临床药师参与临床会诊的实践与分析

巴山医药论坛

临床药师参与感染性疾病会诊的思路与技巧

随着2005年11月卫生部临床药师培训基地的建立，2008年1月临床药师制试点工作开始，临床药学逐渐得到了医院领导和临床医生的认同，临床药师参与临床会诊的机会增多，尤其在感染性疾病方面。抗菌药物是治疗感染性疾病的主要药物，在临床广泛使用，极易导致细菌耐药和二重感染的发生，临床难治性感染逐渐增多，临床药师参与会诊面对复杂的感染问题不仅要有丰富的抗菌药物知识和一定的临床知识，而且要有很好的临床思维和会诊技巧。下面谈谈笔者参与感染性疾病会诊的体会，以供同仁参考。

1 会诊思路

临床药师在接到会诊邀请后，深入临床，首先要认真阅读病历,了解患者的一般情况(如性别、年龄、体重、是否怀孕或哺乳等) ,既往病史，药物过敏史，病情演变过程，体内炎症反应情况(包括体温,白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白水平、血沉等),心、肝、肾功能，辅助检查，目前用药情况等。接着去探视患者,详细的查体，了解患者目前的病情,然后考虑使用抗感染药物的有关问题。

1.1明确感染性疾病诊断，排除非感染的发热疾病〔1〕

在进行抗感染治疗前，需首先明确为感染性疾病，尤其是遇到发热性疾病时，除了排除病毒感染外还需排除非感染性疾病。如血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手巴山医药论坛

术或创伤、甲亢等。这些疾病患者因发热而常常最初被误诊为感染性疾病，经抗感染治疗后，体温不退，就造成感染难以控制的假象，经仔细观察，可发现这些患者往往没有明确的感染部位，毒性症状不严重，发热与全身一般状况不相称，用消炎退热药或肾上腺皮质激素类药物能退热，除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高，正规予抗感染治疗无效。

1.2 评估患者，判断感染的场所、感染部位、感染性质

明确为感染性疾病后，应通过了解疾病的发展过程，判断是院外感染还是院内感染；根据临床症状、体征实验室和辅助检查等明确感染的部位；根据患者血流动力学变化、细胞变化、呼吸功能变化、凝血功能变化、中枢神经系统的变化判断感染的严重程度。

－临床研究・　临京医学工衽２０１０年９月第１７卷第９期　

临床药师参加病例会诊工作的探讨　区日华　（广州市越秀区儿童医院，广东广州５１０１　１５）　【摘要】　目的探讨临床药师参加临床药学会诊的实践经验和体会。方法在参加病例会诊工作中参与制订合适的治疗方案，　与临床医师进行合作。以具体案例分析谈实践体会，为基层临床药学工作者提供参考。结果我院临床药师从事临床药学实践取　得初步成效，受到临床医师的好评。结论临床药师会诊的工作重点不在诊断，而在于根据临床医生的诊断结果，对现有的药物　治疗方案进行衡量和评价，并给予合理的建议。　【关键词】　基层医院；临床药学；会诊　中图分类号：Ｒ９６９．３　文献标识码：Ｂ　ｄｏｉ：１０．３９３６６．ｉｓｓｎ．１６７４—４６５９．２０１０．０９．０７５　临床药师是以围绕服务临床、服务患者，提供“安全、合　理、有效”的药物治疗为目的的药学学科，是新世纪医院药学　的重点内容之一。自２００６年卫生部进行临床药师培训以来，　全国许多三级综合医院已经有了自己的专职专科的临床药师参　与到临床查房和会诊实践工作中。我院是一间区级的专科儿童　医院，为了患儿的安全用药，降低临床医疗风险，自２００９年７　月正式起步临床药学工作，设置专职临床药师岗位，目前已取　得了一些成效，特别是参加临床会诊工作方面，现将个案实践　及体会总结如下，供同行探讨。　收稿日期：２０１０—０４—１７　修回日期：２０１０—０５—３１　作者简介：区１３华（１９６１一），女，广东人，副主任药师，从事ｌ临床药　１典型病例　学工作。　患儿，女，１０岁５个月，于１岁后发现语音及智力发育迟　

