医保基金支付范围内的病种及单病种最高年支付限额表

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广州居民医保报销额度整理广州居民医保报销额度医疗保险是我国基础的社会保障政策之一，为我国居民的健康供应基本的保障。

接下来由我为大家整理广州居民医保报销额度的相关介绍，文章盼望大家喜爱！(一)一般门诊统筹基金支付的一般门诊费用，未成年人及在校同学每人每年不超过1000元，其他城乡居民每人每年不超过600元。

(二)门诊指定慢性病门诊门诊指定慢性病门诊专科药费，统筹基金每人每病种当月最高支付50元，超出部分由参保人员支付。

统筹基金月度支付限额，当期有效，不滚存、不累计。

(三)门诊特定项目参保人员按规定就医发生门诊特定项目基本医疗费用，由统筹基金按规定比例支付。

详细病种和项目范围、准入标准、支付标准及方法，由市人力资源和社会保障部门会同市财政、卫生计生部门另行制定，并向社会公布。

(四)产前门诊检查第1页/共2页千里之行，始于足下。

产前门诊检查相关医疗费用，统筹基金按50%的标准支付，统筹基金支付每人每孕次300元。

(五)接种狂犬疫苗动物致伤的狂犬病暴露者在门诊接种狂犬病疫苗，统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元，纳入年度最高支付限额。

(六)住院参保人员每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用，按医疗机构级别设置最高支付限额，一级医疗机构500元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构1500元。

因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。

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【医保统筹基金每年限额】医保门诊统筹报销限额医保门诊统筹报销限额什么是门诊统筹?门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。

是指将门诊的补偿费用集中起来由门诊统筹基金统一支付用来补偿门诊医疗费用。

2017年医保门诊统筹报销限额规定一个医保年度内，诸暨参保人员在医保二定单位普通门诊发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高支付限额部分，统筹基金按下列比例报销：在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销75%，退休人员报销80%;在其他定点医疗机构医疗的或在市内定点零售药店购药的，在职职工报销65%，退休人员报销70%。

普通门诊起付标准为400元，最高支付限额为5000元。

至于住院和特殊病种门诊发生的政策范围内费用，统筹基金按下列比例报销：超过起付标准至5万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%;在其他医疗机构医疗的，在职职工报销80%，退休人员报销85%。

超过5万元至10万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销90%，退休人员报销95%;在其他医疗机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%。

超过10万元至25万元部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%。

超过25万元部分，报销90%，上不封顶。

医保门诊统筹费用结算一、参加统账结合医疗保险人员一个结算年度内在本市定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定支付范围及标准的门(急)诊医疗费用实行刷卡结算。

本人当年度个人账户用完后，发生的普通门诊医疗费用，先个人自付600元(往年个人账户有余额的，自动抵冲包括享受门诊统筹待遇后医保范围内按比例应由个人负担部分)，再在年累计2000元限额内，医保基金按下列比例给予报支：在一级定点医疗机构及定点社区卫生服务机构发生的门诊费用分别按在职人员50%、退休人员60%的比例直接刷卡结算;在二级及以上定点医疗机构发生的门诊费用，分别按在职人员35%、退休人员45%的比例直接刷卡结算。

大兴安岭地区基本医疗保险单病种结算管理暂行办法（试行）第一章总则第一条为深入贯彻落实国家、省、地委行署有关深化医药卫生体制改革精神，积极探索和完善基本医疗保险付费方式改革，充分发挥医保基金使用绩效，积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗,有效控制医疗费用不合理增长,减轻参保人员个人负担,根据《黑龙江省城镇基本医疗保险支付制度改革指导意见》（黑人社发〔2014〕38号）和《大兴安岭地区行署办公室大兴安岭林业集团公司办公室关于印发大兴安岭地区公立医院综合改革实施方案的通知》(署办规〔2016〕17号）精神结合我区实际情况,制定本管理办法。

第二条单病种结算是指对一些病程相对单一且需要住院治疗的病种,在患者确诊入院后，根据标准化的临床路径接受规范化治疗并治愈或好转出院的整个医疗过程，确定一个统一的住院医疗费用定额标准，由医保基金和参保人员分别付费的方式。

第二章实施范围第三条实施病种根据疾病诊断和治愈标准明确、临床诊疗路径清晰、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的常见病、多发病先确定了实行按单病种结算方式管理的111个病种及定额标准。

