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结节性甲状腺肿临床路径与单病种质控评估细则

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临床路径和单病种质控评估细则

临床路径和单病种质控评估细则
2、对于胆道术后T管造影发现胆总管 残留结石的患者，可选用经T管窦道胆 道镜碎石和取石。
在医院的技术条
件和病人有适应 症无禁忌症的情 况下，未采用相 应的内镜取石方
法，酌情扣分， 扣分不超过20分
1、术后常规补液和抗感染处理。
2、观察有无胆漏、腹腔出血和胆道出
术后处理不当，
术后处理
10
血等。
3、观察胆汁的性状，如颜色、结石残
病历记录中没有对内
科原有疾病评估与治
疗的信息记录扣5分
4
无深静脉血栓或肺栓
岀现深静脉血栓或肺
除外有血栓病
塞
栓塞者扣4分
史及血液疾病
并发症控制
术后并发症
4
无感染
岀现感染扣4分（指伤
口局部感染，扣2分）
除外全身潜在
感染性疾病
2
无其他并发症
有其他并发症扣2分
（扣1分）
健康教育
股骨干骨折的
健康教育
10
为患者提供股骨干骨
等症状，有无全身中毒症状，如烦躁、
病史采集每缺1
病史采集
10
神志模糊、嗜睡等。
项扣1分，扣分2、Fra bibliotek往胆道手术史。
合计不超过10分
3、粪便及小便颜色改变。
1、全身检查，注意患者的体温、脉搏
病历记录中体格
及神志状况。
检查每缺1项扣
体格检查
10
2、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张情况，
1分，扣分合计不
接诊流程
有无腹部包块。
非手术前1小时开始使 用扣5分（改为2小时）
除外诊断为感
染或有抗菌素
治疗禁忌者
抗菌素应用
长时间手术追

结节性甲状腺肿临床路径表单

结节性甲状腺肿临床路径表单
□瞅察呼吸、切心渗血、有无声嘶、无呛咳
病情
变同
记录
□无□有，本果：
1.
2.
护士
签字
医师
签字
日期
住院第4-5天
（术后第1天）
住院第5-7天
（术后第2-4天）
住院第7-10天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
做
□上级医师查房
□瞅察病情变更
□瞅察引流量战性状，视引流情况革除颈部引流管或者引流条及尿管
□查看脚术切心，调换敷料
□如用普鲁卡果麻醒，应予皮试
□抗菌药物皮试
□需要的术前用药
□需要时术前备血
少久医嘱：
□术后照顾护士惯例
□一级照顾护士
□术后6小时半流食
□瞅察呼吸、切心渗血、有无声嘶、无呛咳
临时医嘱：
□齐麻术后心电监护、吸氧、静脉补液
□备气管切启包
主要
照顾护士
处事
□进院介绍、进院评估
□健壮宣教、情绪照顾护士
□指挥患者完毕相闭辅帮查看
两、结节性甲状腺肿临床路径表单之阳早格格创做
适用对于象：第一诊疗为结节性甲状腺肿（）
止甲状腺（部分、次齐、齐）切除术（ICD-9-CM-3：）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日尺度住院日：≤10天
日期
住院第1天
住院第2-3天
（脚术前1天）
主
要
诊
疗
工
做
□询问病史及体格查看
□半流量饮食
临时医嘱：
□补充进食缺累的液体收援
临时医嘱：
□切心拆线
出院医嘱：
□出院后相闭用药

