药害事件和及其相关知识学习27页PPT

药害事件及其相关知识
第一课件网：
主要内容
1
药害事件定义及举例
2
《医疗机构药事管理 规定》的相关内容
3
可采取的措施
国际现状
—全球普遍存在着严重的“药害”问题！
药害占1/7
死亡19.2万
严重损害50万
死亡5200万/年
WHO统计
药害250万
住院5000万/年
我国
3
药害事件的定义
护士责任 6%
给药途径 给药间隔 /频次 滴注速度 配制浓度
药师责任 4%
药品调配 错误 治疗监护 疏忽
患者责任 34%
依从性失 误
咨询服务 不够
药品用法 错误 《医疗机构药事管理规定》2011.3.1
案例4.滥用抗菌药物致二重感染
地点：北京某综合医院骨科 手术：腰椎间盘突出矫正术 预防用药：静滴头孢哌酮/舒巴坦(铃兰欣)3g, bid 用药时间：术前3日——术后继续应用13日 滥用结果：肠道菌群失调，发生伪膜性肠炎，严重 腹泻而死亡 分析原因：为大量、长期滥用抗菌药物而引起。 案例审判结果：无法举证预防感染需要长期、大量 应用超广谱抗菌药物的证据，而败诉赔偿。
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警示二：掌握专业知识 提高诊疗水平
• • • • 上岗培训 继续教育 在职学习 深造提高



最新动态 最新发展 最新规定 最新标准
警示三：分析总结 加强防范
检索、收集、汇总类同病例，应用药物流 行病学方法对潜在药品风险作定性评估
①药害事件的临床表现和实验室检查 ②药害事件患者人口统计学特征 ③药品开始暴露至出现事件的时间 ④药品暴露持续时间 ⑤用药剂量和用药途径以及与说明书规定的关系 ⑥伴随着用药与伴随疾病 ⑦出现药害事件的药品生产厂家及批号

林 进入美国市场。1922年以后，德国、英国、
与
丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现， 许多服过此药的人出现口腔炎、发热、咽喉
白 痛等症状，临床检验结果为白细胞减少症、
细
粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。 最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。从
胞 1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨
减 少
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
限于当时的历史条件， 这些事件的产生，有的是 因为法规不健全，未经审 批或审批不严；有的是由 于认识水平的限制，在批 准上市以前没有发现。
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1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消， 1940年以后，该国白细胞减少症病人迅速减少。在丹麦，从 20世纪30年代起就完全禁用该药，1951年至1957年调查时， 没有再发生由氨基比林引起的粒细胞减少症和白细胞减少症。 1982年，我国卫生部也以（82）卫药字21号文公布淘汰氨基 比林针剂、氨基比林片剂、复方氨基比林（含乌拉坦）针剂 和复方氨基比林片剂（凡拉蒙）。
基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧 洲死亡200余人。
症
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白细胞及白细胞减少症
白细胞是机体防御系统的一个重要组 成把部分。 它通过吞噬和产生抗体等方式来抵御 和消灭入侵的病原微生物。 白细胞减少症，是指周围白细胞计数 持续下降所引起的一组症状。典型表 现为头晕、乏力，肢体酸软，食欲减 退，精神萎靡、低热，属祖国医学 “虚劳”范畴。中医治疗白细胞减少 症采用益气养血，补肾益精，健脾养 胃诸法。。

齐二药事件的直接原因就是购买并使用二甘醇 代替丙二醇，但更深层次的问题值得我们深思。为 什么这样一家通过了GMP认证的企业会购入假辅 料，并任其通过重重关卡呢？就让我们先来看看二 甘醇是如何轻松闯过采购关的。
丙二醇 C3H8O2
二甘醇 C4H10O3
“齐二药”事件 案例分析
有毒的二甘醇要想进入齐二药，首先要过采 购员钮忠仁这道关。齐二药以前购买的都是进口 的丙二醇，价格在每吨1万7千元左右，而江苏产 的价格仅为6000多元，这个价格是非常有诱惑力 的。
药害事件案例分析之
“”事件
“齐二药”事件 案例陈述
2006年5月间，爆出 了震惊全国的“齐二药” 事件。该事件造成多名 患者死亡的严重后果， 引起国家领导和广大人 民群众的高度关注，向 全国几千家药企敲响了 警钟。
现在，就让我们看看 这起重大的药害事件是 如何发生的吧。
“齐二药”事件 案例陈述
“齐二药”事件的发生要追溯到2006年4月，广州 中山大学附属三院65名患者，陆续使用了齐齐哈尔第 二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液，部分出现了 肾衰竭等严重症状，其中13名患者最终死亡。
“齐二药”事件 案例陈述
这一恶性事件足以让整个行业警醒：应该严 格控制药品采购、生产及质检的每一个环节，以 维护国内整个医药产业已十分脆弱的信誉。我们 所有从事医药事业的全体同仁都应引以为戒，严 格守法，遵守职业道德，让老百姓用上安全有效 的药品。
药害事件案例分析之
“齐二药”事件
“齐二药”事件 案例分析
“齐二药”事件
齐齐哈尔第二制药 有限公司法人代表、副 厂长、技术厂长等涉案 人员也已被公安机关刑 事拘留。2008年4月29日 上午在广州中院一审宣 判，齐二药总经理、副 总经理等5人分别因重大 责任事故罪被判七年至 四年不等的有期徒刑，5 名直接责任人均受到了 应有的法律制裁。

