呼吸系统疾病(黄薇).ppt7

第一节 急性 上呼吸道感染
acute upper respiratory infection,AURI
即“感冒”。它主要侵 犯鼻、鼻咽、咽部， “急性鼻炎”、“急性 咽炎” 、“急性扁桃体 炎”可统称为上呼吸道 感染。
一、病因
90%以上为病毒感染所致，亦 可继发细菌或支原体感染。 营养不良、佝偻病、护理不周、 环境改变等是诱因。
(二)中枢神经系统
引起脑水肿 高碳酸血症→脑血管扩张、管壁通透性↑→ 渗出↑→颅压↑ 严重缺氧→细胞无氧代谢→ 乳酸↑ATP↓→ 脑细胞内水、Na+潴留→脑水肿。 病原体毒素也可直接损害脑细胞→脑水肿。
(三)消化系统
胃肠功能紊乱，中毒性肠麻痹，消化道 出血。
(四)体液紊乱
常见低Na、低K、低Cl 缺氧→无氧代谢 ↑→酸性产物 ↑→代酸 CO2潴留→H2CO3↑→呼酸 重症肺炎时出现混合性酸中毒
二、临床表现
㈠、一般类型上感
症状：鼻塞、打喷嚏、流涕、咳嗽、咽 不适、发热、头痛、全身不适等。部分 患儿有脐周阵痛。婴幼儿较重，可伴有 吐泻、烦躁、甚至高热惊厥。 体征：咽充血，扁桃体肿大，颌下淋巴 结肿大、触疼，肺呼吸音正常或粗糙。 病程：3~5天。
㈡、两种特殊类型上感
⒈ 疱疹性咽峡炎(herpangina) 病因：柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季 症状：突然高热、咽疼、流涎、厌食等 体征：咽充血，咽峡部散在疱疹，2~4mm，周围有红晕， 破溃后形成小溃疡 病程：一周左右 ⒉ 咽—结合膜热(pharyngo-conjunctival fever) 病因：腺病毒3、7型，好发于春夏季 症状：高热、咽疼、眼睛刺痛，有时可有胃肠道症状 体征：咽充血，眼结膜充血，颈部、耳后淋巴结肿大 病程：1—2周 ※ 特征：发热、咽炎、结膜炎同时存在
6、纠正体液失衡
如纠正代酸或呼酸
(四)、肾上腺皮质激素的应用
地塞米松2~5mg /次，Bid~Tid×3~5天。 适应症： ①中毒症状明显 ②严重喘憋 ③脑水肿，中毒性脑病，感染性休克， 呼衰。
(五)、并发症及 并发症的治疗
略
(六)、其他
如理疗：电超导，芥末敷胸，拔 火罐…… 免疫调节剂及维生素c、维生素E。
通气功能障碍→ PaO2 ↓、PaCO2↑ 炎症→呼吸道阻塞 换气功能障碍→低氧血症，PaO2↓SaO2↓ 呼吸率↑ 心率 ↑ 呼吸深度↑→鼻扇和三凹征 严重出现 呼衰
代偿缺氧
由于缺氧，二氧化碳潴留及毒血症，可致机体代谢 及器官功能障碍。
(一)、循环系统
常见心肌炎、心力衰竭及微循环障碍。 心肌炎：病原体及毒素使心肌受累。 心力衰竭：肺动脉高压、心肌炎是诱 因。 缺氧→ 肺小动脉反射性收缩→肺动 脉高压→右室血容量与压力↑→右心 负担增加。 重症出现微循环障碍、休克、弥漫性 血管内凝血。
（六）发生肺炎的地区
社区获得性肺炎：院外或住院48 小时内发生的肺炎。 院内获得性肺炎：住院48小时后 发生的肺炎。 临床上若病原体明确，则按病因 分类，否则按病理分类。
支气管肺炎
累及支气管壁和肺泡的炎症 是小儿最常见的肺炎， 多见于2岁以下婴幼儿， 四季均可发病，北方以冬春季多见。
一、病因
常见病原为细菌和病毒，多 由呼吸道入侵，也可经血疾病包括：炎症、 变态反应性疾病、异物、肿瘤、 畸形等，其中以急性呼吸道感染 为最多见。据WHO统计，全球每年 约有400万5岁以下的儿童死于下 呼吸道感染，绝大多数为肺炎， 其中2/3是婴儿。我国每年约有30 万左右5岁以下儿童死于肺炎。因 此，降低婴幼儿急性下呼吸道感 染的病死率是我们的重要任务。
