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中华人民共及国预防性健康体检用表从业人员健康检查表
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中华人民共和国预防性健康检查用表从业人员健康检查表相片
体检日期：年月日
单位： ______________________________________单位性质：__全民、集体、三资、个体____姓名： _______________ 性别： __________ 年纪： __________ 民族： ______文化程度： __________工种： ____________________ 工龄： __________
既往病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其余
病史生病时间
心肝
体
脾肺
征皮肤手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、溢出性皮肤病、化浓性皮肤病其余医师署名：或
线胸部
胸
拍
透片
医师署名：X
检查项目结果查验师署名实大便
痢疾杆菌
化验培育
伤寒或副伤寒
验
室单
肝谷丙转氨酶
附
检
功HBsAg
后
查能
HBeAg
其余
检查结论：卫生监察机构建议：
主检医师署名：
(公章 )（公章）
年月日年月日
※HbsAg 阳性者作 HbeAg 检查。
此表合用范于公共场所、食品生产经营，化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
中华人民共和国卫生部制.。
特种作业人员体检表体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年代籍贯省市(县)文化程度照申请工种参加工作时间片(盖印 )工作单位身份证号既往病史身高厘米体重Kg皮肤淋巴医师建议外四肢脊柱科关节泌尿生殖其它署名：血压毫米汞柱心率次 /分医师建议内神经及精神呼吸系统科心脏及血管腹部器官其它署名：左：左：视力改正视力右：医师建议眼右：彩色图案及编码其余署名：色觉绿紫三黄眼病五单色辨别：红官左：米耳疾医师建议听力科耳鼻右：米嗅觉耳及鼻窦署名：口腔医师署名：胸部 X光化验检查血、肝功、尿 ( 查验单附后 )检查合格□不合格□不合格原由：体检结论负责医师署名：体检医院：（盖印）说明： 1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检； 2. 在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√” ，并写明“不合格”的原由； 3. “胸部 X 光检查”、“化验检查”项仅限于“公司内灵活车辆驾驶作业人员”； 4. 此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。
特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或许县级以上医疗机构体检健康合格，并没有阻碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻木症、精神病、痴呆症以及其余疾病和生理缺点。
二、特种作业人员体检有特别要求的工种标准（一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4 以上且改正视力在 1.0 以上；（二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7 ，无听觉阻碍、无高血压等；（三）从事公司内灵活车辆驾驶人员身高 1.5 米以上 ( 驾驶大型车辆 1.6 米以上 ) ；双目裸视力均不低于0.7( 包含改正视力) ；左右耳距音叉0.5 米能辨清声音方向，无听觉阻碍；无色弱；心、血、肺、血压正常；（四）从事登高架设作业人员无高血压；（五）从事爆破作业人员一定无听觉阻碍。
特种设备体检表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）特种设备作业人员体检表2、特种设备作业人员体检参照见附表。
附表：特种设备作业人员体检参照标准注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
注：本式样适用于锅炉、压力容器（气瓶除外）、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆按台（套）进行登记的特种设备。
附录D
（资料性附录）
铁路机车车辆驾驶人员临床生理指标检查表
铁路机车车辆驾驶人员临床生理指标检查表参见表D.1。
编号
检查类别：□初次申请驾驶资格时□取得驾驶资格后
驾驶人员类别：□动车组驾驶人员□其他驾驶人员
单位名称照片姓名性别：男□女□手机号：
民族身份证号：
请逐项回答下列问题，以打“√”的形式，选择“有”或“无”
有无有无有无
1）梅尼埃病6）精神疾病（10）初次申请时填写以下疾病家族史
2）眩晕7）使用或依赖鸦片、海
洛因、甲基苯丙胺（冰
毒）、吗啡、大麻、可卡
因
a）心血管疾病
3）震颤麻痹8）服用国家规定管制的
其他能够使人形成瘾癖
的麻醉药品和精神药品
b）癫痫
4）高血压9）其他c）精神疾病
5）心脏病
主检医师记录申请人对以上选择“有”的每一项目的描述
声明：本人承诺上述信息真实。
若提供虚假信息，本人承担相应法律责任。
申请人签名：年月日
表D.1铁路机车车辆驾驶人员临床生理指标检查表（续）
临床生理指标检查结果
以下由体检医师填写，检查结果为数值的直接填写在相应栏中，色觉用打“√“形式记录，其余记录用文字描述序号体检项目检查结果签名
1身高（cm）
2心率（次/分）
3两眼远视力裸眼：左右矫正：左右
4色觉正常色弱（红绿）色盲（红绿）
5立体视力（s）
6夜视力（s）
7动视力
8深视力（mm）
9
咽鼓管通气
功能
10视野
11胸部检查
12血常规
13尿常规
14心脏检查
15听力（dB）
频率500Hz1000Hz2000Hz3000Hz4000Hz6000Hz 左耳
右耳
双耳高频平均听阈（3000Hz、4000Hz、6000Hz）：（dB）
左耳语频平均听阈加权值（500Hz、1000Hz、2000Hz）：（dB）
右耳语频平均听阈加权值（500Hz、1000Hz、2000Hz）：（dB）
16血压
收缩压mmHg/舒张压mmHg
眼底动脉
17运动系统四肢：关节：脊椎：
健康检查
结果合格
主检医师（签名）：
单位（盖章）：
年月日
不合格
主检医师（签名）：
单位（盖章）：
年月日
高原从业体检意见（仅限2500m及以上海拔地区）合格
主检医师（签名）：
单位（盖章）：
年月日
不合格
主检医师（签名）：
单位（盖章）：
年月日
高原禁忌证：
①有明显心脑血管疾病，如高血压（血压增高明显或有靶器官心、脑、肾受损）、冠心病、风湿性心脏病、
心肌病、显著心律失常、有过脑血栓或脑出血病史者。
②中度以上慢性阻塞性肺病、频繁发作的支气管哮喘、支气管扩张症、活动性肺结核、职业性尘肺。
③各种类型明显的贫血、血小板减少性紫癜或其它凝血功能障碍的出血性疾病。
④胃、十二指肠溃疡病活动期、急性传染性肝炎、慢性肝炎活动期、其它慢性肝病、脾脏疾病。
⑤急、慢性肾脏疾病炎症活动期或伴有肾功能障碍。
⑥癔病、癫痫，精神分裂症。
⑦糖尿病未获控制。
⑧妊娠期妇女。
复查（项目）：请于日之前对项目进行复查。
复查评定：合格
主检医师（签名）：
单位（盖章）：
年月日
不合格
主检医师（签名）：
单位（盖章）：
年月日
附录E
（资料性附录）
铁路机车车辆驾驶人员驾驶适应性检查表
铁路机车车辆驾驶人员驾驶适应性检查表参见表E.1。
表E.1铁路机车车辆驾驶人员驾驶适应性检查表
编号
检查类别：□初次申请驾驶资格时□取得驾驶资格后
驾驶人员类别：□动车组驾驶人员□其他驾驶人员
姓名性别出生日期
公民身份证号码
单位
测试时间年月日测试地点
测试项目测试成绩复查成绩测试项目测试成绩复查成绩注意力分配与转移复杂反应
速度估计深度知觉
动车组驾驶人员还应完成如下四项：
测试项目测试成绩复查成绩测试项目测试成绩复查成绩学习能力瞬间记忆力
视野范围作业稳定性
综合评价。
