医保基金支付范围内的病种及单病种最高年支付限额表

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广州居民医保报销额度整理广州居民医保报销额度医疗保险是我国基础的社会保障政策之一，为我国居民的健康供应基本的保障。

接下来由我为大家整理广州居民医保报销额度的相关介绍，文章盼望大家喜爱！(一)一般门诊统筹基金支付的一般门诊费用，未成年人及在校同学每人每年不超过1000元，其他城乡居民每人每年不超过600元。

(二)门诊指定慢性病门诊门诊指定慢性病门诊专科药费，统筹基金每人每病种当月最高支付50元，超出部分由参保人员支付。

统筹基金月度支付限额，当期有效，不滚存、不累计。

(三)门诊特定项目参保人员按规定就医发生门诊特定项目基本医疗费用，由统筹基金按规定比例支付。

详细病种和项目范围、准入标准、支付标准及方法，由市人力资源和社会保障部门会同市财政、卫生计生部门另行制定，并向社会公布。

(四)产前门诊检查第1页/共2页千里之行，始于足下。

产前门诊检查相关医疗费用，统筹基金按50%的标准支付，统筹基金支付每人每孕次300元。

(五)接种狂犬疫苗动物致伤的狂犬病暴露者在门诊接种狂犬病疫苗，统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元，纳入年度最高支付限额。

(六)住院参保人员每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用，按医疗机构级别设置最高支付限额，一级医疗机构500元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构1500元。

因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。

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【医保统筹基金每年限额】医保门诊统筹报销限额医保门诊统筹报销限额什么是门诊统筹?门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。

是指将门诊的补偿费用集中起来由门诊统筹基金统一支付用来补偿门诊医疗费用。

2017年医保门诊统筹报销限额规定一个医保年度内，诸暨参保人员在医保二定单位普通门诊发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高支付限额部分，统筹基金按下列比例报销：在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销75%，退休人员报销80%;在其他定点医疗机构医疗的或在市内定点零售药店购药的，在职职工报销65%，退休人员报销70%。

普通门诊起付标准为400元，最高支付限额为5000元。

至于住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，统筹基金按下列比例报销：超过起付标准至5万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%;在其他医疗机构医疗的，在职职工报销80%，退休人员报销85%。

超过5万元至10万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销90%，退休人员报销95%;在其他医疗机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%。

超过10万元至25万元部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%。

超过25万元部分，报销90%，上不封顶。

医保门诊统筹费用结算一、参加统账结合医疗保险人员一个结算年度内在本市定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门(急)诊医疗费用实行刷卡结算。

本人当年度个人账户用完后，发生的普通门诊医疗费用，先个人自付600元(往年个人账户有余额的，自动抵冲包括享受门诊统筹待遇后医保范围内按比例应由个人负担部分)，再在年累计2000元限额内，医保基金按下列比例给予报支：在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的门诊费用分别按在职人员50%、退休人员60%的比例直接刷卡结算;在二级及以上定点医疗机构发生的门诊费用，分别按在职人员35%、退休人员45%的比例直接刷卡结算。

大兴安岭地区基本医疗保险单病种结算管理暂行办法（试行）第一章总则第一条为深入贯彻落实国家、省、地委行署有关深化医药卫生体制改革精神，积极探索和完善基本医疗保险付费方式改革，充分发挥医保基金使用绩效，积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗,有效控制医疗费用不合理增长,减轻参保人员个人负担,根据《黑龙江省城镇基本医疗保险支付制度改革指导意见》（黑人社发〔2014〕38号）和《大兴安岭地区行署办公室大兴安岭林业集团公司办公室关于印发大兴安岭地区公立医院综合改革实施方案的通知》(署办规〔2016〕17号）精神结合我区实际情况,制定本管理办法。

第二条单病种结算是指对一些病程相对单一且需要住院治疗的病种,在患者确诊入院后，根据标准化的临床路径接受规范化治疗并治愈或好转出院的整个医疗过程，确定一个统一的住院医疗费用定额标准，由医保基金和参保人员分别付费的方式。

第二章实施范围第三条实施病种根据疾病诊断和治愈标准明确、临床诊疗路径清晰、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的常见病、多发病先确定了实行按单病种结算方式管理的111个病种及定额标准。

