病历书写缺陷存在的法律风险及防范

医疗差错、事故防范及应急预案（五篇范文）第一篇：医疗差错、事故防范及应急预案医疗差错、事故防范及应急预案一、目的1.为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本预案。

2.本预案适用于医院各相关科室。

二、防范预案l.各临床、医技及其它相关科室必须遵照“质量第一、患者至上”的服务宗旨，认真落实各项规章制度，完善医疗质量和医疗安全保障工作。

2.各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。

根据资源共享、特殊急救设备共享的原则，医务科有权根据临床急救需要进行统一调配。

3.从维护全局出发，科室之间、医护之间、门急诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科、抬高自己等不符合医学道德的行为。

4.任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。

5.加强对下列重点患者的关注与沟通：（1）低收入阶层的患者；（2）孤寡老人或虽有子女但家庭不睦者；（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者；（4）预计治疗效果不佳者；（5）本人对治疗期望值过高者；（6）对交代病情中表示难以理解者；（7）有发生征兆或己发生医院感染者；（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；（9）住院预交金不足者；（10）已经拖欠医疗费用者；（11）需使用贵重自费药品或材料者；（12）由于交通事故有可能推诿责任者；（13）患者自选医师诊疗者；（6）患者入院72小时之内必须有科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。

（7）住院病历的其它内容严格按照《病历书写基本规范》的要求执行。

（8）主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。

（9）科主任的终末病历签字必须在患者出院1周之内完成。

（10）死亡病历讨论必须在1周之内完成。

（11）手术记录必须在手术后24小时之内完成，术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。

（12）抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

病历书写缺陷法律风险［摘要］该文从证据的真实性、合法性、关联性角度出发，通过对不同案例的病历缺陷进行分析，总结出可能导致的不同法律风险。

作者力争通过对不同法律风险带来的法律后果进行分析，促使医务人员对病历书写缺陷的后果有更清晰的认识，重视并提高病历书写能力，认识到病历是医疗侵权案件审理中最重要的证据，书写病历的过程实际上就是书写证据的过程。

医务人员不能忽视病历书写的缺陷，书写过程中应严格按照《病历书写规范》的要求，牢记病历书写的目的，让病历在诉讼中具备其应有的功能。

［关键词］证据；病历；书写缺陷；法律风险众所周知，任何诉讼都是围绕证据来开展的，证据是一个案件认定事实的基本依据。

司法的权威性依赖于客观的事实调查、严谨的证据论证以及专业的鉴定意见等［1］。

诉讼中，要想证明自己的观点，必须有证据证明，现实中发生的事实并不一定是被法官认可的事实。

证据的认定通常通过对证据的真实性、合法性和关联性来进行论证。

就医疗损害责任纠纷而言，医方能够提供的证据主要是病历资料、鉴定结论，少数案件可能存在录音录像，但最关键的证据永远是病历资料，因为医疗鉴定结论也是以病历资料作为基础得出的结论。

病案不仅为医院医教研提供宝贵的原始资料，也为医疗事故、法律纠纷提供可靠的法律依据，病案作为具有法律依据的文件，在医院管理、卫生统计、司法鉴定、医疗保险等方面有着广泛的用途［2］。

病历资料在诉讼中属于书证的一种，它是患者诊疗过程的书面记载，是医务人员在对患者行问诊、查体、诊断、治疗、护理等医疗活动中获得的相关资料及总结［3］，其主要作用是用以证明医疗行为符合医疗规范。

因此病历资料对于医疗损害责任纠纷而言，是否具备证据的三性就成为医方能否胜诉的关键。

本文从证据的真实性、合法性、关联性三个方面对病历书写缺陷存在的不同法律风险进行论证，促进医务人员和医疗机构重视病历的法律作用。

1病历书写缺陷导致不具备证据真实性的风险证据的真实性又称为证据的客观性，主要指证据所反映的事实应当是真实的、客观存在的，而非虚构的。

病历书写中存在的问题及其对策病历书写是医疗工作中至关重要的环节，它不仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，同时也是医疗纠纷判定和医疗保险理赔的重要依据。