卫生部办公厅关于印发结节性甲状腺肿等外科26个病种县级医院版临床路径的通知

卫生部办公厅关于印发结节性甲状腺肿等外科26个病种县级医院版临床路径的通知

卫生部办公厅关于印发结节性甲状腺肿等外科26个病种县级医院版临床路径的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2012.11.08•【文号】卫办医政发[2012]142号•【施行日期】2012.11.08•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文卫生部办公厅关于印发结节性甲状腺肿等外科26个病种县级医院版临床路径的通知（卫办医政发〔2012〕142号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生改革有关工作安排，我部继续推进临床路径管理工作，在总结临床路径管理试点工作经验的基础上，结合我国县医院医疗实际，组织有关专家研究制定了结节性甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤、急性乳腺炎、慢性胆囊炎、胆总管结石合并胆管炎、胆囊结石合并急性胆囊炎、肛裂、血栓性外痔、门静脉高压症、脾破裂、颈椎病、退变性腰椎管狭窄症、锁骨骨折、肱骨干骨折、肱骨髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、股骨髁骨折、胫骨平台骨折、髌骨骨折、踝关节骨折、脑挫裂伤、创伤性急性硬脑膜下血肿、创伤性闭合性硬膜外血肿、慢性硬脑膜下血肿、颅骨良性肿瘤、颅前窝底脑膜瘤等县级医院26个常见外科病种的临床路径。

现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗实际，在我部制定的临床路径原则内，指导辖区内县医院细化各病种的临床路径并组织实施。

县级医院开展临床路径管理工作时应当参照本通知下发的县级医院版临床路径实施，有条件的县级医院亦可参照我部下发的临床路径（2009年-2012年版）实施。

请及时总结临床路径管理工作经验，将有关情况反馈我部医政司。

请从卫生部网站下载外科26个病种县级医院2012年版临床路径。

联系人：卫生部医政司陈海勇、胡瑞荣、焦雅辉电话：************、68792840邮箱：*****************附件：结节性甲状腺肿等外科26个病种县级医院版临床路径卫生部办公厅2012年11月8日结节性甲状腺肿临床路径（县级医院2012年版）一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。

临床路径与单病种质控评估细则

临床路径与单病种质控评估细则

临床路径与单病种质控评估细则临床路径与单病种质控评估细则—急性心肌梗死评估项目评估要素分值评估方法评分标准到达医院后使用阿司匹林(有禁忌证者给予氯吡格雷)急诊、入住30分内、入住60分内、入住90分内、入住360分内、24h内、住院期间、出院日有无使用抗血小板药物10查阅医嘱是否在规定的时间内处方抗血小板药物有处方抗血小板药物，但处方时间不符合要求者扣2分。

对于使用抗血小板药物有禁忌者，应在病历中详细记录，否则扣10分实施左心室功能评价急诊、入住30分内、入住60分内、入住90分内、入住360分内、24h内、住院期间、出院日有无实施LV功能评价10床旁胸片和/或心脏彩超,确因条件所限不能及时行床边检查，可用临床Killip分级未完成床边检查及评估的扣10分再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）到院30分钟内实施静脉组织纤溶酶原激活剂rt-PA或尿激酶应用评估，包括适应证与禁忌证10查阅病历是否详细记录静脉溶栓的适应证与禁忌证。

静脉溶栓适应证、禁忌证各占5分，每缺1项扣1分，未评价者扣5分。

病人/家属签溶栓同意书。

到院90分钟内实施PCI治疗20 根据病历记录评分病人/家属已签手术同意书，病人及医院均有条件但未及时行PCI者扣20分到达医院后使用即刻β受体阻滞剂住院期间有无使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）10查阅病历是否详细记录β受体阻滞剂的适应证与禁忌证。

是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣10分使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物住院期间使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB）、他汀类药物（有无明确适应证、禁忌证）10查阅病历是否详细记录ACEI、ARB、他汀药物的适应证与禁忌证。

是否在规定时间内使用根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣10分，有禁忌症不扣分血脂评价血脂评价包括：总胆固醇、10 查阅病历有无进行血未进行血脂检查扣5评估项目评估要素分值评估方法评分标准与管理甘油三脂、HDL、LDL、糖化血红蛋白（糖尿病患者）；对LDL＞2.6mmol/L,且伴高血压、糖尿病等危险因素者，应使用他汀类药物进行强化降脂治疗脂检查，并对异常者采取干预措施。

