病案质量管理考核细则(版)

医院住院病案首页质控制度及质控考核细则一、背景与目的随着医疗改革的深入推进和医疗质量管理的日益重视，医院住院病案首页质量的控制与管理已成为提高医疗服务质量、保障患者安全的重要环节。

住院病案首页作为医疗质量和病案管理的基础，其质量直接影响到医疗质量评价、病案管理和医疗纠纷的处理。

为进一步提高医院住院病案首页的质量，确保医疗安全，制定本制度。

本制度旨在规范医院住院病案首页的填写和质量控制，提高病案首页信息的准确性和完整性，为医疗质量改进、病案管理和医疗决策提供可靠的数据支持。

二、组织架构与职责1. 成立住院病案首页质量控制小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。

2. 住院病案首页质量控制小组负责制定和修订住院病案首页质控制度，制定质控考核细则，监督和检查病案首页的填写质量，定期分析病案首页质量问题，提出改进措施。

3. 医务科负责组织实施住院病案首页质控制度，对病案首页质量进行定期评估，对存在问题进行追踪和改进。

4. 质控科负责对住院病案首页质量进行监控，对病案首页的填写规范性和完整性进行审核，对质控数据进行统计分析。

5. 临床科室负责本科室住院病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。

三、住院病案首页质控制度1. 住院病案首页的填写应遵循国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关规定。

2. 住院病案首页应由经治医师或者值班医师在患者出院当日或者24小时内完成填写，并经主治医师审核签名。

3. 住院病案首页应填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作、药物过敏史等，确保信息准确、完整。

4. 住院病案首页中的疾病编码应按照全国统一的ICD-10编码执行，确保编码准确无误。

5. 住院病案首页中的数据应真实反映患者的病情和治疗情况，不得伪造、篡改、隐瞒。

6. 住院病案首页的填写应使用规范的语言和文字，不得使用缩写、简写或者模糊不清的文字。

.病案管理考核办法病历是医疗工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化过程，诊疗经过和效果诸方面的重要资料。

病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。

加强病历书写管理，提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标。

1、建立和健全医疗质量管理体系，是提高病案书写质量的组织保证。

（1）成立病案质量管理委员会，委员会由分管副院长、医务科主任、有关业务主任、病案室人员等组成，积极开展每季度归档病历检查工作。

（2）成立科室医疗质量控制小组。

每个科室由科主任、护士长、科室成员组成，负责科室医疗质量管理，每月进行自我检查，打分，签字。

主要抓环节质量。

（3）病案室人员，收集归档，落实终末质量指标。

2、病历抽查：每月定期由医务科、病案室联合抽查住院病历，并由医务科负责组织病案质量管理委员会成员，按“《山西省病历书写规范》标准”对病历进行定时定点集中审核；发现问题反馈到科室，限时改正。

如在下一月发现同一问题将与奖金挂钩，再则双倍处罚。

每季度由业务院长亲自主持病案质量检查总结会议；检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施均以书面通报形式下发各临床科室，实行奖惩制度，促使改进。

3、病案室人员必须对归档病历的完整性、规范性、归档的及时情况进行检查，对存在的缺陷及时通知科室修改并登记。

4、对病案质量检查的结果都要及时反馈到科室去，反馈给个人，促使改进，才能产生预期的效果，才能提高医疗质量，确保医疗安全，促进医院的稳定发展。

病案与法律、医疗保险等息息相关，新的《医疗事故处理条例》出台后，病历已经公开化，病人有权翻阅、复印，所以要求各级医师应高度重视病历的重要性，认真对待病历书写，注重病历质量，加强工作责任心，倡导严肃认真、一丝不苟的工作作风，认真学习有关规章制度和常规，特别强调三级医师查房、交接班、危重急症病人抢救、病历书写、查对制度、会诊制度，一定要写好并保存好病案，以减少不必要的医疗纠纷。

