附件：
江西师范大学科技成果转化申报表
所在单位：申报日期：
所有权人
名称
类型转成果简介化（可附页）成
成果依托科研果
项目情况
（可附页）
成果完成人
知识产权号有
效期限
受单位全称让
单详细地址位
邮政编码及
法
定
代
法定代表人表
人1．江西师范大学2．其他共有权人：
1．专利技术（①发明②实用新型③外观设计）
2．计算机软件著作
3．动、植物新品种
4．生物医药新品种
5．集成电路布图设计
6．专有技术
姓名身份证号码联系电话签名
1．转让
转化方式2．许可
3．作价投资（作价入股）
姓名
身份证号码
联系电话
合同收益 万元
1．现金 收益方式 2．股权 1.现金一次性付款时点 计划进度
2.现金分期金额及付款时点
本人及其他完成人（包括我们的直系亲属）确认该科技成果转化没有侵害其他单位
或个人的合法权益，与受让单位不存在特殊利益输送，亦不取得任何不当利益，特此承
承诺人签字： 日期： 年 月 日
该科技成果客观真实，所有权人准确全面，完成人完整，同意按申请方式及预收益 在 数额与计划进度转化。
单
其他意见：
位
审
核
单位审核人签字： 日期： 年 月 日
意
单位负责人签字： 日期： 年 月 日
见 （单位盖章）
成果转化中心审核意见
负责人签字： 日期： 年 月 日 （科技处 /社科处代章）
负责人签字： 日期： 年 月 日
1．此表限二页，双面打印；
2．每表限填一项成果；
3．本表一式三份，电子表及签署意见、签字盖章的纸质表一份由科技处（或社科处）存
档备案。 备注： 学 校
审 核 意 学校审核意见 见 承 诺。 诺 所 转
化
收
益