胃癌carcinoma of stomach，gastric carcinoma【流行病学】胃癌发病有明显地域性差别，日本、俄罗斯、智利等国家多发。
我国亦为高发地区，我国青海、甘肃、宁夏、辽东半岛、胶东半岛多发。
在我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，多发生于40-60岁，男性多于女性，男：女约为2-3：1。
【病因】地域环境及饮食生活习惯：地域性差别显著，我国西北雨东部沿海多发；长期使用熏烤、食盐腌制食品地区多发，与食物中亚硝酸盐、真菌霉素、多环芳烃化合物有关；食物中缺乏新鲜蔬菜与水果也有一定关系；与吸烟有关；Hp感染：促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；引起胃粘膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌；Hp的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用；癌前病变：慢性萎缩性胃炎伴肠化生与不典型增生；直径超过2cm的胃溃疡、胃腺瘤、胃大部切除术后残胃、恶性贫血胃体有显著萎缩者等；遗传和基因：胃癌的发生与抑癌基因P53、APC、DCC杂合性缺失有关；胃癌组织中癌基因c-met、K-ras有明显扩增和过度表达；胃癌的侵袭性和转移则与CD44基因的异常表达密切相关。
【病理】⑴大体分型：①早期胃癌：胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移；小胃癌：癌灶直径在10mm以下；微小胃癌：癌灶直径在5mm以下；一点癌：癌灶更小尽在胃镜粘膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织；分为三型：Ⅰ型隆起型；Ⅱ型浅表型：Ⅱa浅表隆起型，Ⅱb浅表平坦型，Ⅱc浅表凹陷型；Ⅲ型凹陷型；②进展期胃癌：癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌，病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌，中晚期胃癌统称进展期胃癌。
Borrmann分型：Ⅰ型：结节型；Ⅱ型：溃疡限局型；Ⅲ型：溃疡浸润型；Ⅳ型：弥漫浸润型。
若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极高。
胃癌好发部位以胃窦部为主，占一半，其次是胃底贲门部约占1/3，胃体较少。
⑵组织学分型：①普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌；②特殊型癌：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌；*芬兰Lauren分类法：①肠型胃癌：分化好、局限性生长，在地域流行的胃癌病人中多见，癌基因累及模式可以结石发病原因；②弥漫型，分化差、细胞间缺乏粘附、呈浸润生长，粘液细胞起源，发病年龄较低；③其他型。
⑶胃癌的扩散与转移：①直接浸润：分化差浸润性癌突破浆膜后可扩散至邻近器官；侵及粘膜下层后可沿组织间隙与淋巴网蔓延，扩展距离可达癌灶外6cm，向十二指肠浸润常在幽门下3cm以内；②血行转移：发生在晚期，常见肝、肺、胰、骨骼等处，肝转移多见；③腹膜种植转移：浸润至浆膜外，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上形成转移结节，女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤称Krukenberg瘤；广泛腹腔转移可形成癌性腹水；④淋巴转移：是胃癌主要的转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移；第1组：贲门右淋巴结第2组：贲门左淋巴结第3组：胃小弯淋巴结第4组：胃大弯淋巴结第5组：幽门上淋巴结第6组：幽门下淋巴结第7组：胃左动脉旁淋巴结第8组：肝总动脉旁淋巴结第9组：腹腔动脉旁淋巴结第10组：脾门淋巴结第11组：脾动脉旁淋巴结第12组：肝十二指肠韧带内淋巴结第13组：胰后淋巴结第14组：肠系膜上动脉旁淋巴结第15组：结肠中动脉旁淋巴结第16组：腹主动脉旁淋巴结【胃癌分期】TNM国际分期标准：T——原发肿瘤；Tx：原发肿瘤不能估计；T0：未发现原发肿瘤；Tis：原位癌，肿瘤侵犯粘膜层，但未侵犯固有膜；T1：侵及固有膜或粘膜下层；T2：侵及肌层或粘膜下层；T2a：肿瘤侵及肌层；T2b：肿瘤侵及浆膜下层T3：肿瘤穿透浆膜，但未侵犯邻近组织；T4：肿瘤侵犯邻近组织；N——局部淋巴结；Nx：对局部淋巴结不能做出估计；N0：周围无淋巴结转移；N1：有1-6个区域淋巴结转移；N2：有7-15个区域淋巴结转移；N3：大于15个区域淋巴结转移；M——远处转移；Mx：对远处转移不能作出估计；M0：无远处转移；胃癌的临床病理分期（《外科学》第7版P440 表37-2）注：Ⅳ期胃癌包括如下情况：N3淋巴结转移、肝转移（H1）、腹膜转移（P1）、腹腔脱落细胞检查阳性（CY1）、其他远隔转移（M1）。
【临床表现】早期：症状不明显，少数病人可有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道出血症状，无特异性；进展期：疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状，有较明确的上消化道症状如上腹不适、进食后饱胀，随进展上腹痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分病人恶心、呕吐；另外，不同部位的肿瘤也有其特殊表现，贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难，幽门附近有幽门梗阻表现，破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状，腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁；10%病人出现胃癌扩散的症状和体征如锁骨上淋巴结肿大（左侧多见）、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等；晚期：常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。