（病种及定额标准详见附件1、2）今后将根据实际情况逐步增加实施病种。

第四条实施单位大兴安岭地区内国有二级、三级定点医疗机构.第三章医疗费用定额标准第五条单病种医疗费用定额标准确定原则（一）根据全区医疗消费状况，结合部分疾病的临床治疗特点，按照疾病诊疗路径相对类似，临床操作相对规范的原则，由地区卫计委组织专家组根据定点医疗机构级别及部分病种费用情况，通过临床调查与综合评估作出合理的定额参考金额,地区医疗保险局与医疗机构沟通后,按医疗机构类别分别确定各单病种医疗费用定额标准。

(二)全区城镇职工和城乡居民基本医疗保险分别实行统一定额标准。

（三)单病种医疗费用定额标准含各项药品费、检查费、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、护理费、化验费、床位费、诊疗费等各项住院总医疗费用。

1. 特殊门诊医疗费用 2. 恶性肿瘤特殊门诊医疗费用 3. 重大器官移植特殊门诊医疗费用
年限额
1. 门诊手术医疗费用 2. 恶性肿瘤门诊手术医疗费用 3. 重大器官移植门诊手术医疗费用
年限额
1. 住院前后门急诊医疗费用 2. 恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用 3. 重大器官移植住院前后门急诊医疗费用
年限额
高治疗费用恶性肿瘤提前给付保险金
限额
以参加公费医疗或社会医疗保险投保，并以参加公 费医疗或社会医疗保险身份就诊并结算
不同社保身份给付比例
以参加公费医疗或社会医疗保险投保，但未以参加 公费医疗或社会医疗保险身份就诊并结算
以未参加公费医疗或社会医疗保险投保
中国大陆地区 二级或二ຫໍສະໝຸດ 以上公立医院 不含特需病房、VIP病房 5,000 元 1,000,000 元 1,000,000 元 1,000,000 元 不设单项最高日限额
保障区域
‫כ‬ᵑᦇ‫ښ‬ᤒ
保障区域
年度免赔额
一般医疗保险金
年度给付限额
恶性肿瘤医疗保险金 重大器官移植医疗保险金
1. 住院医疗费用 2. 恶性肿瘤住院医疗费用 3. 重大器官移植住院医疗费用
1. 床位费、膳食费
2. 护理费、重症监护室床位费、诊 疗费、检查检验费、治疗费、药品 费、手术费等
日限额 年限额
100%年度给付限额
恶性肿瘤靶向药疗法/及相关基因 检测费：30%年度给付限额 其余：100%年度给付限额
30%年度给付限额
100%年度给付限额
50,000 元 100%
60% 100%

丙型肝炎
22800
34200
6个月，最长1年
20
肝移植术后
26160
术后一年内52200元，第二年及以后26400元
长期，需年审
21
造血干细胞移植术后
16080
术后一年内33000元，第二年23100元，第三年为16200元
3年，需年审
22
前列腺癌（内分泌治需年审
23
再生障碍性贫血
12600
18800
5年
13
肝豆状核变性
1560
2520
长期
14
慢性心力衰竭
2040
3000
长期
15
慢性肾功能不全
2160
3600
长期
16
癫痫
1440
2000
长期
17
膀胱肿瘤（灌注治疗）
5280
第一年9000元，第二年6600元
2年
18
甲状腺功能亢进
1200
第一年2400元，第二年1200元
2年
19
门诊特殊病种统筹基金限额一览表（共27种）
序号
病 种
基金年度最高支付限额
享受期
城镇居民(元/年)
城镇职工(元/年)
1
冠心病
1500
在职2400，退休及工龄满30年在职职工3000
长期
2
高血压三期
1500
在职2400，退休及工龄满30年在职职工3000
长期
3
糖尿病
1500
在职3000，退休及工龄满30年在职职工3600
14400
24000
3年，需年审
24
康复治疗