结节性甲状腺肿临床路径表单

结节性甲状腺肿临床路径表单
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□医师查房
□完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
临时医嘱：
□甲状腺功能、血常规
□切口换药
长期医嘱：
□二级护理
主
要
护
理
工
作
□观察患者病情变化
□健康宣教
□观察患者病情变化
□健康宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第5-8天
□预约复诊时间
□作息、饮食、活动指导
□服药指导
□清洁卫生
□疾病知识
病情
变异
记录
□无□有，原因：
□无□有，原因：
□无□有，原因：
护士
签名
医师
签名
时间
住院第1-3天
住院第3-4天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史、体格检查、初步诊断
□完成住院志和首次病程记录
□开具常规实验室检查单和辅助检查单
□上级医师查房、术前评估、确定手术方案
□甲状腺功能、甲状腺B超（必要时甲状腺CT）
□心电图、胸部X线检查
□气管正侧位、肺功能、超声心动图（酌情）
□耳鼻喉科会诊了解声带（必要时）
长期医嘱：
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□必要的科室会诊
□术前医嘱：
□1)常规准备明日行甲状腺部分切除术
□2)备皮
□3)术前禁食6小时、禁饮2小时
□4)麻醉前用药

结节性甲状腺肿临床路径表单

结节性甲状腺肿临床路径表单
□甲状腺功能、甲状腺B超（必要时甲状腺CT）
□心电图、胸部X线检查
□气管正侧位、肺功能、超声心动图（酌情）
□耳鼻喉科会诊了解声带（必要时）
长期医嘱：
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□必要的科室会诊
□术前医嘱：
□1)常规准备明日行甲状腺部分切除术
□2)备皮
□3)术前禁食6小时、禁饮2小时
□4)麻醉前用药
□5)备血（必要时）
□心理支持（患者及家属）
□观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4-5天
（术后第1天）
住院第5-7天
（术后第2-4天）
住院第7-10天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□观察病情变化
□观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管或引流条及尿管
□完成术前小结和上级医师查房记录
□向患者及家属交待病情，签署手术知情同意书
□术前准备
□麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署麻醉知情同意书
□签署术中病理冰冻检查及输血知情同意书
□下达术前医嘱
□实施手术
□下达术后医嘱
□完成手术记录和术后当天病程记录
□向家属交待术中情况及注意事项
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等
□明确手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等
□向患者及家属交代病情及围手术期注意事项
□签署授权委托书、手术知情同意书、麻醉同意书第

甲状腺良性肿瘤临床路径(精)

甲状腺良性肿瘤临床路径(精)

结节性甲状腺肿临床路径〔2021版〕一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程〔一〕合用对象。

第一诊断为结节性甲状腺肿〔ICD10：E04.902〕行甲状腺〔局部、次全、全〕切除术〔ICD9CM-3：〕〔二〕诊断依照。

依据?临床诊断指南-外科学分册?〔中华医学会编著，人民卫生第一版社〕病史：颈部肿物；体格检查：触诊发现肿物随吞咽挪动；实验室检查：甲状腺功能；协助检查：超声检查、颈部X光片；鉴识诊断：必需时行甲状腺核素扫描、ECT、CT〔清除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的凭证〕检查。

〔三〕选择治疗方案的依照。

依据?临床诊断指南-外科学分册?〔中华医学会编著，人民卫生第一版社〕甲状腺肿物造成气管压迫病症；可疑恶变；陪伴甲亢表现；影响外观；患者的浑身状况优秀，无手术禁忌证；征得患者赞同。

〔四〕标准住院日为≤10天。

〔五〕进入路径标准。

第一诊断切合ICD10：结节性甲状腺肿疾病编码；年纪≤70岁；需要进行手术治疗；当患者同时拥有其余疾病诊断时，但在住院时期不需特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。