【诊断】①X线钡餐检查②纤维胃镜检查：直接观察病灶，并可取病变组织作病理学检查；③腹部超声④螺旋CT及正电子发射成像检查：多排螺旋CT及PET-CT，PET可以利用胃癌组织对于[18F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）的亲和性，判断淋巴结与远处转移病灶情况，准确性较高；【鉴别诊断】①胃良性溃疡：最终应作未经检查确诊②胃肉瘤：恶性淋巴瘤及平滑肌肉瘤多见；恶性淋巴瘤：占胃恶性肿瘤的2-7%，占胃肉瘤的70-80%。
常广泛侵犯，大片浅溃疡，以上腹部不适、胃肠道出血及腹部肿块为主要临床表现；平滑肌肉瘤：占胃恶性肿瘤的1-3%，占胃肉瘤的20%。
好发于胃小弯和后壁，易出血。
需靠病理区分诊断。
③胃良性肿瘤：多无明显临床表现，X射线钡餐为圆形或椭圆形的充盈缺损，而非龛影，胃镜下则表现为粘膜下肿块。
【治疗】治疗原则：①胃癌根治性切除术是目前唯一有可能将胃癌治愈的方法，应力争早日施行根治性切除；②因局部或全身的原因不能做根治性切除应根据具体情况争取作原发灶的姑息性切除以利开展综合治疗；③进展期胃癌由于亚临床转移灶的存在必须积极地辅以放疗、化疗及免疫等综合治疗以提高疗效；④对不能切除的晚期胃癌，应积极开展以中西药物为主的综合治疗；⑤各种综合治疗方案应个体化，并不是治疗手段使用越多越好。
⑴手术治疗：①根治性手术：胃切除范围：胃壁的切线必须距肿瘤边缘5cm以上，十二指肠侧或食管侧的切线应距离幽门或贲门3-4cm；清除胃周淋巴结：淋巴结清除范围以D（dissection）表示，以N表示胃周淋巴结站别。
第一站淋巴结未全部清除者为D0，第一站淋巴结全部清除为D1术，第二站淋巴结完全清除称为D2，依次D3；手术方式：a.早期胃癌由于病变局限较少淋巴结转移，施行D2以下的胃切除术就可获得治愈性切除，可行腹腔镜或开腹胃部分切除术；对小于1cm的非溃疡凹陷型胃癌，直径小于2cm的隆起型粘膜癌可在内镜下行胃粘膜切除术；b.进展期胃癌标准治疗是D2淋巴结廓清的胃切除术，远端胃癌根治术可行根治性远端胃大部切除，胃体及胃近端癌可行根治性全胃切除术，也可行根治性近端胃切除；c.扩大的胃癌根治术适用于胃癌侵及邻近组织或脏器，是指包括胰体、尾及脾的根治性胃大部切除或全胃切除，有肝、结肠等邻近脏器浸润可行联合脏器切除术。
***胃大部切除术：胃切除分为全胃切除、近端胃切除、远端胃切除，后者即胃大部切除术，其治疗消化性溃疡的原理是：切除了大部分胃，壁细胞和主细胞数量减少，胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；切除溃疡本身及溃疡的好发部位；胃的切除范围：范围是胃的远侧2/3-3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分，切除范围的解剖标志是从胃小弯胃左动脉第一降支的右侧到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直分支左侧的连线，按此连线大致可切除胃的60%。
吻合口的位置大小：胃切除后，胃空肠吻合可置于横结肠前或横结肠后，食物通过的速度主要取决于吻合口与空肠肠腔的口径，胃空肠吻合口的大小以3-4cm（2横指）为宜，过大易引起倾倒综合征，过小可能增加胃排空障碍；近端空肠的长度和走向：越靠近十二指肠的空肠，粘膜抗酸能力越强，日后发生吻合口溃疡的可能性较小，在无张力和不成锐角的前提下，吻合口近端空肠段宜短，结肠后术式要求从Treitz韧带至吻合口的近端空肠长度在6-8cm，结肠前术式以8-10cm为宜，近端空肠与胃大小弯之间的关系无固定格式，但要求近端空肠位置应高于远端空肠，以利排空，如果近端空肠与胃大弯吻合，应将远端空肠置于近端空肠前以防内疝；Billroth Ⅰ式胃大部切除术：远端胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合，优点是胃肠道接近于正常解剖生理状态，食物经吻合口进入十二指肠，减少胆汁胰液反流入残胃，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少；但因十二指肠溃疡大、炎症水肿较重、瘢痕粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定张力行毕Ⅰ式吻合困难，易致为切除范围不够增加术后溃疡复发机会；Billroth Ⅱ式胃大部切除术：切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠段侧吻合。
优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低，十二指肠溃疡可以溃疡旷置处理；但这种吻合方式改变了正常解剖生理关系，胆胰液流经胃空肠吻合口，术后并发症和后遗症较毕Ⅰ式多。
BillrothⅡ式有以下几种胃肠重建方法：Hoffmeister法（结肠后，输入段对小弯，大弯侧部分胃断段与空肠吻合）、Polya法（结肠后，输入段对大弯，全部胃断段与空肠吻合）、Moynihan法（结肠前，输入段对大弯，全部胃断段与空肠吻合）、v.Eiselsberg法（结肠前，输入段对小弯侧，大弯侧部分胃断段与空肠吻合）。
胃空肠Roux-en-Y吻合：远端胃大部切除后缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45-60cm空肠与空肠近侧断端吻合。
此种方法胃空肠吻合张力不会过大，可防止术后胆胰液进入残胃，减少反流性胃炎发生的优点。
术后并发症：⑴早期并发症：①术后胃出血②胃排空障碍③胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘④十二指肠残端破裂⑤术后梗阻：输入襻梗阻、输出襻梗阻、吻合口梗阻⑵远期并发症：①碱性反流性胃炎②倾倒综合征：早期倾倒综合征为一过性血容量不足，晚期倾倒综合征为低血糖综合症；③溃疡复发④营养性并发症⑤迷走神经切断术后腹泻⑥残胃癌②姑息性手术：如胃空肠吻合术、空肠造口术、穿孔修补术。
