精神分裂症的临床诊治及原则摘要】精神分裂症是一组常见的、病因不明的精神病，多起病于青壮年，常有特殊的感知、思维、情感和行为等多方面的障碍和精神活动的互不协调；一般无意识障碍；病程多迁延，易复发；慢性状态时致残率甚高；大量研究表明其发病与遗传、神经生化以及社会心理等因素有关。
本文将就这一疾病进行深入彻底的论述，讨论其临床表现及诊疗要点。
【关键词】精神分裂症精神疾病概述精神分裂症是一组常见的、病因不明的精神病，多起病于青壮年，常有特殊的感知、思维、情感和行为等多方面的障碍和精神活动的互不协调；一般无意识障碍；病程多迁延，易复发；慢性状态时致残率甚高；大量研究表明其发病与遗传、神经生化以及社会心理等因素有关。
临床表现1．联想障碍是精神分裂症的特征性症状。
表现为思维联想散漫，缺乏目的性、连贯性、具体性和现实性；严重者甚至出现句与句、词与词之间无任何逻辑关系，呈破裂性思维；或出现逻辑倒错性思维；或表现为中心思想无法捉摸，缺乏实效的空洞议论(诡辩症)；或病理象征性思维和语词新作。
2．妄想是精神分裂症的常见症状，其特点是内容离奇荒谬，缺乏系统性，具有泛化趋势，或呈原发性妄想。
常见的妄想有关系、被害、夸大、嫉妒和钟情妄想等。
3．幻觉较常见，以言语性幻听多见。
如经常出现评论性或争论性幻听，命令性幻听及思维化声，则更具有特征性和诊断价值。
4．情感障碍多为情感淡漠，也常出现与客观刺激和内心体验不相称或截然相反的情绪反应，即情感不协调或情感倒错。
5．行为障碍可表现为行为愚蠢、幼稚、怪异；或出现紧张症状群(如缄默、刻板动作、模仿动作、违拗、作态，或木僵)，或突然的、无目的的冲动行为。
6．被动体验如内心被揭露感，被控制体验，思维被播散，思维被插入，思维被夺以及思维中断，常具有特殊的诊断价值。
7．意志减退较发病前明显孤僻、懒散、退缩、被动，对社交、工作和学习缺乏要求，对基本的日常活动缺乏主动性。
有的还可出现意向倒错或矛盾意向。
诊断要点临床上患者首先要符合精神分裂症的症状学诊断标准，且症状持续至少1个月；单纯型起病缓慢，病程至少2年。
若精神病症状学标准符合，而病程不符合上述病程标准时，则诊断为分裂样精神病。
严重程度标准要求患者的自知力丧失或不全，或社会功能明显受损，或现实检验能力受损，或无法进行有效交谈。
目前精神分裂症的诊断主要依据临床现象学，因此应详细了解患者的家族史、个人史和现病史，并进行全面的精神检查。
必要时可作人格、智能、认知功能等心理学测验和眼球运动轨迹、脑电图和脑影像学等特殊检查辅助诊断。
诊断时应排除脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍，以及由精神活性物质、非依赖性物质所致的精神障碍，并排除心境障碍。
分型1．偏执型最常见的类型。
青壮年缓慢起病。
临床上以持续存在的妄想和幻觉为主要表现，而情感、意志和言语障碍及紧张性症状并不突出。
病程发展较其他类型缓慢，精神衰退出现的时间较晚，疗效较好。
2．青春型也称瓦解型，多在青少年期发病，起病较急，病情发展较快。
以思维、情感和行为的互不协调或分离为主要临床表现，如思维内容荒谬离奇，令人费解，情感明显的不协调，思维明显松弛或破裂，行为愚蠢幼稚，常有兴奋冲动行为及本能意向亢进。
幻觉妄想片段零乱，精神症状丰富易变，预后较差。
3．紧张型目前临床上不常见，青壮年发病，起病较急。
主要症状为紧张综合征，包括紧张性木僵和紧张性兴奋。
紧张性木僵表现为缄默不语，动作缓慢或减少，对周围环境刺激无反应。
严重者可出现蜡样屈曲、违拗、被动服从、刻板行为、持续言语等。
紧张性兴奋表现为突发的冲动行为，不可理解，毫无目的，且突然消失，偶伴有幻觉和妄想。
治疗效果较好。
4．单纯型不多见，青少年发病，起病隐匿，缓慢而持续发展。
早期出现类似神经衰弱的症状，常不引起人们的重视。
临床主要表现为日益严重的孤独被动、思维贫乏、生活懒散、意志缺乏、社会性退缩、情感淡漠及行为古怪。
此型预后较差。
5．未定型 (混合型或未分化型)通常指符合精神分裂症的诊断标准，具有明显的阳性精神病性症状，如幻觉、妄想等，但又不符合上述各型诊断标准或为各型的混合者。
6．分裂症残留期过去符合精神分裂症的诊断，且症状至少持续2年，一直未完全缓解，残留个别症状，但相对稳定，社会功能受损不明显，自知力缺乏不显著。
7．分裂症衰退期符合精神分裂症的诊断标准，最近1年以精神衰退为主，社会功能严重受损，已发展为精神残疾。
8．分裂症后抑郁最近1年确诊为精神分裂症，精神分裂症症状有好转但未完全?肖失时出现抑郁症状，以持续2周的抑郁症状为主要临床相。
治疗方案及原则精神分裂症的治疗目前仍以抗精神病药物治疗为主，且剂量和疗程足够。
