医学ppt--用药错误分析及防范
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给药错误及防范ppt课件
液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液， 又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一 瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有 该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知 此事，表示不满。
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管 理和登记
附：目标：用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药 品，必须单独存放，且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药 品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规 范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管 理和登记
附：目标：用药安全
-- 有误用风险的药品管理制度/规范
高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药 品，必须单独存放，且有醒目标志
临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药 品具有识别技能
药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规 范药品名称和缩写标准
原因分析
主观因素 客观因素
➢ 年龄、健康状况、 专业素质等
环境因素
药品或给药装 置因素
系统因素
➢ 工作环境不 良、缺乏有 效管理制度
➢ 外观类似或 药品发音相 似等
➢ 医师、药师、 护士、患者 系统各环节
措施：防止将药物给予错误的病人
有效核对。 使用EDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。 当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头
给药错误及防范措施
思考
在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应施3 应急预案
概念
用药错误（Medication Errors，ME） ： 是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用
触目惊心、惨痛案例
未严格执行查对制度！！
案例一、异丙嗪注射液静脉注射 某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。 患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，
用药错误护理不良事件培训学习教育PPT
用药错误防范措施
加强用药环节控制，保证用药安全
严格执行双向核对制度，包括双向核对患者姓名，核对手腕带信息，用药前引导清醒患者自述姓名 及其他确认信息，输液卡、加药单、药品的准备与配置均需双人核对、签名。
用药错误防范措施
人性化管理
护士处在药物治疗的最后一个环节，在药物治疗中使其承担了医嘱、配药环节中的操作和监督责任，因此发生 用药错误后护士会产生很大的压力，管理者应重视用药错误给护士情绪上带来的消极影响。
重症监护室
重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可 能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪 护、无法主动参与药物安全核查相关。此外，拥挤和 嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。研究结果 显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发 生率分别为42.7%、32%。
病例讨论与分析
2.与环境相关的因素
案例三分析
原因：
摆放长期液体与核对长期液体为同一人，没有经过第二人查对。
事件发生后：
1、立即通知护士长、主任、主管医生，提起预警。 2、立即查看长期液体输注顺序，证实复方氯化钠注射液已经 输入，系两瓶液体瓶签贴错。3、立即更换葡萄糖氯化钠注射 液给患者输入。 4、两组液体分开放置，避免放置错误。 5、修改流程，避免同一人摆放及核对长期液体。
病例讨论与分析
③护理人员数量
Kourosh等研究发现病人与护士的比例高、护士工作 量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重 要 因 素 ， 导 致 的 给 药 错 误 发 生 率 分 别 为 57.3%、 51.1%、40.4%，由 于 护 理 人 力 资 源 的 短 缺 ， 护 士 为 了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、 走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、 患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患 者的基本信息了解不足。
医学ppt--用药错误及其防范
(2) to promote framing of evidence-based policies, including global standards that will improve patient care, with particular emphasis on such aspects as product safety, safe clinical practice … and safe use of medicinal products and medical devices, and creation of a culture of safety within health care organizations.
REQUESTS Director-General: …
(3) to provide support for implementation of drug monitoring systems in order better to identify developing resistance, adverse reactions and misuse of drugs within health systems, thus promoting rational use of drugs;
医学ppt--用药错误及其防范
提要