2958
——
170
D11.001
腮腺多形性腺瘤
3279
——
171
D11.701
颌下腺良性肿瘤
2548
——
172
D12.600
结肠良性肿瘤
1849
——
173
D13.000
食管良性肿瘤
10682
2174
174
D13.100
胃良性肿瘤
9683
2175
175
D14.000
鼻腔良性肿瘤
4198
——
176
D14.003
C24.100
法特壶腹恶性肿瘤
18033
3927
98
C25.000
胰头恶性肿瘤
17067
5293
99
C25.900
胰腺恶性肿瘤
14283
3877
100
C31.000
上颌窦恶性肿瘤
5373
3309
101
C32.000
声门恶性肿瘤
8811
3689
102
C32.900
喉恶性肿瘤
15878
3271
103
C34.101
——
190
D18.001
头部血管瘤
1604
——
191
D18.002
脑血管瘤
9891
——
192
D18.003
面部血管瘤
1604
——
193
D18.004
颈部血管瘤
2177
——
194
D18.005
躯干部血管瘤
1840
——
195

湖南省省直单位基本医疗保险单病种结算管理办法(试行) 为引导参保患者合理就诊，切实降低医疗成本,有效控制医疗费用，进一步减轻参保人员个人负担，切实做好省直基本医疗保险施行单病种住院费用结算工作，制订本办法。

一、基本原则（一）明确病种、定额结算。

按照长沙城区统一的原则，确定单病种包干结算病种范围和费用支付标准。

（二）双向选择、自主确定.根据医院自愿申报情况，确定具体单病种的试点医疗机构;参保患者根据所患疾病自主选择中标医疗机构就诊.（三）质量至上，医患双赢。

实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构应遵守医疗诊疗常规，完善必备检查，保证医疗质量。

二、就医管理（一)参保人员所患疾病(无合并症或有合并症但不需同时治疗的,下同）属于包干结算病种范围且需住院治疗的，必须到有相应单病种包干结算方式试点资格的定点医疗机构就医.（二)参保人员因患单病种住院，在住院诊疗过程中发现合并其他疾病，需要同时治疗的,各定点医疗机构可不按单病种包干方式结算，改按普通病种方式结算.(三）参保人员按单病种住院治疗后，同一医保年度内再次以非单病种结算形式住院时，须正常缴纳住院起付费用.三、定点医疗服务管理（一）未取得单病种包干结算方式定点资格的医疗机构对前来就诊的参保人员，凡确诊为附表所列疾病需住院治疗的，应告知参保人员到有该疾病单病种包干结算方式资格的定点医疗机构住院治疗（急诊抢救者除外）。

若参保人员不同意到有该疾病单病种包干结算方式资格的定点医疗机构住院治疗的，该医疗机构应要求其签字确认，所有住院医疗费用由参保人员自负;若该医疗机构不说明,不告知就收治单病种参保患者,因此而发生的住院医疗费用,属统筹基金部分，省医保局将不予支付或报销。

（二）实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构要根据医疗原则制定合理的诊疗计划,确保治疗效果.要严格按照单病种包干方式结算,不得再收取或变相收取其他医疗费用（若参保人员有特殊要求的,需本人或家属向医疗机构提出申请并签字认可）。

华中师范大学文件华师行字〔2010〕105号关于印发《华中师范大学学生基本医疗保险实施办法》的通知校内各单位：《华中师范大学学生基本医疗保险实施办法》已经2010年第1次校长办公会讨论通过，现印发给你们，请认真学习并遵照执行。

特此通知。

附件：1．华中师范大学学生基本医疗保险实施办法2．医保基金支付范围内的病种及单病种最高支付限额表3．武汉市医保基金结算比例表4．普通门诊医疗费学校报销比例表二○一○年三月十二日—1 —— 2 — 2010年3月23日印发 主题词：学生 医疗保险 办法华中师范大学学校办公室（共印10份）录入：黄河 校对：胡蓉附件1：华中师范大学学生基本医疗保险实施办法为切实保障我校大学生的基本医疗，根据国家医疗保险相关法规和湖北省及武汉市城镇居民医疗保险有关文件规定，结合我校实际情况，特制订本实施办法。

第一章医疗保险对象和期限第一条自愿参加武汉市城镇居民医疗保险（以下简称“医保”）并按期缴纳医疗保险费用的在校全日制专科生、本科生和研究生为我校学生基本医疗保险对象。