然而，在实际工作中，病历书写存在许多问题，这些问题不仅影响了医疗质量，还可能给医院带来法律风险。

本文将对病历书写中存在的问题进行分析，并提出相应的对策。

一、病历书写中存在的问题1. 主观臆断在病历书写中，部分医生受主观意识影响，对患者病情的描述和诊断缺乏客观性，甚至出现主观臆断的情况。

这种现象可能导致病情的误判，给患者治疗带来风险。

对策：加强医生的职业道德教育，提高其对病历书写重要性的认识，培养其严谨的医疗态度。

同时，引入客观的诊断标准和流程，减少主观臆断的影响。

2. 信息不完整部分病历书写中，患者的基本信息、病史、诊断、治疗措施等关键信息缺失或 incomplete，导致病历失去应有的价值。

对策：制定严格的病历书写规范，明确要求医生在病历中详细记录患者的基本信息、病史、诊断和治疗措施等关键信息。

同时，加强对医生的监督和考核，确保病历书写的完整性。

3. 医学术语使用不当在病历书写中，部分医生使用医学术语不规范，甚至出现错误。

这可能导致同行无法理解，给医疗质量和安全带来隐患。

对策：加强医生的医学知识培训，提高其对医学术语的掌握程度。

同时，制定医学术语使用规范，加强对医生书写病历的指导。

4. 病历修改不规范部分病历在修改过程中，缺乏明确的修改痕迹，或者修改未遵循相关规定，导致病历的真实性和可靠性受到质疑。

对策：建立严格的病历修改制度，要求医生在修改病历时，注明修改时间、修改内容和修改人，确保病历的真实性和可靠性。

5. 病历书写不及时在实际工作中，部分医生在病历书写上存在拖延现象，导致病历不能及时完成。

这可能影响患者的治疗和医院的病历管理。

对策：制定病历书写时间表，明确医生在规定时间内完成病历书写的任务。

同时，加强对医生的考核，将病历书写情况纳入绩效评价体系。

病历书写和管理法律风险《侵权责任法》实施后，医疗损害责任需要患方证据，但《侵权责任法》58条仍规定了三种直接推定医疗机构过错的三种情形，需要医院去证明没有过错，一是违反诊疗规范的规定；二是隐匿或拒绝提供病历资料；三是伪造、篡改或销毁病历。

三种直接推定医疗机构过错的情形都与病历有关。

病历，成了鉴定机构和法院认定医院存在过错“最轻松、最直接”的依据；病历，成了患方主张医方承担责任“最锋利”的武器；病历，成了医方抗辩“最薄弱”的环节。

2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》更是新增了多项医方病历书写和管理的要求和责任。

因此，病历书写、管理的法律风险与防范，值得医院、医生重视。

本文通过梳理“中国裁判文书网”医院因病历而被判承担赔偿责任的案例及病历书写与管理的相关法律法规，尽量系统整理病历书写与管理常见风险类型及防范措施。

第一部分：病历书写与管理的主要法律规范第二部分：病历书写的常见法律风险与防范（一）病历书写常见法律风险类型1、遗漏书写2、病历涂改不规范3、病历书写不及时，后补病历4、病历书写不真实，自相矛盾5、知情同意书签字不规范6、医方未尽“尸检”告知义务的风险（二）病历书写应当注意法律的问题1、病历书写要求2、病历修改、涂改要求3、病历签字要求4、门（急）诊病历书写应注意的问题5、住院病历书写应当注意的问题（1）病历书写的时限（2）其他注意事项第三部分：病历管理的常见法律风险与防范（一）病历管理常见法律风险类型1、病历丢失2、病历篡改3、医方病历复制、封存过程中容易被判承担赔偿责任的情形4、侵犯患者隐私权、信息权（1）民事侵权（2）刑事责任（二）病历管理应当注意的法律问题1、病历的保管2、病历的复制3、病历的封存4、医院是否有主动告知患方病历复制、封存的义务5、病历中患者的隐私权、信息权的法律保护6、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历，“史上”最严的行政处罚第一部分：病历书写管理主要法律规范1.《医疗机构病历管理规定》（2013）2.《病历书写基本规范》（2010）3.《电子病历应用管理规范（试行）》（2017）4.《处方管理办法》（2007）5.《医疗质量安全核心制度要点》（2018）6.《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”（2010）《医疗纠纷预防和处理条例》（2018）《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》（三）关于医疗损害赔偿责任问题（2016）第二部分：病历书写常见法律风险与防范（一）病历书写常见法律风险类型1、遗漏书写【案例】福州市中级人民法院《福建省福州神经××防治院、福建医科大学附属协和医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书》案号：（2017）闽01民终3411号1）遗漏书写《病程记录》法院认为：福建××院在2015年3月29日－31日3天时间内未书写《病程记录》，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二）项：“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。