▪ 7月28日，国家食品药品监督管理局ADR中心 获知事件情况。
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药品公共安全事件典型案例回顾
▪ 7月29日，国家食品药品监督管理局ADR 中心专家参加青海省专家的讨论会。专家 一致认为：该严重不良反应事件与安徽华 源克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液存在较为 明确的关联关系。
▪ 随后数日，又陆续收到其它地区发生的类 似事件。不良事件报告81例，涉及10个省 份。
▪ 9月5日，国家食品药品监督管理局和卫生部 联合发出通知：暂停上海医药（集团）有限公 司华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤、注射用 盐酸阿糖胞苷的生产、销售和使用。
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药品公共安全事件典型案例回顾
▪ 案例真相：9月14日，国家食品药品监督管 理局公布调查结果：注射用甲氨蝶呤、注 射用盐酸阿糖胞苷鞘内注射后引起的损害， 与两种药品的部分批号产品中混入了微量 硫酸长春新碱有关。
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药品公共安全事件典型案例回顾
▪ 12月13日公布：在卫生部、国家食品药品 监督管理局联合调查组的指导和参与下， 上海市政府相关部门近期基本查明上海医 药（集团）有限公司华联制药厂生产的鞘 内注射用甲氨蝶呤和阿糖胞苷药物损害事 件原因。上海华联制药厂因造成重大药品 生产质量责任事故被依法吊销《药品生产 许可证》，企业相关责任人已被公安部门 拘留。相关赔付工作已启动。
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药品公共安全事件典型案例回顾
▪ 事件发生的原因
➢ 企业改制，有实际工作经验的员工严重流失 ➢ 检验人员未经培训，鉴别试验出错 ➢ 物料供应商审计流于形式、疏于管理
假丙二醇是由江苏省中国地质矿业公司泰兴化工总厂生 产
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药品公共安全事件典型案例回顾
▪ 处罚：

站在药事栏目下载《医院药品不良反应／事件报告表》，根据患者情况准确、客观的填写，并对患者及时诊治处理。
非监测期内的药药品，情报告该况药品进引起行的新的监和严测重的不，良反重应／事点件。监测非预期（新发现）的严重的药品不
1、应严格适应症，出现不良反应停药报告医生并遵医嘱处理。
良反应，有原始记录。发生严重药品不良反应或药害事件，积 如反应较轻或暂时无反应，则遵医嘱给予相应处理。
机构，必要时可越级报告。 出生日期： 年 月 日或年龄：
5．新的或严重的不良反应／事件应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应／事件30日内报告。
在本院范围内发生的ADR／ADE，可通过医院内网电话、外网电子报表、纸质报表的方式，逐级、定期报告，必要时可以越级报告。
报告人信息
联系电话： 电子邮箱：
职业：医生□ 药师□ 护士□ 签名：
其他□
报告单位信息
单位名称：
联系人：
电话：
报告日期： 年 月 日
生产企业请填写信息来源 医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□
备
注
填写上报本报表的同时应将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
药品不良事件应急预案
门诊医师、护士、技师在接诊时遇到可能与用药有关的药品不良反应与药害事件，可通过电话、领取(并交回)《医院药品不良反应／事件报告表》或登录医院网
样，并对事件进行积极的调查、分析。对严重用药错误报告有 站在药事栏目下载《医院药品不良反应／事件报告表》，根据患者情况准确、客观的填写，并对患者及时诊治处理。
药品不良反应与药害 事件
• 一、目 的：
• 为了加强医院临床用药的安全监管，规范药 品不良反应与药害事件监测报告管理程序，研 究药品不良反应与药害事件的因果关系和诱发 因素，保障临床用药的安全性，同时也为评价 淘汰药品提供服务和依据，根据《中华人民共 和国药品管理法》和《药品不良反应报告和监 测管理办法》（卫生部令第81号）的相关规定 ，医院实行药品不良反应与药害事件监测报告 管理制度