学校鼓励学生参加商业保险。

不参加医保的学生将不享受学校的医疗保障待遇。

在校留学生仍按原渠道进行医疗保障，不纳入学生基本医疗保险。

第二条学生基本医疗保险的参保期间从学生入学注册报到起算，至毕业离校止。

参保时间以年度计算，从每年9月1日起算，至次年8月31日止。

延长学习期限的学生必须办理延长医保手续。

转入学生应在当月20日前办理参保、续保手续。

第二章医疗保险费用第三条所有参加医保的学生每年必须自觉缴纳医疗保险费。

学生基本医疗保险费用由学校代收、代缴、代管。

第四条学生发生转学、退学等情形时，所缴纳的医保费不予退还。

第三章医疗保险待遇第五条学生住院和门诊重症疾病（大病）的医疗费由武汉市医保基金支付（年最高支付限额为100000元），普通门诊医疗费由学校门诊统筹基金支付。

其中床位、治疗、检查、药品等项目执行武汉市医保规定的范围，超范围的项—3 —目费用自理。

松原市医保待遇一览表注释：1、起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度，上表住院起付线特指本年度首次住院，本年度第二次住院起付线减50元，本年度第三次住院起付线再减50元，一个年度内最多减两次。

2、支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

3、最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。

超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

注释：1、起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

2、支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

3、最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。

超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

4、门诊慢性病待遇标准执行限额控制，执行单病种限额标准，城镇职工和灵活就业参保人员两种或两种以上门诊慢性病基金支付限额标准为6500元，限额达不到6500元按实际限额支付。

5、门诊特病待遇标准，参照住院起付线、比例及最高支付限额进行报销。

注释：1、起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度，上表住院起付线特指本年度首次住院，本年度第二次住院起付线减50元，本年度第三次住院起付线再减50元，一个年度内最多减两次。

2、支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

3、最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。

超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

注释：1、起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

2、支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

基本医疗保险单病种结算发展原则摘要：单病种结算是患者住院医疗费结算的一种方式，青岛市社保局从2005年开始实行基本医疗保险单病种结算以来，各家医疗机构根据自己的实际能力、专业优势和发展重点，限定不同病种的承做范围。

在实行近十多年来，得到了很好的发展，本文笔者就从单病种结算、结算的原因、标准的确定、结算原则及临床应用及成效发展方面进行阐述和分析。

关键词：单病种结算；临床应用；成效发展青岛市社会保障局从实行基本医疗保险单病种结算以来，不断扩大单病种结算范围和完善单病种住院医疗费结算范围，理有效地使用医保基金，促进医疗卫生事业发展和医疗科技进步，更好地保障职工基本医疗需求。

一、医疗保险单病种结算的定义医疗保险单病种结算，是指医保经办机构于定点医疗机构之间，对医保患者住院医疗费实施的一种结算方式，即对某种疾病或治疗方式实际发生费用，经过调查测算确定一个比较客观的结算标准［1］。

现在开展的单病种主要是手术病种，对符合单病种结算范围的，医保经办机构与定点医疗机构按人均定额标准结算。

二、实行医疗保险单病种结算的原因实行医疗保险单病种费用结算，是对“总量控制、弹性结算”办法的重要补充，是结算办法科学化的发展方向之一［2］。

主要存在以下原因：一是可以规范医疗服务行为。

单病种结算标准因病种而定，有利于促进临床医生因病施治、合理检查和合理治疗，规范医疗服务行为。

二是降低医疗费用。

可在保证医疗质量的前提下，减少不合理检查治疗费用，节约医保基金支出，降低个人负担部分。

三是可以保障大病患者住院医疗。

现有政策是社保经办机构对医疗机构住院医疗费实行“总量控制”，由于单病种结算费用不占医疗机构“总量”指标，有利于医疗机构合理收治一些符合单病种结算治疗的重病患者，更好地保障参保职工住院医疗，同时促进更好医疗技术的应用发展。

三、医疗保险单病种结算标准的确定医疗保险单病种结算的标准，是按照该病种“医疗费总额”核定的，但不包括以下五类费用（属个人完全自费部分）；器官组织源费用（比如肾移植手术中的肾脏费用）；血液制品费用（比如手术中的输血部分）；蛋白类制品费用（比如白蛋白费用）；超基本医疗床位收费标准以上的费用（比如三级医院基本床位是40元/天，若住高标准病房100元/天，则超出的60元是个人自费部分）；单独计价的体内植入材料超出最高支付限额以上的费用（比如冠状动脉支架最高支付限额是15000元/个，若选择15000元以下的，则可全部纳入报销范围；若选择20000元/个的，则超出的5000元需要个人自费）。