204份手术清点记录单书写缺陷分析及应对措施目的查阅手术患者的手术清点记录单，了解、分析书写缺陷原因，提出应对措施。

方法查阅2011年1月～2014年1月2081份手术清点记录单，对照相关标准进行审核，将有书写缺陷的204份手术清点记录单中存在的缺陷问题进行归纳，提出应对措施及改进方法。

结果手术清点记录单在书写规范以及表格的设计上还存在缺陷。

结论重视专科培训，加强环节质量控制，才能规范医疗文件书写。

标签：手术清点记录单；书写缺陷；应对措施手术清点记录单是指参加手术的护士对手术患者术中所用器械、敷料、血液等的记录，应当在手术结束后及时完成，是医疗文件的重要组成部分。

手术清点记录单是患者住院病历的组成部分，与病历的其他部分构成一个整体[1]，在发生医疗纠纷时，是医患双方举证的依据，所以，如何规范书写手术清点记录单是摆在广大的护理管理者和手术室护士面前的一个严峻问题。

现就我院2011年1月～2014年1月所有出院病历中有书写缺陷的204份手术清点记录单进行回顾性分析，缺陷分析如下。

1 资料与评价标准调取我院病案室2011年1月～2014年1月所有出院病历中的手术清点记录单2081份，以《四川省住院病历质量评审标准（2012）》、《四川省护理文件书写质量评价标准》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）为评价标准进行评价与分析。

2 结果手术清点记录单在书写规范以及表格的设计上还存在缺陷。

2081份手术清点记录单中有书写缺陷的204份，占调取病历总数的9.8%，总共发现书写缺陷265处，主要存在以下书写缺陷。

2.1楣栏部分填写错误42处，占缺陷总数的15.85%：住院号填写错误21处；姓名书写潦草、不易辨认11处，姓名填写错误5处；科别书写不规范5处。

2.2手术名称与实际不相符13处，占缺陷总数的4.90%。

2.3术中所用器械、敷料数量清点书写不规范121处，占缺陷总数的45.66%：其中数字书写格式不规范51处；数字书写潦草、不易辨认有35处，涂、刮、改痕迹29处；专科手术器械书写错误6处。

医疗机构病案管理风险识别与防范本文结合医疗卫生健康法律实务，从内部管理和外部合作角度对病案管理中存在的问题进行分析, 并提出防范建议，以期为医疗机构病案安全管理工作提供参考。

文/邓明攀刘舂林《中华人民共和国民法典》已于2021年1月1日正式施行，其中“侵权责任编”第1222条增加了病历资料“遗失”情形。

根 据《医疗机构病历管理规定》第29条规定可知，医疗机构对门 (急)诊和住院病历保管时间均具有明确要求。

若患者在诊疗 活动中受到损害，医疗机构不按照规定保管病案，或者谎称 病案已经遗失而拒不提供的，应当推定为医疗机构有过错，并承担相应的法律责任。

从上述法条分析可知，病案管理作 为医院管理的重要内容，对医院临床教学、科研、数据安全、医疗纠纷诉讼具有重要价值。

实务中，医疗机构对病案安全 管理的重视程度普遍偏低，而随着信息技术在医疗健康领域 中的广泛应用和医疗卫生法治事业的发展，病案质量和安全 管理要求不断提高，在为医疗机构病案复制、查阅、寄存和缩 微等服务带来便利的同时也伴随着诸多隐患，成为病案管理 环节中极易被忽视的风险，从而造成医疗机构在医疗纠纷中 处于不利地位，并将可能承担民事和行政责任。

基于此，笔者 拟结合医疗卫生健康法律实务，从内部管理和外部合作角度 对•病案管理中存在的问题进行分析，并提出防范建议，以期 为医疗机构病案安全管理工作提供参考。

病案管理存在的风险病案管理涉及病案归档（移交）、复制、查阅、借阅、封 存、委托保管、缩微和销毁等事项，或由医院负责，或委托第 三方提供全部或部分服务，且贯穿病案产生、保管和销毁全 过程，具体表现如下所述。

病历归档不及时，质量参差不齐，移交无记录。

首先，病 案形成不及时，临床科室通常无法在归档截止时间前将病历 送交病案室，容易在患者复印病历环节产生沟通不畅、临床 和病案室衔接不及时，从而引发医疗投诉或激化医患矛盾，特别是在医疗纠纷处理中可能存在病历复印不及时的风险。