教训总结
1937年举世瞩目的美国“磺胺酏”事件，以死亡107 人的代价，推进了美国的立法进程。“磺胺酏”事件的罪魁 祸首正是溶剂二甘醇。在原辅料采购、检测、使用过程为什 么都没有发现呢？
二、
药害事件
2006年7月，青海省西宁市部分患者使用上海华源股份有限公司安徽华源生物 药业有限公司（简称“安徽华源”）生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”注射 液）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、 肝肾功能损害等症状。全国16个省区共报告“欣弗”病例93例，死亡11人。 事件简介 原因调查 导致这起不良事件的主要原因是，“安徽华源”2006年6月至7月生产的欣弗注射 液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度、缩短灭菌时间、增加灭菌柜装载量（该 药品按规定应经过105摄氏度、30分钟的灭菌过程。但安徽华源却擅自将灭菌温度降低到 100~104℃不等，将灭菌时间缩短到1~4分钟不等），影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检 定所检验表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
“反应停事件”受害 者
二、
药害事件
事件简介 2001年8月，湖南省株洲市多人服用广西半宙制药集团第三制药厂“梅花K” 黄柏胶囊中毒住院。该产品在当地媒体大作宣传，声称能通淋排毒、解毒疗疮，治 疗多种女性炎症。许多女性经不住广告诱惑，纷纷购买，但服用几天后出现了胃痛、呕吐、 浑身乏力等不良症状，中毒人数共达128人。 原因调查 2000年9月，杰事杰医药科技有限公司负责人程书群和“广西半宙”副厂长方 党礼为加大药效，商定掺加已经变质过期的盐酸四环素，导致药品降解产物远远超 过国家允许的安全范围，特别是差向脱水四环素，服用后引起肾小管性酸中毒，临床上表现 为多发性肾小管功能障碍综合症。

5-10％的住院原因是ADR 10-20％住院期间的病人出现ADR
精品课件
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5 TOO
病例少（Too few）
A
目的单纯（Too
restricted） E
研究时间短（Too short）
B
上市前 研究局
限性
C 试验对象年龄范围
窄 （Too mediumaged）
D 用药条件控制较严（
Too homogeneous）
➢ 罕见(<1%) ➢ 非预期的 ➢ 较严重 ➢ 时间关系明确 ➢ 青霉素钠 -过敏性休克
➢ 背景发生率高 ➢ 非特异性(指药物) ➢ 没有明确的时间关系 ➢ 潜伏期较长 ➢ 不可重现 ➢ 机制不清
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ADR的特点
-普遍性 -长期性 -可控性
-滞后性 -可塑性
精品课件
9
药品不良反应频频发生
据WHO统计:
精品课件
11
药品上市前研究的局限性
★上市前发现的问题只 是 “冰山一角” ★临床试验≠临床应用 ★药品不良反应监测工 作是上市后药品安全性 评价的重要手段
精品课件
12
药品不良反应（ADR)
基
药品不良事件（ADE)
本
概
群体不良事件
念
新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
精品课件
13
药品不良事件（ ADE ）：是指患者在治疗过程 中所发生的与药品有关的医疗不良事件。 不一定 与药品本身有因果关系。
精品课件
14
为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可 疑即报”原则，对有重要意义的ADE也要进行监 测
药品不良事件
药物治疗过程中出 现的不良临床事件 ，它不一定与该药 有因果关系

一级响应程序
国家食品药品监督管理局 &卫生部
立即报告
省食品药品监督管理局 省卫生管理部门
立即报告
国家ADR中心
立即报告
省ADR中心
立即报告
立即报告
药品生产企业、药品经营企业 医疗卫生机构
二级响应
生产、经营企业和医疗卫生机构发现药品或医疗器械 突发性群体不良事件应立即报告省级食品药品监督管 理部门、卫生行政部门以及省级药品不良反应监测中 心，同时向所在地的药品监督管理部门和卫生行政部 门报告。
2008年，全国共处理江西博雅球蛋白、 完达山刺五加等药械突发、群发应急 事件28起，其中：
药品不良事件16起
二、突发群体药品不良事件案例
案例1：齐二药事件 案例2：欣弗事件 案例3：甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件
齐二药事件
➢ 2006年4月底，广东中山三院 传染病科先后出现多例急性肾 功能衰竭，高度怀疑与齐齐哈 尔第二制药有限公司生产的亮 菌甲素有关。
存在问题： 生产工艺过程 控制不严
甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件
▪ 7月7日，国家局暂停标示为上海医药(集团)有 限公司华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤（批 号为070403A、070403B，规格5mg）的 销售和使用；
甲氨蝶呤、阿糖胞苷不良事件
▪ 8月24日，国家中心通过“全国药品不良反应监 测网”收到上海第二医科大学附属瑞金、曙光医 院患者鞘注阿糖胞苷（上海华联制药厂）等药品 后出现下肢无力、尿潴留的不良事件（10名患 儿出现软瘫）的不良事件报告；
药品不良反应 知识
《药品不良反应报告和监测管理办法》 第十七条明确要求：
药品生产企业、经营企业和医疗卫生机构发 现群体不良反应，应立即向所在地的省、自 治区、直辖市(食品)药品监督管理局、卫生 厅(局)以及药品不良反应监测中心报告。

