胸痛的临床诊疗与思考(全文)
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胸痛的临床诊疗与思考（全文）
胸痛是常见的临床症状，根据英国国立健康和临床疗效研究院（The
National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）统计，胸痛占所有就诊原因的1％，占急诊就诊原因的5％，而因胸痛就诊的患者有近一半需要住院接受进一步诊疗。在美国每年约有200万胸痛住院患者，花费逾80亿美金，占据了大量的医疗资源。但是胸痛的病因非常复杂，并且胸痛的临床表现和严重程度并不一致，大大地增加了诊疗的难度，据Harrington-Mclaughlin心血管中心统计，因胸痛入院并最终诊断为急性冠脉综合症的胸痛患者中约8-10％在首次就诊中漏诊，2-5％的急性心肌梗死患者被误诊；美国急诊医学杂志也指出，在急诊室误诊漏诊的病例中约20％是因胸痛入院的。因此提高胸痛诊断正确率在临床上非常重要。
至于胸痛的病因，根据人体解剖结构可以分为以下五个部分：（1）胸壁病变：是最常见的胸痛原因，据MIRNET研究分析，约占所有胸痛原因的36％，包括皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折及骨肿瘤等，这一原因的疼痛大多位置固定且伴有局部压痛；（2）呼吸系统疾病：病变通常累及对痛觉敏感的胸膜壁层或支气管壁，包括胸膜炎、气胸、肺栓塞、肺炎、肺癌等，疼痛一般与呼吸运动相关；（3）心血管系统疾病：常见病因有心绞痛、心肌梗死、心包炎（心包填塞）、主动脉夹层、二尖瓣脱垂等，约占胸痛原因的16％，但在老年患者中这一比例将升高至50％；（4）其他内脏疾病：如反流性食管炎、食管裂孔疝、贲门失迟缓症、内脏穿孔、胆石症、胰腺炎等；（5）精神因素及其他。
对于胸痛的诊断，取得准确而详实的临床资料非常重要。详实的临床资料中首先是对胸痛特征的准确描述，包括疼痛的部位、性质、是否伴有放射痛及部位、诱因和加重/缓解的因素和持续时间；其次是对危险因素的评估，例如性别、年龄、既往病史等。基于这些临床信息，可以对胸痛做出初步的诊断预测。例如，Rouan诊断预测模型将年龄、性别、胸痛性质、伴随症状、放射部位和既往史这六项临床特征作为指标，可以有效地判断心肌梗死的发生风险；Wells模型则是对肺栓塞诊断的有益辅助。
在这些诊断模型的基础上，有针对性的选择辅助检查加以佐证，将进一步明确诊断，并对疾病的危险程度加以分层，例如心肌酶谱、D-二聚体、胸片、心电图、超声心动图、血管CT及血管造影等。然而需要注意的是，每一项辅助检查都有其自身的检验效能，正确理解检查结果是避免误诊和漏诊的关键。例如，对于胸痛患者应常规筛查心电图，当心电图提示新发ST段抬高时，对于心肌梗死诊断的阳性似然比为16.0，仅次于心肌钙蛋白I，但是其阴性似然比为0.52，换言之，对于心电图未出现ST段抬高的患者，可能出现心肌梗死的漏诊。
在获得上述临床资料之后，全面准确评估病情，快速识别急性冠脉综合症，甄别危及生命的病因如肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等，对高危患者给予早期积极治疗，而对低危患者则使其尽快离院避免过度医疗和节约医疗资源。2011年9月《Lancet》杂志刊载了ASPECT临床实验结果，这是一项前瞻性研究，旨在评估一种全新的急性胸痛患者2小时快速诊断方案（ADP）。该研究共纳入了亚太地区9个国家和地区的14个急诊室的3582例患者，按照TIMI评分、心电图、肌钙蛋白、肌酸激酶和肌红蛋白将患者进行危险分层，发现低危患者（TIMI评分为0，初次心电图未出现新发缺血改变，症状发作2小时内肌钙蛋白、CK-MB和肌红蛋白正常）30天发生严重心脏不良事件为0.9％，其阴性预测值为99.1％。上述表明ADP方案来筛选低危患者可以极大缩短观察时间，减少医疗费用，可能改变我们的胸痛诊疗模式。
在对胸痛患者进行初步评估后，需要针对重点病因进一步深入甄别，首先是针对急性冠脉综合征（ACS）进行鉴别诊断。ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定心绞痛（UAP）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）等。GRACE研究显示NSTEMI 患者6个月死亡率为13％，UAP为8％，因此ACS在胸痛诊疗流程中极为重要。Panju和Goodcare分别对ACS临床症状和体征的诊断价值进行了分析，发现在胸痛、放射痛、恶心、出汗、低血压等临床表现中，放射至双臂的疼痛和活动诱发的胸痛最具诊断价值，其比值比分别为7.7和3.1，从另一个方面说明ACS的诊疗中应该重视临床资料的采集，避免过度依赖辅助检查。这一点在女性患者中尤为重要，因为女性患者的表现更加隐匿，多表现为异常疲劳感（70％）、气急（58％）、恶心或腹胀（39％）、出汗（39％）、头晕（39％）以及胸痛（＜30％）。重视女性患者的非典型症状是防止漏诊ACS的关键。对疑为ACS患者进行心电图和心肌酶学指标的动态监测是ACS诊治的另一个要点。通过上述临床资料的采集明确ACS诊断后，即根据指南选择合适治疗方案挽救受损心肌。
肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,常见的栓子是血栓，其余为少见的癌栓、脂肪滴、气泡、药物颗粒。PE可能造成急性右心衰竭，也是急性胸痛诊疗中需要迅速甄别的病因之一。PE的典型三联征包括胸痛、咯血和呼吸困难，然而PIOPED研究显示，上述三联征的发生率不及10％，缺乏敏感性。因此，可以根据Wells模型评估患者罹患PE的可能性，对疑诊为PE的患者立即进行风险评估，对于出现休克或低血压的高危患者，根据ESC指南的建议，可以选择CT或超声心动图进行辅助诊断，一旦确立PE诊断，即可进行溶栓或外科手术治疗。
主动脉夹层（AoD）指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿，导致血管壁分层，65％～75％病人在2周内死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症，是急性胸痛中的另一危重疾病。AoD按其解剖特点可以分为累及升主动脉的A型和仅累及降主动脉的B型，AoD的类型与年龄密切相关，50-55岁患者以近端夹层为主，＞60岁患者以远端夹层为主。AoD的危险因素除年龄外，还有高血压、妊娠、先天性疾病（Marfan/Turner/Ehlers-Danlos）以及药物滥用，其典型表现为突然发生的撕裂样胸痛。IRAD研究显示，AoD发生后常伴有晕厥（13％）、无脉或弱脉（19-30％）、主动脉瓣关闭不全（32％）、心包填塞（70％）。一旦怀疑AoD，需要尽早明确AoD的类型，便于制定治疗策略。IRAD研究显示A型AoD手术效果优于保守治疗，而B型AoD仅在病情危重时才适宜选择手术。 由此可见，胸痛的诊疗重点在于快速甄别危重患者，根据现有临床证据选择合理的诊断和治疗方案，改善患者的预后并控制医疗费用。