对拥有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。

〔六〕术前准备〔术前评估〕1-4天，所一定的检查工程。

血惯例、尿惯例；甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3．肝功能、肾功能；4．感染疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕；胸部X光片与颈部X光片；心电图；7．甲状腺超声检查；8．声带功能检查、气管融化试验。

〔七〕预防性抗菌药物选择与使用机遇。

1．按?抗菌药物临床应用指导原那么?〔卫医发〔2004〕285号〕履行。

2．无特别状况，术后24小时停用预防性抗菌药物。

〔八〕手术日为住院第2-5天〔依术前准备达成状况而定〕。

麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻；手术方式：甲状腺〔局部、次全、全〕切除术；手术内置物：依据术中状况决定能否切口引流；病理:术中冰冻切片病理检查+术后白腊切片病理检查。

完整版)临床路径与单病种质量管理的规定及程序

完整版)临床路径与单病种质量管理的规定及程序

完整版)临床路径与单病种质量管理的规
定及程序
临床路径和单病种质量管理是医院质量管理中的重要环节。

为了保证质量管理的有效性，需要有专人负责监测和管理。

这些专职人员需要制定临床路径和单病种质量管理的质控点，并对每份病例进行实时监测和检查。

在监测过程中，如果发现问题，需要及时与临床医务人员进行沟通，并及时改进。

每月，质控科专人负责审核临床路径和单病种监测指标的正确性和完整性，并定期进行质量指标的汇总统计和对比分析。

分析结果需要及时上报分管院长。

临床路径和单病种质量控制管理的监测指标包括平均住院日、诊疗效果、30日再入院率、再手术率、并发症和合并症等。

定期将统计和分析结果反馈到有关科室，并限期整改。

质量控制管理的监测程序分为临床路径和单病种质量控制两种。

对于临床路径，需要在程序中筛选进入临床路径的病历号，查看病程记录、医嘱单、病案首页等，记录存在的缺陷，并统计分析各项监测指标。

最后，汇总整理资料并向各科室反馈。

对于单病种质量控制，需要登录单病种质量控制监测程序内，检索出符合单病种质量控制的病历号，查看病程记录、医嘱单、手术记录、病案首页等，根据质控点进行分析，并记录缺陷。

最后，汇总本月资料，统计各项监测指标，并向各科室反馈。

负责临床路径和单病种质量控制管理的专职人员需要严格按照监测程序进行管理，并按时完成各项管理工作。

监测指标的结果也需要纳入各科室绩效考核指标，以保证医院质量管理的有效性。

临床路径与单病种护理质量控制制度

临床路径与单病种护理质量控制制度

临床路径与单病种护理质量控制制度
Ⅰ目的
针对某种疾病或者某种手术制定具有科学性、合理性和时间顺序性的患者照顾计划，降低患者费用，提高护理质量。

Ⅱ范围
护理人员
Ⅲ制度
一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性、合理性和时间顺序性的患者照顾计划。

二、各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度对护理质量进行控制。

三、各科室单病种临床路径开展与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，护士要掌握科室相关临床路径的工作流程，严格执行相关病种的诊疗护理常规，优化临床路径质控病种的护理诊断、治疗环节质量。

四、重视单病种临床路径护理质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，病区护士长或质控员负责对所有完成单病种临床路径病历进行护理质量控制，切实落实工作责任，做到责任到人，保证单病种护理质量及临床路径管理工作顺利开展。