一、引言 二、ME的定义 三、危害 四、分类 五、原因 六、因素 七、防范对策 八、政府干预的建议 九、结语
2020/12/6
Da-You Wang, Huashan Hospital
2
World Health Assembly resolution 54.11,
significant avoidable cause of human suffering, and high toll in financial loss and opportunity cost to health services;
REQUESTS Director-General: …
(3) to provide support for implementation of drug monitoring systems in order better to identify developing resistance, adverse reactions and misuse of drugs within health systems, thus promoting rational use of drugs;
医学ppt--用药错误及其防范
提要
一、引言 二、ME的定义 三、危害 四、分类 五、原因 六、因素 七、防范对策 八、政府干预的建议 九、结语
2020/12/6
Da-You Wang, Huashan Hospital
2
World Health Assembly resolution 54.11,
significant avoidable cause of human suffering, and high toll in financial loss and opportunity cost to health services;
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
如何避免类似错误的发生
建议一
建立完善的药品核对制度，确保每一步操作 都有专人核对。
建议三
加强医务人员的药品知识培训，提高医务人 员的药品知识水平。
建议二
加强药品管理，建立完善的药品标识和药品 管理制度，确保药品信息的准确性。
建议四
鼓励患者参与用药过程，及时提出疑问和反 馈，促进医患沟通。
06
总结与展望
时发生错误。
沟通不畅
医护人员之间沟通不足，导致信息 传递错误或遗漏重要信息。
工作疏忽
医护人员在配药、核对和给药等环 节中疏忽大意，导致用药错误。
03
用药错误的防范措施
提高医护人员的药学知识
01
定期开展药学知识培训，确保医 护人员熟悉药品的适应症、用法 用量、不良反应等信息。
02
建立药师与医师的沟通机制，促 进药学与临床的协作，提高用药 决策的科学性和准确性。
加强患者用药教育
向患者提供用药指导，确保其了解药 品的用法用量、注意事项及不良反应 的处理方法。
提醒患者遵循医生的用药建议，不随 意更改剂量或停药，提高其用药依从 性。
完善药品管理流程
建立严格的药品采购、验收、存储和发放制度，确保药品质 量安全。
实施药品有效期管理，及时清理过期药品，防止过期药品被 误用。
建立用药错误报告和反馈机制
鼓励医护人员及时上报用药错误事件，以便进行调查和分 析。
对用药错误事件进行总结和反馈，针对问题提出改进措施 ，不断完善防范措施。
04
用药错误的应急预案
发现用药错误后的处理流程
立即停止用药
一旦发现用药错误，应立即停 止错误药物的继续使用，并采 取相应措施防止药物进一步进
个人自觉遵守
给药错误案例分析及预防ppt课件
预防措施
1、特殊用药时间需严格交接班，严格落实交接班制度 2、主班护士接到通知性医嘱后应第一时间通知责任护士 3、发现任何疑问时，均需彻底核查清楚后保证病人治疗无误
2.5 给药速度错误
案例9 病人血钾3.0mmol/h，主管医生开医嘱NS30ml+10%氯化钾3g，15ml/h经中心静脉泵入，责 护给药时未进行给药速度核对，按输液贴上5ml/h给药。由于输液贴打印有误差，而且给药时未 进行双人核对，下午15:00发现,通知医生,遵医嘱上调速度20ml/h泵入，16:45药物输毕。
预防措施
1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄
2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、 年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶 签上用荧光笔做好标记
3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者 床头桌上，提醒患者
2.2 给药剂量错误
案例3 某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g 静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但 没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支 ）。
医院现状
上报的给药不良事件
未发现/上报的隐患和错误！！
统计数字惊人
美国：根据美国医学研究院2006年7月《预防用药错误》报告， 在美国，每年受到用药错误危害的人数达到了150万人，造成 的额外医药费损失超过了35亿美元。 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年， NHS(英国国家医疗服务体系) 4亿/年的拨款用于处理医疗纠 对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！
用药错误的防范措施及应急预案方案ppt课件
使用拮抗剂
根据用药错误的具体情况 ，选择适当的拮抗剂，以 逆转或减轻药物的不良反 应。
后续处理和预防措施
严密观察
对患者进行严密观察，监测其生 命体征和症状变化，以便及时发
现并处理可能出现的并发症。
提供心理支持
对患者及其家属提供心理支持，帮 助他们应对用药错误带来的心理压 力和焦虑。
改进用药管理流程
配药错误
药师在配药过程中，因疏 忽或操作失误导致药物品 种、剂量的错误。
药品发放错误
药师在发放药品时，因疏 忽或笔误导致药品发放给 患者的错误。
护士因素
给药错误
护士在给药过程中，因疏忽或操作失误导致给药时间、剂量、途 径等的错误。
未严格执行查对制度
护士在给药前未严格执行查对制度，导致用药错误的发生。
医生在开具处方时发生 的错误，如药物选择不
当、剂量错误等。
配药错误
药房人员在配药过程中 发生的错误，如药品名 称、剂型、数量等不匹
配。
给药错误
护士或患者在使用药物 时发生的错误，如给药 途径、时间、频率等不
正确。
监测与处理不当
对药物治疗过程缺乏有 效监测或对不良反应处
理不当。
02
用药错误的原因分析
制定更加严格的药品管理制度，规范 药品的采购、储存、使用等环节，确 保药品质量和安全。
VS
完善医疗事故处理法规，明确用药错 误的责任认定、赔偿标准等事项，保 障患者的合法权益。
加强国际交流与合作