医疗质量管理与考核细则1 .目的为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力,特制定本方案。

2 .标准3 .1范围：本院4 .2内容：4.1.1 医疗文书质量监控•监控内容2.2.1.1贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

督促医务人员认真学习，进一步认识到提高医疗文书书写质量的重要性。

2.2.1.2医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

2.2.1.3健全病历全程质量控制、评价、反馈制度，提高甲级病历率，杜绝丙级病历。

2.2.1.4实施病案管理制度并做好落实的相关工作，特别是各科室为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供复印或复制病历资料时,必须严格按照医院的管理规定，办理相关手续，杜绝医务人员私自提供病历交由他人复印或复制。

2.2.1.5住院病历的质量监控包括现住院病历和已上架归档病案，监控内容和标准参照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《广东省病历书写与管理规范》，病区质控员监控，病案科把关，质控科组织专家不定时随机抽查，每份病历按照病历评分标准给予评分。

2.2.1.6急、门诊病历、留观病历、处方检查采取抽查的形式，每月由相关部门抽查，根据相关评分标准进行考评，检查结果以书面形式上报质控科。

•相关评分标准2. 2.1.7住院病历评分标准、医院检查申请单评分标准、门诊处方质量检查评分标准、门诊病历质量检查标准、急诊留观病历质量考核标准见附表。

3. 2.2各病区住院患者医疗质量监控•监控内容4. 2.2.1住院患者均有适宜的诊疗计划。

2.2.2.2持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

2.2.2.3手术科室实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==病案管理考核细则篇一：病历考核细则烟台海港医院病历质量考核细则（二○一○年十二月修订）.病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。

为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》及《烟台市病历质量评价标准》的要求，特制定病历质量管理细则如下：一、病历质量控制体系1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量检查小组。

2、医务科、门诊部、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。

3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。

4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。

二、各级管理组织职责1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。

2、医院病历质量检查小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。

3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每月进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。

4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。

5、临床医务人员严格执行《烟台市病历质量评价标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。

病案室考核标准病案室考核标准（100分）考核项目：1.医疗质量管理计划和措施负责拟定、组织实施医院全年医疗质量管理计划和措施。

组织好医院全面质量管理，并有持续改进，住院病历甲级率达到95%以上。

未拟定扣5分，未组织实施扣2分。

未检查，无抽查记录，住院病历甲级率不达标，扣2分。

2.临床质量控制每月进行临床路径质量控制；用单病种过程质量等质控指示，监控临床路径质量控制；实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗方案。

未检查扣2分，未跟进扣2分，未反馈信息扣2分。

3.质量上报与点评每月及时将质控问题上报，并做了质量评价工作。

无故未完成上报扣5分，无月质量点评扣2分。

4.协助工作协助监察临床用药情况，每月召开临床科主任例会。

协助工作未完成扣5分，无故不召开会议扣5分。

5.病案管理负责做好全院出院病历的收集、整理、检查、装订、归档和保管工作。

有缺页现象者出现一次扣1分，缺失病历1份扣2分。

负责完成所用病案资料的登记、编目。

登记编目工作混乱，查找查询困难，上述情况扣3分/次。

做好借阅登记，无登记本扣1分，登记不全致使病案丢失，一次扣5分，造成重要资料丢失者本项不得分（总病案计20分）。

做好各病区病历的迟交，缺交统计工作。

查登记记录，登记不规范或有缺项，每处扣1分。

6.病案室管理做好病案室的日常管理工作，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防治病案资料霉变、虫蛀和火灾。