五、监控措施
（一）临床路径与单病种护理质量管理纳入科室日常护理质控范围。

（二）病区按照制度落实临床路径与单病种患者护理工作，适时监控每月汇总。

（三）护理部每季度对临床路径与单病种护理质量进行督导检查。

结节性甲状腺肿与临床路径

结节性甲状腺肿与临床路径

甲状腺肿大
甲状腺触诊
1.检查者站在患者背后检查时，患者取坐位，嘱患者颈部放松，头微前屈，检 查者两手拇指分别置于颈后，两手示指中指置于环状软骨下气管两侧，分别 触诊甲状腺峡部及左、右叶。检查时嘱患者做吞咽动作，甲状腺随吞咽上下 移动。检查左叶时，头微向左转，左手拇指置于左侧胸锁乳突肌后缘向前轻 推，示指、中指触摸左叶，右手示指、中指向对侧推移甲状腺，以便于检查。 检查右叶时，头略转向右侧，右手拇指置于右侧胸锁乳突肌后缘向前轻推、 示指、中指触摸右叶、左手示指、中指向对侧推移甲状腺。检查时注意甲状 腺大小、质地、有无结节、是否对称、有无压痛及震颤等，检查动作宜轻柔， 避免由于重压引起疼痛、咳嗽、憋气。 2.检查者位于患者前面检查时，患者采取坐位，也可采取仰卧位。双手检查时 先检查左叶，左手拇指轻推环状软骨及气管向对侧，右手拇指在气管旁，示 指、中指在左胸锁乳突肌后缘，使甲状腺左叶在此三指间，以拇指滑动触摸 来确定甲状腺状态。检查右叶时，右手拇指轻推环状软骨及气管向对侧，左 手拇指在气管旁，示指、中指在右胸锁乳突肌后缘，检查方法同左叶检查。 检查中亦应嘱患者做吞咽动作，也可单手示指、中指和环指检查甲状腺，检 查左叶用右手，检查右叶用左手，方法同上。
(五) 进入路径标准 1.第一诊断符合ICD-10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码。 2.年龄≤70岁。 3.需要进行手术治疗。 4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。 5.对具有甲状腺功能亢进、甲状腺炎、疑似甲状腺癌等病情复杂的病例，不进入路径。 (六) 术前准备(术前评估) ：1-3天 1.必需的检查项目： (1)血常规、尿常规; (2)甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等;

甲状腺肿瘤临床路径(2019年版)

甲状腺肿瘤临床路径(2019年版)

甲状腺肿瘤临床路径（2019年版）一、甲状腺肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为甲状腺肿瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)。

行甲状腺肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)。

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

1.症状：颈前包块、声音嘶哑等。

2.体征：甲状腺区肿块。

3.辅助检查：超声或CT或MRI、甲状腺功能测定、食道吞钡检查、喉镜检查、放射性同位素检查。

4.术前穿刺、术中冷冻、术后病理组织学检查明确诊断。

（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）和《临床技术操作规范·耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）。

1.甲状腺腺瘤：根据腺瘤情况，行腺瘤切除术、患侧甲状腺大部切除或患侧甲状腺叶切除术。

2.甲状腺癌：根据甲状腺癌类型及范围选择一侧腺叶切除或甲状腺全切除术。

3.颈淋巴结清扫术：T1～T2患者不一定做Ⅵ区淋巴结清扫，T3～T4常规Ⅳ区清扫。

临床超声或穿刺细胞学（包括穿刺洗脱液Tg）证实颈侧淋巴结转移的患者行侧颈清扫，一般不建议预防性侧颈淋巴结清扫手术。

（四）标准住院日为5～8天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0甲状腺肿瘤疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）≤2天1.必须检查的项目:（1）血常规、尿常规、便常规。

（2）肝肾功能、血糖、凝血功能。

（3）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。

（4）X线胸片、心电图。

（5）甲状腺超声。

（6）喉镜检查。

（7）甲状腺功能。

2.根据患者情况可选择的检查项目:（1）甲状旁腺功能。

临床路径与单病种三级医院评审标准

临床路径与单病种三级医院评审标准
【Ａ】符合“Ｂ”，并
单病种指标信息能从医院信息系统息。
【Ｃ】
专人负责上报单病种质量信息。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。
2．由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
4．4．5．1
对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。
【Ｃ】
1．对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。
2．对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。
3．对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。
上报信息正确、可靠、及时。
临床路径与单病种三级医院评审标准
4．4．4．1
对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测
范围。
【Ｃ】
1．有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。
2．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
4．4．6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
4．4．6．1
有单病种质量指标信息台账。
【Ｃ】
有单病种质量指标信息台账。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并