积极参与国际用药错误防范领域的交流与合作，借鉴国际先进经验和做法，推动我国用药错误防范工 作的进步。
加强与国际组织的合作，共同开展用药错误防范的宣传教育、培训等活动，提高全球用药安全水平。
给药错误及防范 ppt课件
给药错误及防范措施
1 2 3 4 7
ppt课件
1
思 考
在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？
事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？
ppt课件
2
内
容
给药错误及影响 给药错误案例分析
3
给药错误的防范 小结
ppt课件
3
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过 量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅
给药错误（Medication Administering Errors，MAE）是
发生在给药阶段的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间 存在差异，其发生率高达36％
ppt课件
8
对给药错误的定义
给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：
错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差 （邵逸夫医院药事管理制度,D-11：给药错误处理制度）
ppt课件
20
错误的剂量
案例13： 医 生 口 头 医 嘱 为 吗 啡 针 3mg ， IV ， 床 边 护 士 误 将 吗 啡 10mg/ 支错看为 1mg/ 支，未进行用药剂量复述核对，抽 取吗啡30mg给患者IV
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ppt课件
1
思 考
在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？
事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？
ppt课件
2
内
容
给药错误及影响 给药错误案例分析
3
给药错误的防范 小结
ppt课件
3
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过 量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅
给药错误（Medication Administering Errors，MAE）是
发生在给药阶段的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间 存在差异，其发生率高达36％
ppt课件
8
对给药错误的定义
给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：
错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差 （邵逸夫医院药事管理制度,D-11：给药错误处理制度）
ppt课件
20
错误的剂量
案例13： 医 生 口 头 医 嘱 为 吗 啡 针 3mg ， IV ， 床 边 护 士 误 将 吗 啡 10mg/ 支错看为 1mg/ 支，未进行用药剂量复述核对，抽 取吗啡30mg给患者IV
医学ppt--用药错误分析及防范ppt课件
(8)给药用法错 误，包括不恰 当的给药途径、 部位、深度及 速度。
防范措施
(1)提高护理人员职业道德素质，加强对患者的健康教育。 (2)所有用药必须有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。 (3)严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 (4)了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的 介绍。 (5)给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时做过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后有不良反应要 及时报告医师。 (6)保证药物的正确使用 ①选择正确的用药途径。 ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不
防范措施
全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输入速度。 药时间及顺序:一般情况下，依据病人病情的缓急或病情变化、 治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺序。根 据药物半衰期决定给药时间，按照规定时间给药。 (7)严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药 物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 (8)重点人群的管理实习生、新护士工作经验少、情绪不稳定、 责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配。
1.导致用药错误常见原 因
演讲人
目录
01
导致用药错误常见原因
02
防范措施
导致用药错误常见原因
(1)重复给药或 遗漏。
(2)未注意给药、 配伍禁忌、给 药时间与顺序 问题。
(3)未经授权改 变给药。
(4)给药剂量、 浓度不准确。
(5)药物调配差 错。
(6)药品质量问 题。
(7)评估监测结 果不准确导致 用药失误。
防范措施
(9)用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无
用药错误应急预案处理PPT课件
❖ 7、 妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、 药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检， 以备鉴定。
❖ 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液 器具进行封存。
感谢观看
用药错误的防范措施
❖ 6、保证药物的正确使用 ❖ ①选择正确的用药途径。 ❖ ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状
况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不 全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输 入速度。 ❖ ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据 病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、 药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在 规定时间给药。
