XX市职工住院医疗互助保障补助申请表【模板】

备注：住院（困难）治疗补助请表申请人姓名工作部门
年度首次住院日期
首次申请日期
参加医疗保险情况
卫生所审核意见
一般住院治疗补助计算：
（医疗费用-医保支付-自费项目）×30%=一般补助
重大疾病治疗补助计算：
（医疗费用-医保支付-自费药物-一般补助-5000元）×80%＝重大疾病补助额（含一般住院治疗补助年度累计在职和退休人员分别不超过50000元和60000元）
重大疾病困难补助计算：
（医疗费用-医保支付-一般补助-重大疾病补助-20000元）×50%＝困难补助额（年度累计在职和退休人员分别不超过50000元和60000元）
合计补助额：
签名：年月日（公章）
财务处审核意见：
签名：年月日（公章）
人事处意见：
签名：年月日（公章）
主管领导审批意见：
签名：年月日（公章）

xx市职工保障互助会
住院医疗互助保障金给付申请表
参保单位名称
参保编码
申请单位联系人
联系电话
被保障人姓名
身份证号码
给
付
项
目
1.在职住院□
2.退休住院□3.住院起付标源自补助金□4.住院天数补助金□
5.综合保障计划A类□B类□C类□D类□
治疗起止日期
年月日至年月日
医疗费收据张数
给付原因
01癌症03尿毒症06血透07腹透08放、化疗
2、身份证正反面复印件；
3、出院小结原件、复印件；
4、发票原件、复印件；
5、xx银行卡、农业银行卡或工会会员卡复印件；
6、综合险住院理赔以发票日期两年内有效
7、2017年7月后总工会自动理赔；
8、投保日起30天免责期。
9、自动理赔大概出院两周后自动打款到工会会员卡。
②中国农业银行xx市分行的活期储蓄存折或借记卡□
二、在职住院类
①xx银行□②交通银行市职保会联名卡□③农业银行□
④xx工会会员服务卡□
划账付款
单位名称：
银行帐号：
开户银行：
经办人：
申请单位盖章：
年 月 日
受理人：审核人：xx市职工保障互助会盖章
年月日
综合险—住院手动理赔所需材料:
1、住院医疗互助保障金给付申请表
14肾移植抗排异15癌症中医药16同位素17介入
18精神病21肾移植00其他
付款方式
银行付款
请在付款银行后方框中打√，并填写相应银行帐号：
一、退休住院
1、本市养老金帐户
①xx银行□②邮政储蓄银行□③农业银行□④农商银行□
⑤中国银行□⑥建设银行□⑦光大银行□⑧民生银行□

职工保险互助会办事处医疗互助保险报销申请表模版
使用说明
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职工保险互

简述申请内容及原因非本人申请请注明与申请人关系简述申请内容及原因非本人申请请注明与申请人关系单位人力资源部门意见申请人身份及与补助人关系
参保人员住院补充医疗保险补助申请表
单位名称 ： 选 煤 分 公 人员类别 在职 退休 2013 年 本人医疗费用报销点
简述申请 内容及原 因（非本 人申请， 申请人身份证号码： 请注明与 申请人关 系） 非本人申请填写关系： 手机 ： 年 人力资源部门： （盖 单位人力 资源部门 意见 章） 申请人签名：
固定电话： 月 日
申请人身份及与补助人关系 审核无误
参保单位经办人员： 年 月 日

《在职职工住院医疗综合互助保障活动》 《在职职工住院津贴互助保障活动》
互助金申请表
单位名称 计划书编号
互助活动 名称
会费(元)
经办人
联系电话
手机号码
会 会员姓名员 信Leabharlann 治疗医院息 开户行名
称
情 况 说 明：
性别
身份证号
治疗时间
至
银行账号
户名 单位证明
经办人签名：
（单位盖章）
申请人签名：
申请日期：
请同时按申请项目提供相应材料：
13.受益人或继承人身份证复印件及与会员的关系证明
住院津贴 1、2、3、4、5、14、15 14.受权委托书（委托适用） 15.受托人身份证明（委托适用）
4.由二级(含)以上医疗机构出具的住院病案首页、医嘱单 、住院用药治疗清单、入院记录、出院记录或出院小结(需 加盖医院病案室专用章)以及需要由会员提供的其他证明 5.基本医疗管理机构报销单据（社会医疗保险或基本医疗 保险费用结算单）
6.基本医疗保险管理机构批准的重大疾病审批表
7.基本医疗保险管理机构批准的慢性病审批表
意外伤残 互助金
1、2、3、4、5、8、9、 14、15
8.医疗费用收据原件、相应处方 9.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明 10.户籍管理机关出具的户口注销证明
意外身故 互助金
11.医疗机构出具的死亡证明
1、2、3、4、5、8、10、 11、12、13、14、15
12.事故处理机关出具的死亡证明
互助项目
应提供资料编号
资料内容
住院医疗 1、2、3、4、5、8、14、 1.会员身份证复印件
互助金 15
2.会员本人(或受益人、继承人)银行卡或定期存折复印件