（病种及定额标准详见附件1、2）今后将根据实际情况逐步增加实施病种。

第四条实施单位大兴安岭地区内国有二级、三级定点医疗机构.第三章医疗费用定额标准第五条单病种医疗费用定额标准确定原则（一）根据全区医疗消费状况，结合部分疾病的临床治疗特点，按照疾病诊疗路径相对类似，临床操作相对规范的原则，由地区卫计委组织专家组根据定点医疗机构级别及部分病种费用情况，通过临床调查与综合评估作出合理的定额参考金额,地区医疗保险局与医疗机构沟通后,按医疗机构类别分别确定各单病种医疗费用定额标准。

(二)全区城镇职工和城乡居民基本医疗保险分别实行统一定额标准。

（三)单病种医疗费用定额标准含各项药品费、检查费、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、护理费、化验费、床位费、诊疗费等各项住院总医疗费用。

湖南省省直单位基本医疗保险单病种结算管理办法(试行) 为引导参保患者合理就诊，切实降低医疗成本,有效控制医疗费用，进一步减轻参保人员个人负担，切实做好省直基本医疗保险施行单病种住院费用结算工作，制订本办法。

一、基本原则（一）明确病种、定额结算。

按照长沙城区统一的原则，确定单病种包干结算病种范围和费用支付标准。

（二）双向选择、自主确定.根据医院自愿申报情况，确定具体单病种的试点医疗机构;参保患者根据所患疾病自主选择中标医疗机构就诊.（三）质量至上，医患双赢。

实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构应遵守医疗诊疗常规，完善必备检查，保证医疗质量。

二、就医管理（一)参保人员所患疾病(无合并症或有合并症但不需同时治疗的,下同）属于包干结算病种范围且需住院治疗的，必须到有相应单病种包干结算方式试点资格的定点医疗机构就医.（二)参保人员因患单病种住院，在住院诊疗过程中发现合并其他疾病，需要同时治疗的,各定点医疗机构可不按单病种包干方式结算，改按普通病种方式结算.(三）参保人员按单病种住院治疗后，同一医保年度内再次以非单病种结算形式住院时，须正常缴纳住院起付费用.三、定点医疗服务管理（一）未取得单病种包干结算方式定点资格的医疗机构对前来就诊的参保人员，凡确诊为附表所列疾病需住院治疗的，应告知参保人员到有该疾病单病种包干结算方式资格的定点医疗机构住院治疗（急诊抢救者除外）。

若参保人员不同意到有该疾病单病种包干结算方式资格的定点医疗机构住院治疗的，该医疗机构应要求其签字确认，所有住院医疗费用由参保人员自负;若该医疗机构不说明,不告知就收治单病种参保患者,因此而发生的住院医疗费用,属统筹基金部分，省医保局将不予支付或报销。

（二）实行单病种包干结算方式的各定点医疗机构要根据医疗原则制定合理的诊疗计划,确保治疗效果.要严格按照单病种包干方式结算,不得再收取或变相收取其他医疗费用（若参保人员有特殊要求的,需本人或家属向医疗机构提出申请并签字认可）。

华中师范大学文件华师行字〔2010〕105号关于印发《华中师范大学学生基本医疗保险实施办法》的通知校内各单位：《华中师范大学学生基本医疗保险实施办法》已经2010年第1次校长办公会讨论通过，现印发给你们，请认真学习并遵照执行。

特此通知。

附件：1．华中师范大学学生基本医疗保险实施办法2．医保基金支付范围内的病种及单病种最高支付限额表3．武汉市医保基金结算比例表4．普通门诊医疗费学校报销比例表二○一○年三月十二日—1 —— 2 — 2010年3月23日印发 主题词：学生 医疗保险 办法华中师范大学学校办公室（共印10份）录入：黄河 校对：胡蓉附件1：华中师范大学学生基本医疗保险实施办法为切实保障我校大学生的基本医疗，根据国家医疗保险相关法规和湖北省及武汉市城镇居民医疗保险有关文件规定，结合我校实际情况，特制订本实施办法。

第一章医疗保险对象和期限第一条自愿参加武汉市城镇居民医疗保险（以下简称“医保”）并按期缴纳医疗保险费用的在校全日制专科生、本科生和研究生为我校学生基本医疗保险对象。