八、诊断
根据烧、咳、喘的症状及肺部体 征或X线有肺炎的改变即可确诊。 进一步判断病情的轻重，有无并 发症，做病原学检查。
九、鉴别诊断
急性支气管炎:有时不易与肺炎区分， 易按肺炎处理。 肺结核:与肺炎类似，但肺部罗音不明 显，有结核接触史，OT试验阳性。 支气管异物：支气管纤维镜检查可确 诊。
十、治疗
2、抗病毒治疗
目前尚无理想药物 病毒唑：10mg/kg.d im或iv 干扰素 雾化吸入效果好，疗程3~5天 聚肌胞 乳清液 中药制剂：穿琥宁、炎琥宁等目前临 床常用
㈢、对症治疗
1、氧疗
凡有低氧血症者如：呼吸困难、 喘憋、口唇发绀、面色发灰、烦 躁不安等均应输氧。儿科常用面 罩给氧，氧流量2~4升/分，浓度 50~60%，经湿化瓶湿化后吸入。
二、病理
以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润 为主。呈点片状炎性灶。若病变融合 成片，可累及多个小叶或更广泛范围。 当小支气管、毛细支气管发生炎症时， 管腔更加狭小，导致管腔部分或完全 阻塞，引起肺气肿或肺不张。 病毒性肺炎以间质受累为主，细菌性 肺炎以实质损害为主。
三、病理生理
主要表现为低氧血症，重症可出现高碳酸血症。
㈡、外周血细胞检查
病毒性肺炎：WBC正常或下降，有 时可见异淋 细菌性肺炎：WBC↑、N↑，并有核 左移，胞浆中可见中毒颗粒
七、X线检查
早期肺纹理增强，以后出现点状或小斑片 状阴影，以双肺下野、中内带居多， 可伴有肺气肿或肺不张。 脓胸：早期患侧肋膈角变钝，积液较多时， 患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽， 纵隔及心影向健侧移位。 脓气胸：患侧胸腔可见液平面。 肺大泡：完整的薄壁、无液平面的大疱。 形成迅速，易变，短期内消失。
三、 并发症
多见于婴幼儿。可引起中耳炎、 鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结 炎、喉炎、气管炎、支气管炎、 肺炎等。 年长儿链球菌性上感可引起急性 肾炎、风湿热等。
四、实验室检查
病毒感染：血WBC正常或偏低, N↓、L↑ 细菌感染：血WBC↑、N↑ C反应蛋白（CRP） 明确病原：病毒分离和血清学 检查，咽培养等
五、并发症
㈠、脓胸
多为一侧，为病变累及胸膜所致。 表现为高热不退，呼吸困难加重， 患侧呼吸运动受限，语颤减弱， 叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消 失，若积液较多，纵隔向健侧移 位。
(二)、脓气胸
肺脏边缘的脓肿破裂，与肺泡或 小支气管相通，以致脓液和气体进 入胸腔。表现为病情突然加重，剧 咳，烦燥不安，呼吸困难，面色青 紫。叩诊在积液上方呈鼓音，下方 呈浊音，呼吸音减低或消失。
五、诊断及鉴别诊断
诊断：症状＋体征 鉴别诊断： 流感：全身症状重，发热、头痛、咽痛、肌肉 酸痛，上呼吸道卡他症状不一定出现。 有明显流行病史。 急性传染病早期：结合流行病学史，实验室资 料，病情演变过程加以综合分析鉴别。 急性阑尾炎：先有腹痛，后有发热。腹痛为持 续性，以右下腹为主，有肌紧张及固定 压痛点，血WBC↑，N↑。 过敏性鼻炎：感冒症状超过2周或反复发作，而全身症状 轻。
㈠、一般治疗
加强护理，保证营养
㈡、抗感染治疗