□申请人医保卡或阳光服务卡；
□申请授权委托书及受托人身份证明原件及复印件。
互助申请
本人因疾病在医院住院天，现向靖江市职工互助互济会申请办理医疗互助金结付，并保证提交的所有单证真实有效。
申请人：
年月日
市职工互助互济会意见：
统筹支出及大病救助个人自负结付：元，大病保险后个人自负结付：元；
起付段结付：元；
参加医疗互助人员名单
序号
单位名称
单位社保编号
本地个人
医保编码
姓名
性别
年龄
身份证号码
备注
附件3
靖江市在职职工医疗互助金结付申请表
单位盖章：
申
请
人
姓名
性别
电话
身份证号
所属系统、镇
工作单位
本人银行卡开户行及卡号
受托人
姓名
与申请人关系
证件名称
证件号
联系地址
电话
结付所需单证：
□单位盖章的本表；
□城镇职工医疗保险费用报销单（住院类）原件；
医疗互助合计支付：元。（大写：万仟佰拾元角分）
接单：初审：审核：
年月日
审批意见：
同意支付医疗互助金元。
审批：年月日
互助金签领栏：采用（□转账□现金）支付。
备注：医疗机构费用结算后（以报销单结算时间为准）60天内向市职工互助互济会提交申请手续，逾期将不再办理结付。联系电话：84890619。
负责人
在职员工总数
参加医保人数
参加医疗互助人数
参加
比例
联系人
姓名
性别
联系电话及传真
手机
二、互助内容
互助期限
自年月日至2021年6月30日止

威县“职工医疗互助”（职工互助一日捐）
申请审批表
职工姓名
身份证号码
工作单位
联系话
病案姓名
病案身份证号码
申
请
内
容
患者与申请人关系：
本人□ 配偶□ 未成年子女□ 父亲□ 母亲□
患者于年月日经医院确
诊为病，共支付医疗费（以医保报销单据为
准）元。
所需材料：
1、职工身份证复印件1张，患者身份证复印件1张，（正反面复印）、银行卡复印件。
见
根据相关材料审核，符合病，建
议补助元。
初审签字：
职工服务中心负责人再审签字：
常务副主席审批签字：
2、医疗费用单据原件（复印件需加盖医保中心章、复印件模糊涂改无效）
3、住院病案（病案首页、出院记录、入院记录、既往史、手术记录、病理报告等）
申请情况自述：
本人承诺以上内容真实有效。
职工签名：
基
层
工
会
初
审
意
见
职工提交的相关证件及证明材料真实有效，同意上报。
工会主席签字：
年 月 日
（盖章）
县
总
工
会
审
核
意

四川省职工保险互助会 住院医疗互助保险报销申请表
被保险人单位 联系电话 身份证号码 被保险人姓名 社保编码 计划书号码 保险期限 免责期 入院时间 诊治医院 患病名称 被保险人 单位工会 意 见 投保单位 工 会 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 出院时间 本年度报销次数 第 次
Hale Waihona Puke 年 月 意 见 日 年 月 日 被保险人申请报销提供资料 １．被保险人身份证复印件（1份） ２．住院医疗互助保险计划书复印件（1份） ３．社保统筹支付结算单复印件（1份） ４．入院证复印件（1份） ５．出院证复印件（1份） ６．本表（3份） 申请时间： 年 月 日

在职职工住院医疗综合互助保障计划
互助金给付申请表
参加单位
会员姓名
身份证号码
社保卡号码
计划书确认书号码
手机号码
保障期限
自 年 月 日至 年 月 日
住院医疗免责期
自 年 月 日至 年 月 日
重大疾病免责期
自 年 月 日至 年 月 日
入出院时间
诊治医院
本年度申请次数
第 次
银行卡号
开户银行名称
患病名称
单位工会
意 见
单位工会盖章
年 月 日
申请互助金给付需提供资料
1.会员身份证原件，复印件；
2.基本医疗保险费用统筹支付结算表原件，复印件；
3.出院证原件，复印件；
4.四川省医疗卫生单位住院费用结算票据原件、复印件；
5.费用明细清单原件、复印件；
6.受益会员本人银行卡原件、复印件；
7.其他资料（1）申请特殊门诊给付的会员，需提供《筹支付结算表》；（2）申请家庭病床的会员，需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》；（3）因椎间盘突出在一级（含一级）及以下等级医院住院的须增加提供住院主、客观病历。
8.申请重疾给付需增加提供资料：加盖诊治医疗机构公章的客观病历复印件。
申请时间：年月日