必要时可进行电抽搐治疗，控制紧张症状群和兴奋冲动。
在缓解期需加强心理和康复治疗，以增加患者对治疗的依从性和对疾病的认识，促进患者的社会功能康复，使患者及早回归社会。
1．药物治疗急性期应保持足够的治疗剂量治疗6～8周，以迅速控制患者的精神症状为主要目的。
剂量缓慢递增至能发挥最高疗效，尽可能单一用药。
日剂量较高者，一般宜分次给药。
在症状得到有效控制之后，应以原有效药物、原有效剂量巩固治疗3～6个月(巩固期)，同时辅以适当的心理治疗。
维持期的药物治疗剂量应因人而异，充分个体化。
一般至少维持2年以上，反复多次发作者宜长期服药。
(1)第一代抗精神病药物：通常包括酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类和苯甲酰胺类。
1)酚噻嗪类以往常作为首选药物，包括氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪、硫利达嗪及氟奋乃静等，适用于妄想幻觉、兴奋躁动、思维障碍等阳性症状。
严重兴奋冲动、拒绝服药者可肌注或静脉点滴氯丙嗪。
有效剂量：氯丙嗪200～600mg/d，奋乃静20～60mg/d。
2)硫杂蒽类主要是氯普噻吨(泰尔登)、氯噻吨和三氟噻吨。
目前已很少作为首选药物使用。
泰尔登有效剂量200～600mg/d。
3)丁酰苯类较常用的是氟哌啶醇，有口服和注射两种剂型。
主要适用于精神分裂症的阳性症状和兴奋、激越等行为异常。
有效剂量6～20mg/d。
4)苯甲酰胺类代表药物是舒必利，该药低剂量时有一定抗焦虑和抗抑郁的作用，高剂量有控制幻觉妄想的作用，静脉滴注能有效缓解紧张症的症状。
有效剂量800～1600mg/d。
第一代抗精神病药物的副反应甚多。
神经系统常见的不良反应有：帕金森综合征、静坐不能、急性肌张力障碍和迟发性运动障碍等锥体外系症状，过度镇静和癫痫等。
抗胆碱能样副反应有：口干、便秘、排尿困难、心悸和视力模糊等。
治疗初期可见体位性低血压。
长期用药可致泌乳、闭经和体重增加。
少见的严重不良反应有药源性恶性综合征、肝功能损害、粒细胞减少等。
如有副反应发生，应对治疗需要及不良反应的严重程度做权衡，根据具体情况，采取减量、停药、更换药物、继续观察、对症处理乃至紧急处理。
(2)第二代抗精神病药物临床上已越来越多地应用较新一代的抗精神病药物。
包括氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平。
该类药物除适用于妄想幻觉、兴奋躁动等阳性症状外，还对情感淡漠、社会退缩等阴性症状有一定疗效，对认知功能有一定的改善作用。
治疗剂量一般为：氯氮平200～600mg/d，利培酮2～6mg/d，奥氮平5～20mg/d，奎硫平300～750mg/d，阿立哌唑10～30mg/d。
总体而言，第二代抗精神病药物较第一代抗精神病药物的副反应少一些，轻一些，特别是锥体外系不良反应较少发生。
值得注意的是，氯氮平可能引起粒细胞减少或缺乏，在治疗前及治疗中应定期监测血象，如有异常结果应立即停药，并对症处理。
2．辅助治疗(1)电抽搐治疗包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗，适用于木僵等紧张症状群，兴奋躁动、消极抑郁及严重的幻觉妄想等症状。
(2)工娱治疗在抗精神病药物治疗症状改善之后，可以有组织地安排精神分裂症患者参加某些工作、劳动、娱乐和体育活动等，以促进病情恢复，改善情绪，增强体质，建立信心，提高会交往和适应环境的能力，防止长期住院形成的退缩懒散的生活习惯，促进社会功能的恢复。
(3)心理治疗与家庭教育心理治疗在精神分裂症的恢复期非常重要。
在精神症状得到有效控制后应积极地开展和加强心理治疗，一般以支持性心理治疗为主，目的在于使患者正确认识和对待自己的疾病，增加对治疗的依从性，减少复发。
家庭教育在缓解期也非常重要，旨在帮助患者的家庭成员很好地度过应激期，了解精神分裂症的知识，充分理解患者，积极面对问题，尽可能得到家庭成员对治疗的理解和支持。
3．社区康复尽管上述辅助治疗中也包括康复的内容，但就整个病程而言，重点在于社区康复，即在相当长的时期内，在社区中接受康复治疗、教育和培训。
社区康复应该是本病治疗计划中必不可少的一部分。
常用的社区康复形式有日间医院、家庭病床和工疗中心。
患者及其家属组成的自助团体也能起良好的作用。
康复治疗的目的是减轻致残因素所造成的后果，尽量改善其社会功能，最大限度地发挥其功能水平。
包括个人生活自理能力的康复、家庭职能的康复、社交技能的康复及职业技能的康复。