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单病种包干病种及包干明细金额
编号
181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196
197
198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215
第 6 页，共 7 页
编号
216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252
疾病诊断名
血管前置剖宫产并产后出血 胎盘功能低下剖宫产并产后出血
宫缩乏力剖宫产并产后出血 强直性宫缩剖宫产并产后出血
面先露剖宫产并产后出血 胎头高直位剖宫产并产后出血 前不均倾位剖宫产并产后出血 持续性枕横位剖宫产并产后出血 持续性枕后位剖宫产并产后出血 复合先露剖宫产并产后出血 潜伏期延长剖宫产并产后出血 产程停滞剖宫产并产后出血 相对头盆不称剖宫产并产后出血 产钳失败剖宫产并产后出血 吸引器失败剖宫产并产后出血 妊娠合并性病剖宫产并产后出血 妊娠期高血压子痫前期子痫剖宫产并产后出
妊高征 前置胎盘出血 围产期疾病治疗
上环 取环 早孕人流 早孕药流 早孕钳刮术 中孕利凡诺引产 中孕水囊引产 中孕药物引产 皮下埋植术 输卵管结扎术 输卵管复通术 输精管结扎术 输精管复通术 计生手术并发症 单胎妊娠门诊检查 多胎妊娠门诊检查 痔疮2 痔疮3
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包干金额

医保政策知识必备手册一、基本政策及知识（一）、起付线是进入统筹基金支付的“界限”，属参保人员自付的住院费部分。

（二）、起付线：一级医院200元；二级医院600元；三级医院900元。

年度内第二、第三次住院依次递减50元，第四次住院不再递减。

4.5万元）。

2、大额医疗：（1）大额医疗补助缴费：单位缴费120元+个人缴费120元（共240元）（2）大额医疗补助：指参保人在年度内累计住院费超过封顶线以上另外15.5万元的限额以内。

（四）、住院使用的乙类检查、治疗、药品等项目患者应先行自付10%。

使用自费、乙类药品应有本人或亲属同意签名。

（五）、特殊检查治疗必须填写《特殊检查治疗审批表》，经科主任、主管业务的副院长签字同意、医保办盖章后，方可进行。

（六）、转诊转院审批：凡需转诊转院的，由门诊首诊医师或住院经治医师提出转诊意见并按要求填写《转诊转院审批表》，经科主任审核，由业务副院长审批盖章后备案登记，并由医保结算员及时报告师市医保办审批，方可转入指定的医疗机构治疗（急诊除外），不得转往非定点医疗机构。

（七）外伤住院的病人，因工伤、车祸、机动车自行摔伤、酗酒、打架、整容等不属于基本医疗保险报销范畴。

（八）外伤病人现病史如实写明受伤情况（时间、地点、原因）二、居民基本医疗保险住院须知（一）登记与交费形式：1、居民应以家庭为单位参保，家庭成员必须应保尽保，即一个家庭中除了已参加职工基本医疗保险的成员之外，其它成员必须要同时参加城镇居民基本医疗保险。

2、参保居民在每年9月1日至11月30日一次性足额缴纳下一年度居民基本医疗保险费。

3、待遇支付：（1）、参保居民住院和门诊大病就医参照执行兵团职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施项目目录的规定，并适当增加儿童用药种类。

（2）、乙类药品和乙类诊疗服务项参照师市职工基本医疗保险有关规定个人先行自付10%，其余部分再按居民医疗保险规定比例结付超出范围的药品和治疗服务项目费用由个人承担。

38种慢性病申报标准自3月1日起，省本级职工基本医疗保险参保人员全部纳入门诊慢性病管理服务范围，同时4%补充医疗保险参保人员门诊慢性病病种增加到38种，医疗服务水平进一步提高。

