重度脓毒症及脓毒性休克患者抗生素降阶梯治疗的Meta分析

・标准・方案・指南・2008年成人严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南解读(2)周荣斌,周高速,郭凯,刘宇 作者单位:100700北京市,北京军区总医院急诊科 点评:《指南》应用范围包括严重脓毒症患者和极有可能发展为脓毒症的危重患者。

要注重早期(6h内)的复苏,对有低血压或血乳酸升高>4mmol/L的脓毒症患者应立即复苏,以达到复苏目标,这是《指南》中的重中之重。

对严重脓毒症和脓毒性休克患者要尽早静脉应用抗生素,应在诊断后1h内开始,选择一种或多种对可能的细菌/真菌有效,且能够渗透到感染部位的广谱抗生素非常关键,并能每天评估抗生素治疗效果。

其他的16项推荐作为临床应用的标准化方案,结合各自临床实际恰当应用。

中国人民解放军总医院急诊科沈洪教授(上接5A期)3　主要推荐内容指南应用范围包括严重脓毒症患者和极有可能发展为脓毒症的危重患者。

共有对18个临床问题的71条推荐,其中53条为重点推荐,用●表示;18条为一般推荐,用○表示。

推荐强度和证据质量用GRADE标准评价,附在每一条推荐后的括号内。

311　早期(6h内)复苏●对低血压或血乳酸升高>4mmol/L的脓毒症患者应立即复苏,而不是延迟至I CU收住后才进行。

(1C)●复苏目标:中心静脉压(CVP)8～12mm Hg(1mm Hg=01133kPa);平均动脉压≥65mm Hg;尿量≥015m l・kg-1・h-1;中心静脉(或上腔静脉)氧饱和度≥70%,或混合静脉氧饱和度≥65%。

○如果静脉血氧饱和度未达到上述目标,则:继续补液;必要时输注红细胞使血细胞比容≥30%;和(或)给予多巴胺静脉输注,最大剂量为20μg・kg-1・m in-1;在机械通气及伴有心室顺应性下降的患者推荐中心静脉压可达到12～15 mm Hg的高水平。

(2C)312　诊断●在不耽搁抗生素应用的前提下,应用抗生素前进行微生物培养:至少要做2次血培养;至少有1次血培养经皮肤取标本;>48h的静脉输液导管部位取1次血培养;临床提示可能存在感染的其他部位的培养。

脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。

这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。

从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。

第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。

这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。

这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。

它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。

在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。

在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。

在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。

自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。

因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。

它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。

最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。

最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。

此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。

EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。

ICU 重症社区获得性肺炎的管理在过去十年，重症社区获得性肺炎（SCAP）发生率明显升高，当出现了脓毒性休克需要血管升压药或出现呼吸衰竭需要气管插管机械通气的CAP 直接进入ICU 治疗。

在ICU 的SCAP 死亡率高达30-40%。

CAP 患者容易出现心血管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，这些也增加了患者的死亡率。

在早期重症CAP 患者无脓毒性休克或呼吸衰竭，导致者进入ICU 较晚，从而增加患者死亡率。

在急诊CAP 患者中，由于没有立即入住ICU 的指证，早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的患者是个大的挑战，Sallun.J 等教授综述进入ICU 的SCAP 患者的管理，近期发表在J.Crit.care 上。

定义SCAP 是一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症，导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍。

从而出现呼吸衰竭、循环衰竭、先前合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等导致患者进行性恶化。

促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损。

肺炎严重性评价肺炎严重评分(PSI) 和CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住ICU 的SCAP 标准是不够的。

在2007 年，IDSA/ATS 指南中符合一个主要标准或者是大于等于三个次要标准进入ICU 的指征。

Liapikou 等研究表示，CAP 符合主要标准符合进入ICU 的条件，但是只满足次要标准三项或者更多，患者的死亡率不会增加。

最近新的评价方法有很多，如Espana 等提出的SCAP 的预计标准、澳大利亚Charles 等提出AMART-COP 方法、一个结合了美国- 法国的评分叫做REA-ICU 指南，但是各种评价方法均有其的局限性，都不能避免CAP 患者转入ICU 过晚或降低其死亡率。

有研究表示，延期转入ICU 将使CAP 患者的死亡率增加2-2.6 倍。

重症患者的抗菌药物降阶梯治疗重症患者的抗菌药物降阶梯治疗——欧洲重症监护医学学会(ESICM) 与欧洲临床微生物学和传染病学会 (ESCMID) 危重病患者研究组 (ESGCIP) 的立场声明新文速递抗菌药物降阶梯治疗（Antimicrobial de-escalation, ADE）是一种抗菌药物管理（Antimicrobial stewardship, AMS）策略，旨在通过减少广谱抗菌药物暴露来预防抗菌药物耐药性(Antimicrobial resistance, AMR) 的出现。

然而，目前对ADE 的定义不一，临床医生在重症监护室 (ICU) 使用 ADE 的循证指导也很少。

由16名专家组成的工作小组就ADE的定义、对ICU患者的影响以及临床实践指导给出了13条建议，以下是部分声明内容概要：关于定义ADE指用窄谱或生态影响较低的抗菌药物替代广谱抗菌药，或停止使用联合治疗中的一种药物。

如果早期排除感染而停止所有抗菌治疗不视为ADE。

关于ADE的影响对使用抗菌药物抗感染治疗的重症患者，与非降阶梯治疗相比，就患者结局（死亡率和住院时间）而言，ADE策略可能是安全的。

（事实陈述；证据质量中等）ADE与增加抗菌药物治疗总持续时间的风险相关，建议分别评估ADE和抗菌治疗的持续时间，但应将其作为全球管理策略的一部分。

（事实陈述；证据质量低）对抗菌药物耐药性的产生影响，无法给出建议。

临床实践建议对使用抗菌药物抗感染治疗的重症患者，经验性抗菌药物降阶梯建议在确定培养结果和抗菌药物可用性的24h内进行。

（强烈推荐；证据质量低）除高死亡风险患者难治性病原体感染外，对所有细菌性病原体感染，进行ADE的推荐或反对意见类似。

（中等推荐；证据质量低）对进行侵袭性念珠菌病抗真菌治疗的重症患者，当病原体对唑类抗真菌药敏感时，建议抗真菌药物ADE在临床和微生物学侵袭性念珠菌病消退后进行。

（强烈推荐；证据质量低）对培养阴性的患者，考虑替换为非感染性诊断，并停止所有或部分抗生素治疗方案。

中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2022)脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900 万，其中有600 万患者死亡，病死率超过1/4，存活的患者中约有300 万人存在认知功能障碍。

早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。

近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2022 年美国重症医学会 (SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM 联合发布脓毒症3 .定义及诊断标准，新定义的浮现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。

为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南 (2022)》(以下简称为“本指南”)。

1 检索策略 (略)2 推荐等级 (略)3 投票过程 (略)4 定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。

本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。

5 诊断标准对于感染或者疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线( t)上升≥2 分可诊断为脓毒症，见表6 。

由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA (quick SOFA)标准识别重症患者，见表7，如果符合qSOFA 标准中的至少2项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。

脓毒性休克为在脓毒症的基础上，浮现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压 (MAPP) ≥65mmHg(1mmHg＝0.133 kPa) 以及血乳酸浓度＞2mmol/L 。

脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图 1。

6 诊断推荐意见1：对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养(至少包括两组血培养) (BPS)。