学校鼓励学生参加商业保险。

不参加医保的学生将不享受学校的医疗保障待遇。

在校留学生仍按原渠道进行医疗保障，不纳入学生基本医疗保险。

第二条学生基本医疗保险的参保期间从学生入学注册报到起算，至毕业离校止。

参保时间以年度计算，从每年9月1日起算，至次年8月31日止。

延长学习期限的学生必须办理延长医保手续。

转入学生应在当月20日前办理参保、续保手续。

第二章医疗保险费用第三条所有参加医保的学生每年必须自觉缴纳医疗保险费。

学生基本医疗保险费用由学校代收、代缴、代管。

第四条学生发生转学、退学等情形时，所缴纳的医保费不予退还。

第三章医疗保险待遇第五条学生住院和门诊重症疾病（大病）的医疗费由武汉市医保基金支付（年最高支付限额为100000元），普通门诊医疗费由学校门诊统筹基金支付。

其中床位、治疗、检查、药品等项目执行武汉市医保规定的范围，超范围的项—3 —目费用自理。

松原市医保待遇一览表注释：1、起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度，上表住院起付线特指本年度首次住院，本年度第二次住院起付线减50元，本年度第三次住院起付线再减50元，一个年度内最多减两次。

2、支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

3、最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。

超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

注释：1、起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

2、支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

3、最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。

超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

4、门诊慢性病待遇标准执行限额控制，执行单病种限额标准，城镇职工和灵活就业参保人员两种或两种以上门诊慢性病基金支付限额标准为6500元，限额达不到6500元按实际限额支付。

5、门诊特病待遇标准，参照住院起付线、比例及最高支付限额进行报销。

注释：1、起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度，上表住院起付线特指本年度首次住院，本年度第二次住院起付线减50元，本年度第三次住院起付线再减50元，一个年度内最多减两次。

2、支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

3、最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。

超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

注释：1、起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

2、支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

基本医疗保险单病种结算发展原则摘要：单病种结算是患者住院医疗费结算的一种方式，青岛市社保局从2005年开始实行基本医疗保险单病种结算以来，各家医疗机构根据自己的实际能力、专业优势和发展重点，限定不同病种的承做范围。

在实行近十多年来，得到了很好的发展，本文笔者就从单病种结算、结算的原因、标准的确定、结算原则及临床应用及成效发展方面进行阐述和分析。

关键词：单病种结算；临床应用；成效发展青岛市社会保障局从实行基本医疗保险单病种结算以来，不断扩大单病种结算范围和完善单病种住院医疗费结算范围，理有效地使用医保基金，促进医疗卫生事业发展和医疗科技进步，更好地保障职工基本医疗需求。

一、医疗保险单病种结算的定义医疗保险单病种结算，是指医保经办机构于定点医疗机构之间，对医保患者住院医疗费实施的一种结算方式，即对某种疾病或治疗方式实际发生费用，经过调查测算确定一个比较客观的结算标准［1］。

现在开展的单病种主要是手术病种，对符合单病种结算范围的，医保经办机构与定点医疗机构按人均定额标准结算。

二、实行医疗保险单病种结算的原因实行医疗保险单病种费用结算，是对“总量控制、弹性结算”办法的重要补充，是结算办法科学化的发展方向之一［2］。

主要存在以下原因：一是可以规范医疗服务行为。

单病种结算标准因病种而定，有利于促进临床医生因病施治、合理检查和合理治疗，规范医疗服务行为。

二是降低医疗费用。

可在保证医疗质量的前提下，减少不合理检查治疗费用，节约医保基金支出，降低个人负担部分。

三是可以保障大病患者住院医疗。

现有政策是社保经办机构对医疗机构住院医疗费实行“总量控制”，由于单病种结算费用不占医疗机构“总量”指标，有利于医疗机构合理收治一些符合单病种结算治疗的重病患者，更好地保障参保职工住院医疗，同时促进更好医疗技术的应用发展。

三、医疗保险单病种结算标准的确定医疗保险单病种结算的标准，是按照该病种“医疗费总额”核定的，但不包括以下五类费用（属个人完全自费部分）；器官组织源费用（比如肾移植手术中的肾脏费用）；血液制品费用（比如手术中的输血部分）；蛋白类制品费用（比如白蛋白费用）；超基本医疗床位收费标准以上的费用（比如三级医院基本床位是40元/天，若住高标准病房100元/天，则超出的60元是个人自费部分）；单独计价的体内植入材料超出最高支付限额以上的费用（比如冠状动脉支架最高支付限额是15000元/个，若选择15000元以下的，则可全部纳入报销范围；若选择20000元/个的，则超出的5000元需要个人自费）。