学检查以指导目标性抗感染治疗。在感染的诊断方面，新旧指南没有太大的差别，仍是推荐留取标本进行培养，采取生化免疫实验和影像学检查来明确有无潜在的感染病灶。在脓毒性休克确诊1 h内或者脓毒症尚未出现脓毒性休克时，尽早静脉使用抗菌药物进行治疗［29-34］，在应用抗菌药物之前要留取合适的标本［30］。针对严重 脓毒症和脓毒性休克，新指南仍然推荐最初的经验性抗感染治疗，包括应用一种或者多种药物覆盖所有可疑病原微生物。特别是针对中性粒细胞减少的患者和已知或怀疑为难治性、多重耐药菌引起的感染，要求药物对感染病灶有足够的穿透能力，以此来保证感染病灶中足够的药物浓度。新指南也明确推荐每天都要评价抗菌药物治疗方案的疗效，不但可以尽早达到临床治疗效果，还可以减少耐药菌的产生，降低不必要的花费，节省医疗资源。总体来说，新旧指南在感染源的控制及感染的筛查、诊断、治疗、预防等方面没有较为明显的区别。2.3 中医药部分成为新指南的一大亮点：新指南主要在辨证施治、单味药和针灸3个方面对脓毒症治疗进行了论述。“外感热病”“脱证”“血证”“暴喘”“神昏”“脏竭症”是中医病名。老一辈的中西医结合专家王今达、王宝恩等在脓毒症的理论和实践方面进行了很多工作，为今后的工作打下了良好的基础。2006年已经有中西医结合脓毒症指南出版，2008年又进行了修订，“三证三法”是目前中西医结合危重病学界比较公认的观点。王今达教授提出的脓毒症指南“四证分治”观点也有重要的影响力，毒热证与清热解毒法、腑气不通证与通里攻下法、血瘀证与活血化瘀法、急性虚证与扶正固本法在新指南中也被提到。新指南编入了中医药部分是对其在脓毒症治疗中所发挥作用的一种肯定。虽然中医药治疗脓毒症尚存在一些问题与不足，主要是现有文献报道多限于简单的疗效观察，缺乏前瞻性、大样本、多中心、随机对照试验（RCT）资料的支持，但是只要沿着正确的方向走下去，脓毒症的治疗突破或许能率先在我国实现。2.4 营养支持方面新指南更为精细：新指南在营养支持方面增加了3个条目，可见营养支持在脓毒症和脓毒性休克患者治疗过程中的重要性。新指南提到，存在营养风险的严重脓毒症患者早期营养支持应避免过度喂养，以83.68～104.60 kJ·kg-1·d-1（20～25 kcal·kg-1·d-1）为目标［31，35-36］；对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺［37］；应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响［38-40］。2.5 其他方面的变动：新指南在机械通气方面指出，高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率［41-46］；在镇静方面提出，脓毒症患者使用机械通气中推荐使用程序化镇静［47-49］；在肾脏替代治疗方面不建议使用高容量血液滤过治疗脓毒症合并急性肾损伤［50］。3 总 结 新指南检索时间跨度大（1993年1月至2014年12月），检索的关键词涵盖的范围更广，且更具有条理性。与SSC 2012指南主要通过检索MEDLINE、 EMBASE和 Cochrane Library 〔Cochrane系统评价数据库（CDSR）〕外文数据库相比，新指南还对国内诸如万方数据库、中国知网等综合数据库进行了检索。不仅如此，新指南对文献的筛选也更为严格，文献质量要求为Jadad评分≥3分，而对于中医中药文献的质量要求为Jadad评分≥2分；从另一方面说明，新指南更重视循证医学。新指南的发布是从不同层面对脓毒症的治疗进行了规范，并依据循证医学的证据提出相应的推荐意见［51-53］，更能体现其科学性和严谨性。· 707 ·中华危重病急救医学 2015年9月第27卷第9期　Chin Crit Care Med，September 2015，Vol.27，No.94 展 望 《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》是在遵循循证医学原则的基础上，从多角度、多方位综合国内外大量研究成果而形成的，更为重要的是，从临床操作性角度提出推荐，强调指南的实践性。而随着指南的不断完善和重症医学工作者对指南更好地解读、依从和落实，相信将对严重脓毒症和脓毒性休克患者的预后具有重要的影响。参考文献 ［1］ Nguyen HB， Rivers EP， Knoblich BP，et al. 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·401 ·中华危重病急救医学 2015年6月第27卷第6期　Chin Crit Care Med，June 2015，Vol.27，No.6

·标准与指南·

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）

中华医学会重症医学分会

DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2015.06.001

通讯作者：严静，Email：

zjicu@脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应

综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severe sepsis）

和脓毒性休克（septic shock）。严重脓毒症和脓毒

性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口

的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的

增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数

百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡［1-6］。中

华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人

严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持

指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随

着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好

地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性

休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应

用循证医学的方法制定了本指南。1 定 义

脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。

严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍

和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由

其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。2 诊断标准

脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见

表1～2。

表1 脓毒症诊断标准

明确或可疑的感染，具备以下临床特点：

一般临床特征： （1）发热 （体温＞ 38.3℃）； （2）低体温 （体温＜ 36℃）； （3）心率＞ 90次/min，或大于不同年龄正常值的2个 标准差； （4）气促； （5）精神状态的改变； （6）明显水肿或液体正平衡 （24 h超过 20 mL/kg）； （7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L（＞140 mg/dL）〕且无糖尿病史。