日常保管工作不达标准者发现一次扣2分，发现霉变本项不得分（总计20分）。

在医务科领导下做好环节检查，重点是核心制度。

为临床、教学、科研等提供全面的病案资料查询及借阅工作，并严格掌握病案资料的收集、归档及借阅工作。

医院病案质量奖惩制度一.目的：配合医院病案质量考核制度，提高病案管理制度落实效率及医院病案质量。

二.医院病案质量奖惩由质控小组每月根据质量检查结果予以核实后，纳入科室绩效考核，按照医院绩效考核制度用以计算科室各种奖金。

科室病案质量奖惩方案由各个科室自行制定。

三.住院病历奖罚细则：1.病案质量扣罚项目：分为不合格病历扣款项目（指病历质量分小于90分）和单项不合格扣款项目。

1.1不合格住院病历（非甲级病历）每份扣100〜200元。

1.2单项扣罚，以下情况出现一项扣100元：1.2.1入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录；1.2.3入院录在入院24小时内未完成；1.2.4入院录无执业医师签名或入院录无书写者签名；1.2.5非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程录；1.2.6病历书写中，重要疾病在体检单中病变部位写错者或诊断部位写错者；1.2.7疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；1.2.8危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的；1.2.9缺知情同意书1处的（72小时谈话、术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过200元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）；1.2.10缺授权委托书；1.2.11缺有创操作记录或缺手术记录；1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单；1.2.13发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）；1.2.14病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）；1.2.15重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及剂量规定；1.2.16急会诊未及时完成的；1.2.17缺输血记录；1.2.18缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者；1.1.1.19缺抢救记录者；1.1.20误归入，将其他患者的资料归入的；1.1.21缺手术安全核查单者。

病案首页质控制度及质控考核细则病案首页是医院管理的核心文件，它记录了患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗方案等内容，对于医院的医疗质量管理起到了至关重要的作用。

病案首页质控制度是医院提高医疗服务质量的重要措施之一，下面就病案首页质控制度及质控考核细则进行探讨。

一、病案首页质控制度1.病案首页的填写责任医院内所有的医疗工作人员都有病案首页的填写责任，必须按照标准规范进行记录，并保证记录的真实性和完整性。

同时，在不同的治疗阶段需要及时更新病案首页。

2.病案首页的审核机制医院应该建立病案首页的审核机制，对每个病案首页的记录内容进行审核。

审核的重点主要包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、主要诊断、并发症、治疗方案及预后等方面。