人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可 执行，加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓 度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备 肾上腺素一支，注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病 人解释方可执行，必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处 理 程 序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药，静脉用药者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ留静脉通路，改换其 他液体和输液器。
❖ 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药 错误造成的不良后果，配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者 清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
❖ 8、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液 器具进行封存。
感谢观看
用药错误的防范措施
❖ 6、保证药物的正确使用 ❖ ①选择正确的用药途径。 ❖ ②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状
况及药物性质调节。对年老体弱、心肺功能不 全等病人应控制滴速，重点关注高危药品的输 入速度。 ❖ ③正确的用药时间及顺序：一般情况下，依据 病人病情的缓急或病情变化、药物的药理性质、 药物半衰期决定给药时间，安排输液顺序，在 规定时间给药。
人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可 执行，加强医护之间沟通。 ❖ 3、严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓 度准确无误。 ❖ 4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史，备 肾上腺素一支，注射器一付。 ❖ 5、对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病 人解释方可执行，必要时与医生联系。
❖ 10、一旦出现用药错误，启用《用药失误应急预案》。
用药错误的应急预案及处理程序
处 理 程 序
用药错误的防范措施
应急预案
❖ 1、立即停止用药，静脉用药者ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ留静脉通路，改换其 他液体和输液器。
❖ 2、报告医生，立即采取补救措施，尽量减轻由于给药 错误造成的不良后果，配合医生抢救。
❖ 3、情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者 清除胃内容物。
用药错误的防范措施
❖ 7、主要观察用药后反应及病情变化，注重病人主述。
❖ 8、严格执行交接班制度 ❖ 特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一
定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
用药错误的防范措施及应急预案ppt课件
六、发药及用药的管理要求
1．按医嘱规定的时间配药及给药，以免影响药 效。 2．用药时严格三查七对，准确掌握给药剂量、 浓度、方法和时间。认真核对病人姓名、床号、药物 名称，让病人自己说出名字。昏迷、手术或意识不清、 无自主能力的重患要用腕带标识，以便查对。 3．注射及静脉药物在药瓶上(药剂瓶及加药瓶) 应注明病人姓名、床号、药物名称、药物剂量。 4．用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、 中毒等反应，立即停用，并报告医生，做好填写药品 不良反应报告及上报工作，必要时做好记录、封存及 检验等工作。 5．做好用药知识的健康教育。病人应知道使 用的药物名称，作用及注意事项，掌握正确的用药方 法。
\
（2）药盒内单支近效期药品标识：在 药品上部套红色皮套，套皮套处避免遮挡药 品名称。 5、近效期药品应放在便于取用的药盒 末位（偏右侧）。 6、对当月即将过期的药品及时报废， 避免使用过期药品。
五、胰岛素使用规定
（1）胰岛素领取后放冰箱保存，保持 2~8摄氏度。 （2）胰岛素第一次开瓶使用时要注明 开启日期及时间。 （3）胰岛素开启后一个月内使用。 （4）使用时查看有效期和开启日期； 有一项过期不得使用。
一、病房药品安全管理制度 1、病房药柜中的药品，根据病种保存一 定数量基数，便于应急使用，工作人员不得擅自取用。 2、病房药柜中的注射药、内服药与外用药严 格分开放置，对于形似、听似或一品多规等容易混淆 药品严格分别放置，避免用药错误。 3、高危药品管理：高浓度电解质制剂(包括氯 化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)、肌肉松弛剂、 细胞毒化等高危药品不得与其他药物混合存放，必须 单独存放，并有醒目标志。 4、毒、麻、精神类药品应通过药剂科固定基 数，严格登记、班班交接，并确定专人管理，负责领 取及保管。
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ME与ADR的区别
药物使用的环节
• 开具处方或医嘱（医生）38%
• 调剂药物 11%
• 给药（护理）39%
• 转录医嘱（护理）
12%
• 用药后观察（医生、护理）
• 患者教育（医、药、护）
用药错误分布
引发因素：
• 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 • 因药名相似引发的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱，曲
调配错误
3
ME的定义
用药错误（medication errors）是指药物使用过 程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防 事件 （preventable event）。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包 装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、 用药指导、监测及应用等过程中。