⒈抗生素：适用于各种细菌性、支原体、衣原体肺炎及继发 细菌感染的病毒性肺炎。 使用原则：⑴早期治疗⑵联合用药⑶选用渗入下呼吸道浓 度高的药物 ⑷足量、足疗程，重症宜静脉给药 ⑸依病原菌 选用敏感药物 肺炎链球菌性肺炎：首选青霉素；金葡菌肺炎：首选苯唑 西林钠；流感嗜血杆菌：首选阿莫西林+克拉维酸（或舒巴 坦）；肺炎支原体、衣原体肺炎：首选大环内酯类抗生素 疗程：体温正常后5~7天或临床症状基本消失后3天。支原 体肺炎2~3周。葡萄球菌肺炎用药至体温正常后2周，总疗 程6周。
(三)、神经系统
轻症 烦躁或嗜睡 重症 出现脑水肿、中毒性脑 病：昏睡，昏迷，反复惊厥，前 囟膨隆，脑膜刺激征，呼吸不规 则，瞳孔对光反射迟钝或消失。
(四)、消化系统
纳差、吐泻；重症发生中毒性肠麻痹。 中毒性肠麻痹 严重腹胀→呼吸困难加重 肠鸣音消失 可合并消化道出血 呕吐咖啡样物 便OB+，或排柏油样便
(二)、循环系统
⒈ 心肌炎：面色苍白，心动过速，心音低钝，心 律不齐。EKG示ST段下移，T波低平、倒置。 ⒉ 心衰：诊断要点(前5点具备即可确诊) ⑴ 心率突然＞180次/分 ⑵ 呼吸突然加快＞60次/分 ⑶ 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰 ⑷ 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 ⑸ 肝迅速增大 ⑹ 尿少或无尿，眼睑、颜面或下肢浮肿
六、治疗
一般治疗：多休息、多饮水 病因治疗： 抗病毒治疗：利巴韦林、吗啉双呱…… 抗病毒片、银翘解毒片…… 抗生素：青霉素类、头孢菌素类及大环内酯类 对症治疗： 高热：药物降温：百服宁、泰诺、美林…… 物理降温：冰袋、酒精浴、温水浴…… 打喷嚏、鼻塞、流涕：泰诺感冒片、小儿新、 臣功再欣…… 咳嗽：止咳药水
四、临床表现
(一)、呼吸系统
起病急，主要表现烧、咳、喘，肺部听诊有啰音。 1.发热：热型不一，早产儿、重度营养不良 儿可不发热，甚至体温不升。 2.咳嗽：初为干咳，后期有痰，新生儿、早 产儿则表现为口吐白沫。 3.气促：R40~80次/分，鼻扇，点头呼吸， 三凹征，口周发绀。 ◆⒋肺部啰音：早期不明显，以后可闻及固定的中、 细湿啰音，深吸气末更为明显。
第二节 肺炎
肺炎系由不同病原体或其他 因素所致的肺部炎症。
分类
(一)、病理分类
支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎
(二)、病因分类
病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒、腺病毒等 细菌性肺炎：肺炎链球菌、葡萄球菌、流 感杆菌等 支原体肺炎：肺炎支原体所致 衣原体肺炎：沙眼衣原体为主 真菌性肺炎：念珠菌等 原虫性肺炎：卡氏肺囊虫为主 其它：吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠 积性肺炎
4、腹胀的治疗
低钾者补钾 中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压（儿科常 用肛管排气） 10%Glucose20ml 酚妥拉明0.5mg/kg ivdrip 阿拉明0.25mg/kg 2小时后重复应用，2~4次可缓解。
5、脑水肿的治疗
镇静止惊：苯巴比妥，安定，水合氯醛 可交替使用，也可冬眠灵，非那刚各1mg /kg/次，6~8小时重复使用进行亚冬眠疗 法。 降颅压：首选20%甘露醇0.5~1g/kg/次， 6~8小时重复1次，疗程3~7天。 亦可 予速尿静推。 液体疗法：原则“边脱边补”