3.病案首页的归档存储所有的病案首页必须按照规定归档存储，医院应当严格规范归档存储的程序，建立良好的存档记录数据库。

病案首页应该长期保存，以备日后的审查、质量评估和绩效考核使用。

二、病案首页质量考核细则1.患者基本信息的填写患者基本信息是病案首页的基础信息，必须填写准确、完整。

主要需要包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话、地址、职业等基本信息。

2.主要症状和体征的记录主要症状和体征是病案首页记录的重点，医院应该按照规定的标准，对主要症状和体征进行记录。

这包括患者疼痛部位、疼痛程度、伴随症状等方面的记录。

3.主要诊断和治疗方案主要诊断和治疗方案是病案首页最核心的部分，必须予以准确记录。

这包括患者的疾病分类、诊断依据、主要治疗方案、手术操作及治疗效果等方面的记录。

4.质量评估和绩效考核定期对病案首页填写质量进行评估和考核，发现问题及时进行整改和提高。

质量评估和绩效考核应该建立科学的考核机制，对医生进行质量评估，对病案首页填写情况予以统计、汇总，以便日后绩效考核使用。

总之，病案首页质控制度及质控考核细则对于提高医疗服务的质量、规范医疗工作流程具有至关重要的作用。

为了更好地落实这个条目，医院应该加强对病案首页的质控，建立完整的质控考核机制，按照规范要求填写记录，以提高医疗质量水平。

病案质量管理制度病案质量管理制度是指医疗机构为保障病案质量，提高医疗服务水平，加强病案管理和利用工作而建立的一整套制度和规范。

病案质量管理制度的实施能够有效提高病案质量，科学管理病案，为医疗机构提供准确、规范、全面的病案信息，促进医疗质量的持续改进。

一、病案质量管理的目标和原则：（一）目标：病案质量管理的目标是保障病案质量，提高医疗服务水平，促进医疗质量持续改进。

（二）原则：病案质量管理的原则包括科学性、安全性、规范性、全面性、及时性和连续性等。

二、病案质量管理的组织机构和职责：（一）组织机构：病案质量管理应以医疗机构为单位，成立病案质量管理委员会，设立病案质量管理办公室，负责病案质量管理工作。

（二）职责：病案质量管理委员会应负责病案质量管理的全面规划、组织和协调工作；病案质量管理办公室应负责病案质量管理的具体实施和监督工作。

三、病案质量管理的流程与标准：（一）病案质量管理流程：包括病案建立、病案质量控制、病案审核、病案统计分析和病案质量监测等环节。

（二）病案质量管理标准：制定病案质量管理的各项标准，包括病案填写规范、病案目录规范、病案编码规范等。

四、病案质量管理的方法与技术：（一）病案填写与归档：要求医务人员按照相关规定填写完整、清晰、准确的病案资料，将病案及时归档保存。

（二）病案审查与质量控制：建立健全病案审查制度，对病案的完整性、准确性和合规性进行审查，发现问题及时进行纠正和改进。

（三）病案统计分析与利用：通过对病案信息的统计分析，可以及时发现医疗质量问题，制定相应改进措施，并促进科学决策和管理。

（四）病案质量监测与评估：建立病案质量监测系统，定期对病案质量进行评估，及时发现问题并进行改进。

五、病案质量管理的考核与奖惩：（一）考核制度：建立病案质量管理的考核制度，以鼓励医务人员提高病案质量。

（二）奖惩机制：建立与病案质量管理相关的奖惩机制，对业绩突出的个人和单位进行奖励，对存在严重质量问题的个人和单位进行惩罚。

引言概述：病案管理质量控制是医疗机构提高医疗质量、优化医疗资源配置、提高服务水平的重要手段。

作为医疗质量管理的重要组成部分，病案管理质量控制指标的制定和实施对于提高病案质量、完善医疗服务、降低医疗风险具有重要意义。

本文将针对2024年版的病案管理质量控制指标（二）进行详细阐述。

正文：一、病案数据完整性控制1.病案记录完整性要求确保病案记录包含必备的核心数据，例如患者信息、入院记录、主要诊断和手术操作等。

加强对病案记录的审核和核对，确保数据的准确性和完整性。

2.病案首页填写规范要求要求质控人员和医务人员对病案首页的填写进行规范化培训。

加强对病案首页填写的质量评估，建立评估体系和考核机制。

3.病案其他相关文书补齐要求要求及时补齐医嘱单、护理记录单、手术记录等相关文书，确保病案记录的完整性。

4.病案数据质量监测建立定期监测机制，对病案数据进行抽样核查，及时发现和纠正数据质量问题。

5.病案数据统计分析利用病案数据进行统计分析，发现潜在的问题，为医疗质量改进提供依据和参考。

二、病案质量评估控制1.病案质量评估指标体系建立科学合理的病案质量评估指标体系，包括病案完整性、准确性、规范性等方面的指标。

2.病案质量评估方法制定病案质量评估方法，包括随机抽样、专家评审、对照组比较等方法，确保评估结果的客观性和可靠性。

3.病案质量评估周期和频率设定病案质量评估的时间周期和评估频率，确保评估工作的连续性和效果。

4.病案质量评估结果分析对病案质量评估结果进行深入分析，发现问题和不足，并制定相应的改进措施。

5.病案质量评估结果应用将病案质量评估结果用于医疗质量管理和绩效考核，激励医务人员提高病案质量和医疗服务水平。

三、病案质量改进控制1.病案质量改进计划制定制定病案质量改进计划，明确改进目标、任务和措施，并进行有效的组织和实施。

2.病案质量改进措施落实加强对病案质量改进措施的督导和管理，确保措施的有效实施和改进效果的可观察性。