ME分级：
Workbook.xls
药品管理环节的错误
• 药品管理错误 • 2．1用药监管错误、程序错误、系统错误。 • 2．2药品摆放、贮藏不当、配发过期、失效及理
化性质发生改变的药物。 • 2．3病人太多、工作量大，药房环境、嘈杂、无
关人员出入繁多，干扰不断，工作粗疏，纪律松 散；上班接电话、互相聊天。 • 2．4专业素质差，未经过严格药学专业训练与教 育，上岗培训不彻底，配方发药不按操作规程进 行检查、核对，不能胜任所分配的工作。
安奈德与哈西奈德，川青与川威，国产紫杉醇与进口紫杉醇，颈舒颗粒与 经舒颗粒，安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中，发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列；有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆， 后果较严重。 • 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME，涉及22种药品，特 别是同一通用名的不同剂型和不同规格，包括红霉素眼膏和红霉素软膏、 倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓 释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 • 处方错误引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。
调配环节错误Dispensing＆Distriution Errors
• 2调配错误 • 2．1配方错误错误调配药品品种、规格、 • 剂量、剂量转换、剂型及用药途经。 • 2．2标示错误在药袋、瓶签等包装上标示 • 姓名、药品名称、规格、用法、用量时写错。 • 2．3发药错误未经核对将药发出；发药时 • 交待不清使病人服用错误；将药物给错病人。 • 2．4 药物配制错误药品生产时的错误或使 用前的操作错误，包括错误的药物稀释和混合。
用药错误与防范
李海玲
用药安全的现状
药源性损害不断增加，医疗纠纷和医疗事故增多 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年，NHS 4亿/年的 拨款用于处理医疗纠
美国： 7000人/年，死于ME 哈佛医疗实践研究显示，住院病人19％的损伤ADE。每年因ADE的住院费用 高达200亿美元。几项研究提示，住院病人中ADE的发生率为1％-30％，因 处方和给药错误所导致的严重ADE的发生率为6．7％，但28％一56％的ADE 是可预防的。
患者依从性错误，由于药品说明书上写有公认的禁忌 证、副作用等警示内容，患者作出拒绝接受药物治疗 或随意减少、增加剂量等不适当的行为。
解决措施： 加强患者用药教育(Patient Medication Education，
PME)，提高患者用药依从性，充分发挥药师的作 用
个人的 ME的原因
系统的
2020/10/6
ME分级参照NCC MERP标准¨，分为A～I共9级
A级：客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)； B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但未使用； C级：患者已使用，但未造成伤害； D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后
果判断是否需要采取措施预防和减少伤害； E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施； F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长患者住院时间； G级：错误导致患者永久性伤害； H级：错误导致患者生命垂危； I级：错误导致患者死亡。 根据对患者伤害情况进行分型，A级为差错隐患，B～D级为 轻型ME，E～I级为严重型ME。
引发人员构成
• 引发ME的人员中医师占比最高，为66．O％； • 药师其次，占30．6％(表4)。 • 护士1.1% • 患者或家属2.3% • 因药名相似而引起的 • 226例次ME中由医师和药师引发者分别为45例次
和181例次比例约为1：4
ME发现人员
• 发现ME的人员以药师占比最高，为88．8％； • 患者或家属占5．2％； • 护士占4．6％； • 医师占1．4％
责任心
从未掌握
未正确掌握专业知识
疏忽
原先掌握，但遗忘
环境的 系统的
体制的
管理程序的
操作程序的
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解决措施
美国安全用药研究所(Institute for Safe Medica．tl‘on Practices)提出了降低ME发生 率的6个策略， • 按其有效性强弱，依次为强制功能和约束 (forcingfunctions and constrains) • 自动化和计算机化(automation andcomputerization)、 • 标准化和协议(drugprotocolsand standard order forms) • 项目清单和复核系independent double checksystemsand otherredundancies) • 规章和制度(rulesandpolicies) • 教育和信息(education and information）
美国、加拿大、英国等发达国家已有非常成熟的用药错误报告系统，并且在 促进安全用药方面发挥了巨大作用。 我国的用药错误目前尚处于理论层面，统一的上报体系初步建立。
药品安全问题
药品本身问题 药品质量问题
药品使用问题
处方错误
用药错误
药品监管问题
2020/10/6
信息传递错误
Da-You Wang, Huashan Hos误
• 整个药品信息得以正常运转的基础，一般要求专 人操作专人校对专人负责，但衍生出电子处方录 入错误之类的错误，及时反馈修正给药信息，如 最小给药剂量给药途径避免易混淆药品代码
处方错误：Prescribing Errors
医生决定采用何种给药方案：处方适宜性审核的内容 即：不正确的处方或不经认可的医嘱称之为处方错误 1.1药物选择多西他赛说明书.doc 1.2确定剂量、 1.3剂型 1.4书写 处方等新建 Microsoft Office Excel
给药错误Administering Errors
在正确的时间 把正确的药物 给正确的患者 并告知患者用药信息的患者
给药环节
• 遗漏错误 • 用药时间错误 • 未授权的用药错误 • 剂量错误 • 剂型错误 • 药物制备错误 • 给药技术错误 • 使用变质药物错误 • 依从错误 • 潜在错误 • 监测错误 • 其他用药错误