结节性甲状腺肿临床路径表单

结节性甲状腺肿临床路径表单
□甲状腺功能、血常规
□切口换药
长期医嘱：
□二级护理
主
要
护
理
工
作
□观察患者病情变化
□健康宣教
□观察患者病情变化
□健康宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第5-8天
（术后第3日）
住院第6-10天
（术后第4-6日）
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□完成病程记录
□上级医师查房，确定患者出院日期
□麻醉医师完成麻醉记录
□完成术后首次病程记录
□完成手术记录
□向患者及家属说明手术情况
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□甲状腺良性肿瘤常规护理
□一或二级护理
□禁食
临时医嘱：
□术中冰冻检查
长期医嘱：
□甲状腺部分切除术后常规护理
□一级护理
□禁食
□常规雾化吸入Bid
□颈部切口引流接引流袋并记量或切口置橡皮引流条
□尿管接尿袋（视手术时间而定）
行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10天
日期
住院第1天
住院第2-3天
（手术前1天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成住院病历和首次病程记录
□开化验单以及检查单
□上级医师查房与术前评估
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结节性甲状腺肿临床路径与单病种质控评估细则
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
手术前诊疗
手术指征把握：甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观等。
10
查阅病历有无关于手术适应证的记录和描述。
手书指征的选择不正确者扣10分
完善术前辅助检查
10
查阅病历中医嘱项目和报告单中有无以下项目：血常规、尿常规；凝血功能；甲状腺功能；肝功能、肾功能；感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；胸部X光片与颈部X光片；心电图；甲状腺超声检查；声带功能检查、气管软化试验。
根据患者个体情况综合考虑，手术方式选择错误，扣10分。
手术后并发症处理
手术后并发症处理及时
5
查阅病历，检查手术后并发症处理是否及时。
不及时者扣5分。
无喉返神经损伤
5
查阅病历，检查手术后是否有喉返神经损伤。
有喉返神经损伤者扣5分。
无其他并发症
8
查阅病历，检查手术后是否合并其他并发症。
合并其他并发症者每个扣2分。
原有内科疾病治疗
高血压病、糖尿病和冠心病等内科疾病是否给予相应处理
10
查阅病历检查手术前是否控制血压、血糖水平至合理水平，其他内科疾病是否给予合理诊治。
合并内科疾病未给予及时处理者扣10分。
提供健康教育
术前、术后和出院前是否为患者提供结节性甲状腺肿手术的健康教育
10
查阅护理病历是否包含以上内容。
无健康教育和健康教育内容酌情扣10分。
切口愈合情况
手术后切口愈合是否为Ⅰ/甲
10
查阅病历及随访情况，了解患者切口愈合情况。
切口Ⅱ级愈合扣5分，Ⅲ级愈合扣10分。
根据病情需要，缺少一项扣1分，直至扣完10分为止。
术前小结和术前准备完善
10
查阅病历有无手术前小结，术前准备是否完善，有无明确的手术禁忌症。
无手术前小结扣5分；术前常规检查提示明确手术禁忌症而未给予相应处理者扣5分。
预防性抗菌药物选择与应用，
手术方式合理选择Байду номын сангаас
手术前2小时内开始使用
4
查看医嘱中是否使用
不符合要求者扣4分
手术时间超过3小时，术中追加1次
4
查看医嘱中是否使用
不符合要求者扣4分
术后24小时内结束使用
4
查看医嘱中是否及时停药
不符合要求者扣4分
根据患者年龄、肿物大小、数量、分布、甲状腺功能、患者意愿等合理选择肿物切除、部分切除、次全切除和全切除等手术方式。
10
查阅病历和手术记录，检查手术方式选择是否合理。