２结果　２．１总疗效比较治疗组２３６例中临床治愈９５例（４０．２％），显　效９０例（３８．１％），有效４Ｏ例（１６．９％），无效１１例（４．６％）；　总有效率（９５．３％）。对照组１５０例中，治愈２６例（１７．３％），　显效３２例（２１．３％），有效４８例（３２％），无效４４例　（２９．３％），总有效率为７０．６％。经统计学处理，治疗组与对照　组治愈率与有效率差异均有显著性（Ｐ＜０．０１）。　２＿２两组治疗后逆转率比较治疗组治疗１５０例萎缩性胃炎逆　转为浅表性胃炎５０例（３３．３％）。逆转为浅表萎缩性胃炎５６例　（３７．３％）。对照组８ｌ例萎缩性胃炎逆转为浅表性胃炎４例　（４．９％），逆转为浅表萎缩性胃炎６例（７．４％）。两组逆转率差　异均有显著性（Ｐ＜０．０１）。　２．３肠化、不典型增生比较治疗组肠化１０５例，治疗后消失３８　例（３６．１％）；对照组７０例，治疗后消失７例（１０．Ｏ％）。治疗组不　典型增生６５例，治疗后消失２０例（３０．７％）；对照组不典型增生　５４例，治疗后消失６例（１１．１％）。两组均有显著『生差异（　＜０．０１）。　２．４幽门螺杆菌（Ｈ．ｐｙｌｏｄ）清除率治疗８周后治疗组Ｈ＿ｐｙ—　ｌｏｆｔ清除率８３．９％，对照组Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ清除率７２％。　３讨论　研究发现，Ｈ．ｐｒｉｏｒｉ有促进萎缩性胃炎发展为胃癌的作用。　根除Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ可明显减缓癌前病变的进展，并有可能减少胃癌　发生的危险回。从本临床结果分析。中西医结合治疗慢性萎缩　性胃炎并Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ感染对于提高临床缓解率，胃黏膜改善情况　及清除Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ均较好于对照组．说明本组采用的经验方中的　中草药有增加疗效作用。慢性萎缩性胃炎属于中医“胃脘病”　的范畴，发病多因情致不调，气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯　胃。或因饮食失调，过食辛辣肥甘，胃腑积热，耗伤胃阴，导　致胃阴亏乏而发病。病情复杂，不易根除，临床治疗着重疏通　气机，着眼一个“通”字，不可误补，不可壅补。本方由芍药　甘草汤加平胃散综合而成，芍药甘草汤既能和里缓急，又能柔　肝安脾，芍药和甘草为２：１用量，止痛效果佳；柴胡疏肝理　气：焦白术、炙苍术健脾化湿，二药同用，健脾除湿功效较　好。比例以２：１为佳；郁金利胆解郁，乃血中之气药，活血　畅气止痛效佳；鸡内金、炒麦芽消食导滞、健脾开胃；蒲公英　是清热解毒药，现代医学研究具有广谱抑菌作用，对革兰阳性　菌、革兰阴性菌、真菌、病毒均有不同程度的抑制作用，对金　黄色葡萄球菌，溶血性链球菌有较强的杀菌作用，临床研究　发现蒲公英对Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ感染亦有效。诸药合用。健脾和胃疏　肝．行气宽中润肠，消除Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ感染。由此可见中西医结合　对慢性萎缩性胃炎并Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ感染治疗有相互协同与互补作　用．副作用小，复发率低，廉价实用，值得推广。　参考文献　［１】　李国庆，夏华向．幽门螺杆菌根除治疗、治疗失败的原因及其对策　Ⅲ．胃肠病学，２００５，１０（１）：３７．　［２】　周亚丽，林三仁，丁士刚，等．根除幽门螺杆菌对胃癌患病率及胃黏膜组　织学变化的八年随访研究咖．中华消化杂志，２００５，２５（３）：３２４－３２７．　【３］　陈莉莉．蒲公英配合德诺治疗幽门螺杆菌阳性慢性浅表性胃炎４４　例ｆＪ１．中国中西医结合杂志，２００２，２２（３）：２２９—２３０．　（责任编辑：张普）　・７５・

113中外医疗

CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 中外医疗2011 NO.11CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT临 床 医 学

