题目部分，(卷面共有8题,100.0分,各大题标有题量和总分)
一、病例分析(8小题,共100.0分)
(12分)[1]
男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。
(1)要考虑哪些疾病?
(2)进一步做哪些检查才能确定诊断?
(14分)[2]
男性，65岁。咳嗽、高热(右肺炎)后2周出现面部及下肢水肿，尿褐色，泡沫多，血压165/97mmHg。尿蛋白+++，显微镜下尿红细胞3+～4+/HP。经中药治疗1月余，食欲减退，面色苍白，查血肌酐400μmol/L ，血红蛋白78g/L。
(1)临床上要鉴别哪些疾病，应进一步做哪些检查?
(2)如果此病例，肾活检为系膜增生，肾小囊内细胞性新月体形成达55%，应如何处理?
(8分)[3]
一肾小管酸中毒病人，但尿pH>6.0，为进一步明确其病变部位在近端还是远端小管，进行了氯化铵负荷试验，服用氯化铵后尿pH降至6.0以下。其诊断属哪一型肾小管酸中毒?如何处理?
(12分)[4]
男性，57岁， 患者不明原因出现尿泡沫多、量少伴颜面水肿20余天。无发热，皮疹，关节肿痛，呕吐，血尿及尿路刺激征，尿量约550ml/d，自服中药方剂，症状无缓解，5天后尿量减至400ml/d，仍服中药，查尿蛋白3+，红细胞3+/HP，为混合型血尿。WBC6.4G/L，血红蛋白142g/L，PLT178G/L，24小时尿蛋白定量6.4g，血肌酐398μmol/L，
BUN30.0mmol/L，血清蛋白13g/L，球蛋白16g/L，胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯2.42mmol/L，免疫球蛋白及补体均正常，尿渗透量350mOsm/kgHO。B超双肾大小正常，实质回声增强，腹腔及双侧胸腔积液(漏出液)。心电图正常。血压131/70mmHg。予抗生素静滴，扩容(低分子右旋糖酐)，利尿病情无好转。
学实习生病例讨论记录
科 室 肾内科 病区 床号
病人姓名 性别 女 年龄 58
入院日期 入院诊断 肾结石
讨论日期 讨论地点 肾内科会议室 主讲人
参加人员：
讨论目的： 肾结石病人的护理
讨论内容：（简要病史、护理措施）
1. 主 诉： 反复肉眼血尿4个月
2、现病史 ：患者4个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后，排尿转清，但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗。入院体查全腹平软，无压痛及反跳痛。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+）。患者起病以来，无畏寒、发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，精神、胃纳一般，体重无急剧下降。
3.既往史：平素健康状况：一般。
传染病史：否认“结核，伤寒”等传染病。
外伤史： 否认重大外伤史。
手术史： 否认手术史。
过敏史： 否认药物，食物过敏史。
其他疾病史：预防接种史不详, 五年前曾患甲状旁腺机能亢进，已治愈，长期有关节反复疼痛。
日期 护理诊断
与依据 护理
目标 护理措施 措施依据 评价
疼痛：与结石移动情况,所处位置及大小有关。 住院期间保持患者尿路通畅，缓解或消除肾绞痛。 ①肾绞痛发作期病人应卧床休息。
②止痛：
1、非药物止痛法：A松弛术；B心理治疗；C皮肤刺激；D适当的活动、改变姿势、变换体位；E针灸治疗
2、药物止痛法：遵医嘱肌注曲马多100mg。
③告知病人保持尿路通畅能减少肾绞痛的发生，说明多喝水的意义，鼓励病人多喝水。最好饮用含矿物质少的磁化水，使每日尿量超过2000ml
①卧床休息能避免肾脏下移对肾包膜的牵引而加重疼痛。
肾病内科的病例讨论
患者信息：
患者： 丁先生
性别： 男
年龄： 45岁
主诉： 尿量减少、浮肿
病史： 高血压病史4年，未规律治疗，未使用降压药物
体格检查：
血压：150/100 mmHg
体重：75 kg
腹部：轻度压痛
病情描述：
丁先生是一位45岁男性，患有高血压病史4年。患者近期出现尿量减少和浮肿的症状，于是来到肾病内科寻求进一步诊断和治疗。在体格检查中，患者的血压为150/100 mmHg，体重为75 kg，腹部有轻度压痛。
诊断与治疗： 根据患者的临床表现和体格检查结果，我们考虑到可能存在着肾脏疾病。因此，我们对患者进行了以下的进一步检查和诊断。
1. 血液检查：
- 肾功能指标：血肌酐、尿素氮和尿酸水平的测定；
- 血常规：红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等；
- 血脂水平：胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的测定。
2. 尿液检查：
- 尿常规：PH值、蛋白质、红细胞、白细胞和管型的测定；
- 尿白蛋白定量：测定尿液中白蛋白的含量。
3. 影像学检查：
- 腹部B超：了解肾脏形态和大小、肾上腺是否受累等情况。
通过以上的检查，我们初步诊断丁先生可能患有肾病，具体类型和病情严重程度需要进一步的完善检查。
治疗方案：
根据患者的情况，我们制定了以下的治疗方案。
1. 控制血压： - 给予降压药物以控制患者的高血压，如ACE抑制剂或ARB类药物；
- 根据患者的具体情况调整剂量。
2. 控制饮食：
- 减少盐的摄入，以控制体液潴留的情况；
- 合理摄入蛋白质，维持良好的营养状态。
3. 液体管理：
- 根据尿量情况，合理控制液体摄入量。
4. 药物治疗：
- 根据病情，可能需要应用利尿剂和抗凝药物等。
患者随访和预后：
根据以上的治疗方案，我们将定期对患者进行随访，同时继续进行血液检查、尿液检查和影像学检查以评估疗效和监测病情的进展。在治疗过程中，及时调整治疗方案以最大限度地减少肾脏损伤，并预防并发症的发生。
3 病例一
患者：张XX，男，19岁，辽宁沈阳人，学生
主诉：双下肢水肿5个月，加重伴尿少1周
现病史：患者5个月前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，无颜面部水肿，无明显尿量减少，无呼吸困难，于当地中医院就诊，给予中药（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述症状未见明显好转。1周前患者自觉水肿加重，晨起出现颜面部水肿，伴尿量减少，24小时尿量约400-600ml，自觉尿中泡沫多，无血尿，活动后略感气短，咳嗽，咳少量白痰，为求进一步系统诊治而来我院，门诊化验尿蛋白4+，遂以“蛋白尿”为诊断收入院。近来无发热，无头晕头痛，无胸闷胸痛，恶心，未吐，无腹痛腹泻，无光过敏及易脱发，无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲差，睡眠尚可，大便正常。
既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎结核病史，否认食物及药物过敏史。
查体：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg，神志清楚，言语流利，步入病房，颜面部水肿，无贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈软，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺底呼吸音弱，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率90次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿，双巴氏征阴性。
辅助检查：
1、尿常规：蛋白4+，红细胞6-8个/HP，红细胞畸形形态80%，白细 4 胞0-1个/HP，颗粒管型8个/LP
2、24小时尿蛋白定量11.1g/d
3、血常规：白细胞5.8×10∧9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白143g/L
4、肝功能：白蛋白19g/L，谷丙转氨酶12IU/L，谷草转氨酶10IU/L
5、血脂：甘油三酯3.74mmol/L，胆固醇 7.00mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.94mmol/L
6、肾功能：尿素氮4.5mmol/L，肌酐58umol/L
7、肝炎标志物：HbsAb+，余为阴性