为做好省本级参保人员慢性病申报、认定等工作，河北省医疗保障局发布了申报流程、待遇标准等相关信息。

门诊慢性病待遇标准根据政策，省本级4%补充医疗保险参保人员门诊慢性病病种增加到38种。

门诊慢性病医疗费起付线200元，多种慢性病年度内不重复计算起付线，超过起付线发生的政策范围内病种医疗费用，个人负担40%，统筹基金负担60%。

门诊慢性病实行单病种年度限额支付管理，单一慢性病病种统筹基金年度支出不超过该病种年度支付限额。

省本级4%补充医疗保险参保人员门诊慢性病待遇由4%补充保险基金支付，门诊慢性病费用不和住院医疗费用合并计算基本医疗保险基金年度最高支付限额。

省本级职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病病种为38种。

门诊慢性病医疗费起付线200元，多种慢性病年度内不重复计算起付线，超过起付线发生的政策范围内病种医疗费用，个人负担50%，统筹基金负担50%。

单一病种统筹基金年度支出不超过该病种年度支付限额，患有两种及以上慢性病每人每年统筹基金最高报销限额为5000元。

省本级职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病待遇由基本医疗保险统筹基金支付，费用单独执行年度最高限额管理，不和住院医疗费用合并计算基本医疗保险基金年度最高支付限额。

此外，参加省本级公务员补助（或10%补充）医疗保险的门诊慢性病— 1 —患者申报资格、病种范围、认定标准和医疗待遇仍按现行政策规定执行。

注意事项需要注意的是，申报人应提供真实有效的慢性病认定所需相关资料，定点医疗机构对申报人申请门诊慢性病资料进行严格初、复核，认真负责提出认定意见。

门诊慢性病实行随来随受理，按时限审核认定，同一病种认定每月限申报一次。

同时，省本级4%补充医疗保险参保人员门诊慢性病病种于2021年3月1日起调整为38种。

总额控制下的病种分值付费和单病种付费支付方式对比作者：洪流来源：《中国卫生产业》2017年第04期[摘要] 目的对比分析总额控制下病种分值付费和单病种付费两种支付方式的实施效果，为医疗费用支付方式的改进与完善提供借鉴和参考。

方法通过调查和走访获取2012年1月—2015年12月实施病种分值付费和单病种付费样本医院的年均次住院费用、医保基金收入和支出等信息，对比实施病种分值付费样本医院和单病种付费样本医院的运行效率。

结果 2012—2015年，病种分值付费样本医院均次住院费基本持平，无明显上涨，医保基金收支情况较为平稳；单病种付费样本医院人均次住院费用呈明显上涨趋势，且医保基金运行稳定性不及病种分值付费样本医院理想。

结论病种分值付费控制医疗费用和医保基金费用支出的效果明显，但也同时存在着基础投入大，管理成本高等弊端，而单病种付费虽在病种涵盖、费用控制等方面作用不及病种分值付费，但相对便于管理，两者各具优势也各有不足，取长补短，条件不允许的地区应根据自身实际，因地制宜、择优而用，从而进一步完善医保支付方式。

[关键词] 总额控制；病种分值付费；单病种付费[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）02（a）-0015-03受疾病诊治复杂性和不确定性等因素制约，医保付费制度的改革与完善一直以来都是一项艰难课题。

从理论上讲，其实践既要求能够控制基金支出，约束不合理医疗服务行为，也要求能补偿医疗合理成本与费用，保证医疗服务质量和积极性，同时还要关注医疗民生，保障患者利益，以得到医患保三方的共同支持和认可，实现和谐共赢。

近年来，随着医疗体制改革的深入推进，支付方式在控制医疗费用、保证医疗基金安全中的重要作用受到关注，相应的改革工作也逐渐提上日程。

如何利弊权衡，充分发挥医保付费激励作用，引领行业自我管理，以提升效率成为工作重点。

文章对按病种分值付费和单病种付费2种付费方式的实施效果进行对比分析，旨在为医疗费用支付方式的改进与完善提供借鉴和参考，具体报道如下。

单病种限价实施方案单病种限价是指医保部门针对特定疾病或医疗服务项目制定的价格限制政策，旨在控制医疗费用的增长，保障医保基金的可持续发展，同时提高医疗服务的质量和效率。