类型B
与正常药理作用完全无关的异常反应，难 以预测，发生率低，死亡率高。如青霉素 引起的过敏反应。
类型D
有明确的病理改变，潜伏期长，与用药时 间没有明确关系，难以预测。如药物性肝 损害。
类型C
一般长期用药后出现，潜伏期较长，没有 明确的时间关系，难以预测。如保泰松引 起的再生障碍性贫血。
药品不良反应的危害
究等手段实现。
药品不良反应报告程序
报告主体
医生、药师、护士、患者等均 可作为药品不良反应的报告主体。
报告途径
报告主体可通过国家药品不良 反应监测中心网站、药品生产 经营企业等途径进行报告。
报告内容
应包括患者基本信息、药品信 息、不良反应15日内，特殊情况需及时报告。
药害事件调查与处理
调查流程 责任追究 预防措施 公众教育
成立调查组，制定调查方案，开展现场调查，收集相关证据， 分析原因，形成调查报告。
根据调查结果，依法追究相关责任人的责任，包括药品生产企 业、经营企业、医疗机构和医务人员等。
针对药害事件发生的原因，制定相应的预防措施，避免类似事 件再次发生。
加强药品安全知识宣传，提高公众对药品安全的认识和防范意识。
损害患者健康
药品不良反应可能导致患者器官损害、功能 障碍，甚至危及生命。
降低患者用药依从性
患者因恐惧药品不良反应而减少或停止用药， 影响治疗效果。
增加医疗负担
处理药品不良反应需要额外的医疗资源，加 重医疗负担。
影响药品声誉和企业形象
严重的药品不良反应事件可能导致公众对药 品和制药企业的信任度降低。
02 药品不良反应的监测与 报告
案例二：某注射剂导致的群体性药害事件
• 药品及患者背景：某种注射剂在临床广泛应用，一段时间内出现多例严重不良反应事件。 • 不良反应表现：患者注射后出现寒战、高热、呼吸急促等症状，部分患者甚至出现休克、死亡。 • 原因分析：后经调查发现，该注射剂生产过程中存在质量控制问题，导致部分批次药品受到污染。 • 经验教训：药品生产企业应严格遵守生产规范，确保药品质量；监管部门应加强对药品生产、流通环节的监管，确保药品

药害的常见症状
A、斑点： 这种药害主要表现在叶上和果实上，有
黄斑、褐斑、枯斑等，如代森锰锌在葡萄幼 果期使用易出现果面斑点。
斑点
斑点
B、褪绿黄化： 褪绿黄化的原因是农药阻碍了叶绿素的
合成，或阻断叶绿素的光合作用，或破坏叶 绿素。多表现为叶片边缘黄化、黄斑、心叶 黄化、叶片褪绿等。
除草剂药害叶片黄化
2、作物本身的影响 （1）作物种类和品种。不同作物或同一作
物不同品种对同一种农药敏感性不同。 （2）作物生育期。作物不同生育期对药剂
的敏感反应有较大的差异。 （3）植株部位。作物各个部位之间对药剂
敏感性差异较大。 （4）作物长势。作物长势不同，耐药性也
不同
3、环境的影响
（1）温度。气温的高低直接影响到农药的 活性，也关系到作物的安全性。
当季作物不发生药害，而残留在土壤中的药 剂，对下茬较敏感的作物产生药害。如玉米田使 用西玛津除草剂后，往往对下茬油菜、豆类等作 物产生药害。多在下茬作物种子发芽阶段出现， 轻者根尖、芽梢等部位变褐或腐烂，影响正常生 长；重者烂种烂芽，降低出苗率或完全不出苗。 容易和肥害等混淆。多效唑施用不当也会出现影 响下茬生长药害。
4、补肥促苗
对叶面病斑、叶缘焦枯或植株黄化等症状 的药害，可根据土壤肥力和作物长势状况，可 适当追施速效氮肥，同时增施磷钾肥，补充植 株营养，并结合中耕松土，促进根系发育，增 强植株抗药能力，对受药害较轻的种芽、幼苗 效果极为明显
B、慢性型药害
施药后症状不立即表现出来，具有一定的潜伏 性，使作物生长受阻，果实风味变差等。这种药害 往往很难诊断，易和其他生理性病害相混淆。诊断 时，可采用了解病虫害的发生情况，施药种类、数 量、面积和植株对照的方法诊断。植物生长调节剂、 内吸性除草剂、三唑类杀菌剂易出现慢性药害。