安全隐患排查情况表

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. XXXXX有限公司

安全隐患报告

编号：

报告部门

存在问题及可能产生的后果

报告部门负责人/日期：

整改方案

及计划

报告部门负责人/日期：

公司分管

领导批示

签名/日期：

执行整改

部门意见

签名/日期：

整改实施

完成记录

报告部门负责人/日期：

公司安全工作

小组验收

签名/日期： .

. XXXX有限公司

安全生产检查记录表

编号：

被检查

部门/商户名称

检查日期 年 月 日

检查 类型 □日常安全检查 □专业安全检查 □季节性检查

□节假日检查 □其它检查

执行

检查 部门

执行

检查 人员

检查 项目

检查情况及结果描述：

处理意见：

被查部门\商户当事人： 联系电话：

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. XXXXXXX有限公司

《安全隐患整改通知书》

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在本次安全检查过程中发现贵责任区域存在以下安全隐患。

□ 1、责任区域未设置应急照明或安全出口指示。

□ 2、责任区域未配置灭火器、灭火器数量不足或灭火器不符合规定要求。

□ 3、责任区域不能保障疏散通道、完全出口畅通。

□ 5、责任区域电器产品、燃气用具的安装或者线路、管道的敷设不符合消防安全技术规定。

□ 6、违规使用明火作业或者在具有火灾危险的区域吸烟、使用明火。

□ 7、责任区域内违规使用大功率电器。

□ 8、内仓设置除照明以外的电器。

□ 9、内仓货品堆放过高、凌乱或通道被堵塞。

□ 10、埋压、圈占消火栓或者占用、堵塞消防通道，或者损坏和擅自挪用、拆除消防设施、器材。

□ 11、营业结束后商铺门未上锁。

□ 12、营业结束后未关闭总电源。

□ 13、营业结束后未开启红外防盗系统和布防失效。

□ 14、营业结束虽铺门上锁，但门锁闭合不严实。

□ 15、厨房设施设备不符合相关安全规定。

□ 16、施工场地未按相关规定设置安全警示牌。 .

. □ 17、特殊工种人员未持证上岗。

□ 18、施工人员违反相关规定进行施工。

□ 19、施工项目未办理施工许可证或施工人员证。

□ 20、其它安全隐患

请你们在 年 月 日以前落实完成整改工作，我司将在整改期限后对隐患整改情况进行复查。

XXXXXXX有限公司

年 月 日

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. 《安全隐患整改通知书》回执

XXXXXXX有限公司：

本商户于 年 月 日收到并已阅读贵方送达的《安全隐患整改通知书》，我方□接受/□不接受/□部分接受（ ）通知书中所涉及整改内容。

商户名称 商户代表

年 月 日

《安全隐患整改通知书》回执

XXXXXXX有限公司：

本商户于 年 月 日收到并已阅读贵方送达的《安全隐患整改通知书》，我方□接受/□不接受/□部分接受（ ）通知书中所涉及整改内容。

商户名称 商户代表

年 月 日 .

. XXXXXXX有限公司

安全隐患整改情况记录表

商户： 自查：（ ）公司检查：（ ）其他检查（ ）

检查组织人 日期

检查区域

参加人员

检查

内容

存在

问题

原因

分析

整改措施及

整改情况

验证 验证人： 日期： .

. XXXXXXXX有限公司

商场每日防火巡查记录表

商场： 巡查时间： 年 月 日 时 分

巡查区域 巡查内容 巡查结果 备注

安全出口

疏散楼梯

疏散通道

疏散指示标志

应急照明

用火用电

灭火器

常闭式防火门

内仓防火

禁烟情况

商场消防管理人： 日期 年 月 日

注：此表由商场按要求填写、保留、备查。.

. XXXXXXX有限公司

商户厨房烟道清洗记录

商场： 年第 季度

商户名称 清洗

日期 清洗情况 商户记录人 商场记录人 良好 一般 不合格

注：1、每季度完成记录； 2、对油污重的租户明确每月清洗；

3、保留租户的清洗凭证复印件； 4、保存租户外包清洗单位营业执照、资质证明；

5、此表由商场负责人填写、保留、备查。

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. XXXXXXX有限公司

商户厨房烟道清洗记录

商户名称： 年度

月 日 委托清洗单位名称 清洗情况 记录人 良好 一般 不合格

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注：1、请保存外包清洗单位的营业执照、资质证明复印件，并提供给商场；

2、至少每季度清洗一次，重油污租户每月清洗；

3、保留清洗凭证（可附清洗后照片）；

4、此表由相关商户按要求填写、保留、备查。 .

. XXXXXX有限公司

商户厨房燃气安全使用记录

商户名称： 年 月

日期 开启阀门时间 设备状况 开启人签名 关闭阀门时间 关闭人签名

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此表由相关商户按要求，填写、保存、备查。

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. XXXXXX有限公司

商场营业后三级安全检查记录表

商场： 检查日期： 年 月 日

区域 检查内容及结果 检查人

火源 电器 施工 铺门 内仓 商场 物业

商户名称 检查内容及结果 检查人

火源 电器 水源 燃气 施工 铺门 商户 商场 物业

备注

注：此表由商场按要求填写，交物业复查、保存、备查。 .

. XXXXXXX有限公司

安全隐患治理情况表

填报单位：

序号 隐患名称 责任单位 隐患治理情况 备注

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10

填报人： 年 月 日 .

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