2002年1月卫生部、国家中医药管理局联合下发了《医疗机构药事管理暂行规定》,明确规定临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计,参与查房、会诊和设计个体化给药方案等[1]。本文对85例临床药师参与会诊的病例进行统计分析以总结经验,逐步提高临床药学会诊质量。1 临床资料1.1 一般资料查阅临床药学室2010年1～10月会诊登记表,调取出院病历,按设计好的调查表进行项目登记。对2010年1～10月期间我院临床药师参与临床会诊病例的临床药学会诊登记表进行统计分析。1.2 会诊目的85例临床药师会诊中,从表1可见。会诊目的以制定个体化抗感染治疗方案较多,共45例,占52.9％。1.3 会诊形式科室要求临床药学参加常规会诊42例,占49.4％;医务科组织的全院会诊40例,占47.1％;科室要求急诊会诊3例,占3.5％。从参加会诊的科室分布(见表2)。从表2可见,会诊次数较多的科室有呼吸内科18例,占21.2％;心血管内科17例,占20.0％;脑外科13例,占15.3％。1.4 会诊意见采纳情况临床药学在会诊记录单上所提出的建议,全部被临床采纳的55例,占64.7％;因转院或其他原因部分采纳的30例,占35.3％;未采纳的0例。1.5 患者预后会诊后再行治疗,患者痊愈33例,占38.8％;好转50例,占58.8％;死亡2例。占2.3％。2 讨论(1)从表1统计表可见,在85例病例中,为制定个体化抗感染治疗方案的45例(52.9％),为寻求替代药物的20例(23.5％);会诊意见全部被临床采纳的55例(64.7％),部分采纳的30例(35.3％);采纳后痊愈33例(38.8％),好转50例(58.8％),死亡2例(2.3%)。以制定抗感染治疗方案为多。笔者认为,此结果具有一定的代表性,临床药师应掌握与熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》,建立抗菌药物临床合理应用保障体系[2]。这样,临床药学会诊工作才能收到效果,才能打开在病区开展药学服务的突破口。(2)从会诊形式看。科室要求临床药学常规会诊与医务科组织的全院会诊基本各占一半。医务科每周一组织全院查房,临床药师参加,并选取1例会诊,会诊前临床药师均有充足的时间阅读病历、询问病史和体查患者,查找文献资料,为会诊做好充分准备。(3)表2表明,邀请临床药师会诊的科室中,以心血管内科、呼吸内科多,该二科室以老年人居多,且肝肾功能差、免疫功能低下或存在多重耐药,科室用药无明显效果而要求进行临床药学会诊。(4)经临床药师会诊后再行治疗的患者,疾病转归中好转与痊愈占了绝大多数(97.7％),这充分证明临床药师会诊能协助临床为患者解除疾苦,是临床治疗工作的一部分。所以要求参加会诊的临床药师主动了解病情,根据病情变化随时建议调整诊疗方案,保证诊疗连续性,确保会诊质量。(5)临床药师会诊是药剂人员工作模式从传统的药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志。也是临床治疗工作的一部分。由于专业知识上的差距,这就要求临床药师既要全面提高个人的医学知识水平,更要掌握扎实的药学专业与知识,更新知识结构,以便能在制定合理用药方案、发挥药物最佳疗效、避免和减少不良反应等方面起到作用[3]。总之,临床药师应不断学习临床和药学知识,在临床实践过程中积累经验,才能提高会诊质量,才能胜任临床药师一职。参考文献[1]卫生部,国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定[S].卫医发[2002]24号,2002.[2]张慧明,黄仲义.抗菌药物临床合理应用保障体系的建立与初步成效分析[J].中国药房,2001,12(5):284.[3]邱季,范鲁雁.临床药师在医疗质量检查中

CHINAHEALTHINDUSTRYInvestigation调查研究

[作者简介]沈静渊1977-冤袁女袁河南商丘人袁硕士袁副主任药师袁研究方向院临床药学遥[通讯作者]朱瑾渊1974-冤袁女袁山东济南人袁硕士袁主任药师袁研究方向院临床药学袁E-mail院hexiaoxiao2010@遥自2011年原国家卫生部和国家中医药管理局联合颁布了叶医疗机构药事管理规定曳袁并且明确了临床药师的工作职责后袁临床药师参与临床进行药物治疗学会诊已经成为了医疗机构临床会诊工作不可或缺的一部分[1]袁以及随着抗菌药物临床应用专项整治活动的开展袁作为药学服务主力军的临床药师们袁在抗菌药物临床应用中也发挥了重要的作用[2]遥2014年该院被批准为全国第四批临床药师培训基地袁目前该院拥有9名专职临床药师开展临床药学工作袁4名药师参与会诊工作遥该文通过对该院2012要2015年临床药师参与的1045例会诊工作进行回顾性分析袁总结该院临床药师在会诊工作中的经验与体会尧发挥的作用与存在的不足袁为进一步提高药学会诊的水平提供参考遥1资料与方法收集该院2012要2015年临床药师参与临床会诊的病例共1045例袁包括科间会诊尧多学科会诊以及特殊级抗菌药物会诊等袁对会诊单中记录的内容按照年度会诊数量尧趋势变化尧会诊种类尧目的尧会诊科室及意见采纳程度等进行统计分析遥以上所提及的数据统计中袁参与临床会诊的临床药师均为经过培训国家认可并且具有主管及以上职称的临床药师袁具有丰富的临床药师经验遥2结果2.1会诊数量2012要2015年该院临床药师共参与临床会诊1045例袁逐年呈上升趋势袁涨幅最大年度为2014年袁增长率为77.3%袁会诊例数最多的2015年会诊量为437例遥1045例临床会诊中袁特殊级抗菌药物会诊数量逐年增加袁从2012年0例袁到2015年252例袁占总2015年度会诊总数量的57.7%袁详见表1遥

表12012要2015年不同形式会诊数量统计