单病种限价实施方案是医保部门为了有效管理医疗费用，保障医保基金的合理使用而制定的具体操作方案。

首先，单病种限价实施方案需要明确具体的限价范围和标准。

针对不同的疾病或医疗服务项目，医保部门需要制定相应的限价标准，包括医疗费用的上限、支付比例、报销范围等内容。

这些限价标准需要充分考虑疾病的治疗特点、医疗服务的实际成本以及患者的实际需求，确保限价政策的科学性和合理性。

其次，单病种限价实施方案需要建立健全的监管机制。

医保部门需要加强对医疗机构和医生的监管，确保他们严格遵守限价政策，不得擅自提高医疗费用或变相增加患者负担。

同时，还需要建立完善的违规处理机制，对于违反限价政策的医疗机构和医生进行严厉处罚，确保政策的有效执行。

另外，单病种限价实施方案还需要加强信息公开和社会监督。

医保部门应当向社会公开限价标准和政策执行情况，接受社会监督和舆论监督。

同时，还应当鼓励患者和社会公众积极参与，对医疗费用进行监督和检举，及时揭露违规行为，维护医疗市场秩序。

最后，单病种限价实施方案需要注重政策的灵活性和可调性。

随着医疗技术的不断进步和医疗市场的变化，医保部门需要及时调整和完善限价政策，确保其与实际情况相适应。

同时，还需要充分考虑患者的实际需求，对于特殊情况和特殊病种可以适当放宽限价标准，保障患者的合理权益。

综上所述，单病种限价实施方案是医保部门为了控制医疗费用、保障医保基金的合理使用而制定的重要政策。

只有建立科学合理的限价标准，加强监管和社会监督，注重政策的灵活性和可调性，才能有效实施单病种限价政策，实现医疗费用的合理控制，保障患者的合理权益，促进医疗服务的质量和效率提升。

医保统筹账户上限是多少医保统筹账户上限是多少医疗统筹基金支付有最高支付限额。

最高支付限额就是统筹基金最多可以支付的额度,原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。

在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用也不是由统筹基金全部负担,个人也要负担一部分。

超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等其他方法解决。

统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例,由统筹地区根据以支定收,收支平衡的原则具体确定。

对于医保类型为城镇职工的参保者，统筹基金最高支付限额为300元/人/月包含药费和诊疗费。

而对于城乡居民，其中未成年人和在校生的统筹基金最高支付限额为1000元/人/年，只能报销药费;其他的人的统筹基金最高支付限额为600元/人/年，只能报销药费。

医保统筹账户会用完吗医保统筹账户不会用完。

一、个人账户是自己交的2%+单位交的9%划转比例(0.8-2%)，35岁以下划转0.8%，35-45岁划转1%，45岁以上划转2%。

也就是说如果你在35岁以下，你的个人账户是2.8%，其中2%你自己交的，0.8%单位划转的。

个人账户可以刷卡看病买药，简单说社保没报销的，需要个人支付的医疗费用。

类似超市的储值购物卡，除了刷卡“买东西”，你不能取现金。

但北京的个人医保账户，目前是开放的～什么意思，就是拿着医保存折，可以去银行直接取出来现金。

今年看没看病，买没买药，都能取出来，没有限制。

二、统筹账户跟个人没关系，简单讲就是：统筹基金支付=社保报销。

但统筹基金支付有个限额，也就是社保报销上限。

在北京，医保统筹基金支付：住院起付线(1300元)以上～10万的费用。

你可能会问，10万以上住院就不报销了，10万以上也报销，但是用大额互助支付的，封顶线50万。

大额互助就是个人交的每月3块钱，以及单位交的9%里的其中1%，都进入大额互助这个“资金池”。

住院10万以上(至50万封顶线)，门诊1800以上(至封顶线2万)，都是用大额互助来支付。

医疗保险基金支付范围支付标准最高支付限额及支付比例（制度）
一. 门诊支付办法：
1.职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，医保基金支付50％，个人支付50％。

2.退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分,不满70周岁的退休人员,医保基金支付70％,个人支付30％; 70周岁以上的退休人员,医保基金支付80％,个人支付20％。

医保基金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。

二.住院支付办法：
1.我市基本医疗保险基金住院起付标准为1300元，最高支付封顶线为7万元。

*精神病人在精神病专科医院或综合医院精神科病房，住院起付线为650元。

在360天内，只收取一个起付线。

2.享受本市城镇居民最低生活保障的参保人员，起付标准减半，精神病人325元。

3.起付线和封顶线之间的医疗费用，个人负担比例是按医院等级和费用数额采取分段计算。

累加支付的办法，分别由基本医疗保险统筹基金和个人按比例支付。

三.基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：
1.在非本人定点医疗机构就诊的，急诊除外；
2.在非定点零售药店购药的；
3.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
4.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；
5.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的(精神病患者除外)；
6.用于科研及临床试验发生的医疗费用；
7.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
8.按照国家和本市规定应当由个人自付的。