基于乙级病历为基础的病历缺陷项目分析与对策1. 引言1.1 背景介绍病历是医院和医生记录患者就诊情况、诊断和治疗过程的重要文书，对于提供有效的医疗服务和保障患者安全具有至关重要的作用。

在实际医疗工作中，病历常常存在各种缺陷，包括信息不完整、错误或遗漏等问题，导致医疗质量下降、患者安全受到威胁等严重后果。

乙级病历是医院中较为常见的病历级别，通常包含了患者的基本信息、诊断结果、治疗方案等内容。

在基于乙级病历进行病历质量管理时，需要对病历缺陷进行充分的分析和对策制定，以提高病历质量，减少意外事件的发生。

本文旨在通过对基于乙级病历的病历缺陷项目进行分析和研究，探讨常见的病历缺陷及其原因，提出改进病历质量的对策，优化基于乙级病历的病历质量管理，以期为提高医疗服务质量、保障患者安全提供参考和借鉴。

1.2 研究意义病历作为医疗服务的重要组成部分，对于诊断、治疗和病情跟踪起着至关重要的作用。

由于病历记录涉及到多方面的信息整合和记录，存在着各种各样的缺陷和错误。

这些病历缺陷可能会导致严重的诊疗错误，对患者的健康和生命造成潜在的危害。

研究和改进基于乙级病历的病历缺陷项目具有重要的意义。

优化病历的质量能够提高医疗工作的效率，减少不必要的人力和时间浪费。

改进病历质量可以减少医疗事故的发生率，降低医疗纠纷的风险。

提高病历的准确性和完整性，有利于医务人员之间的信息共享和沟通，提升医疗服务的整体质量。

通过深入研究基于乙级病历的病历缺陷项目，可以帮助医疗机构建立科学合理的病历管理机制，提高医疗服务的水平和质量。

本研究具有较高的现实意义和社会价值，对于促进医疗行业的发展和提升全民健康水平具有积极的作用。

1.3 研究目的研究目的是对基于乙级病历的病历缺陷项目进行深入分析，探讨病历缺陷的定义、分类以及常见原因，进一步提出改进病历质量的对策和优化基于乙级病历的病历质量管理方法。

通过本研究，旨在全面了解病历质量管理的重要性，提出针对基于乙级病历的病历缺陷项目的建议，为未来研究方向指明路径。

病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生和患者之间交流的重要工具，也是医疗过程中的核心文书。

然而，目前在病历的编写和管理过程中存在着一些问题，这些问题可能会影响到医疗质量和患者的安全。

为了提高病历的质量和准确性，我们需要采取一些整改措施。

本文将从五个方面详细阐述病历存在的问题及整改措施。

一、病历编写的问题及整改措施：1.1 缺乏规范性：部份医生在编写病历时存在个人习惯，导致病历格式不统一。

整改措施是制定统一的病历编写规范，并进行培训和宣传，确保医生按规范编写病历。

1.2 信息不全：有些病历中缺少重要信息，如患者的过敏史、病史等。

整改措施是建立完善的病历模板，引导医生填写必要的信息，并加强医生对病历编写的培训。

1.3 错误的记录：一些医生在病历中存在错误的记录，如病情描述不许确、用药信息错误等。

整改措施是加强医生的专业知识培训，提高其对病情的准确判断和记录能力。

二、病历管理的问题及整改措施：2.1 病历存档混乱：一些医疗机构在病历存档管理上存在混乱，导致病历难以查找和归档。

整改措施是建立科学的病历管理制度，包括电子病历的建立和规范的纸质病历存档方式。

2.2 病历保密不足：部份医疗机构在病历保密方面存在漏洞，导致患者隐私泄露的风险。

整改措施是加强对医务人员的隐私保护意识培训，并建立完善的病历保密制度。

2.3 病历丢失或者篡改：一些病历存在丢失或者被篡改的情况，这可能导致医疗纠纷和法律风险。

整改措施是加强对病历的安全管理，包括加强病历存储设备的保护和建立病历篡改监测机制。

三、病历审核的问题及整改措施：3.1 审核不及时：一些医疗机构在病历审核上存在滞后的情况，导致错误的病历得以通过。

整改措施是建立及时的病历审核机制，并加强对审核人员的培训和监督。

3.2 审核不严格：部份医务人员在病历审核中存在审核不严格的情况，导致错误的病历被通过。

整改措施是加强对审核人员的培训，提高其审核能力和专业水平。

3.3 审核标准不统一：不同的医生和医疗机构对病历审核标准存在差异，导致病历质量无法保证。