肺移植术麻醉管理专家共识导言肺移植术是终末期肺疾病患者长期存活的有效治疗措施。
截至2019年底，全国累计完成肺移植术约2100例。
肺移植术患者术前常伴有低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压（PAH）和右心功能不全等，对麻醉管理，特别是围术期呼吸和循环功能维护提出了挑战。
近年来，随着麻醉学科在肺移植术的多学科协作团队中发挥出越来越重要的作用，科学规范的围术期麻醉管理凸显其重要价值，而这也是本专家共识的目的所在。
受体术前评估一、肺功能评估•肺功能检查肺功能检查包括通气功能检查和换气功能检查。
常用的肺通气功能参数包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）和FEV1%等；常用的肺换气功能参数主要是肺对一氧化碳的扩散能力（DLCO）。
•动脉血气分析通过监测动脉血气的动态变化，可了解机体复杂的代偿机制与目前的代偿能力，更好地进行个体化治疗，有利于改善患者的预后。
•6MWT 目前广泛应用于肺移植术前最大运动耐受力的评估，内容包括6分钟行走距离、行走前后的Borg呼吸困难评分、静息氧饱和度和最低氧饱和度。
•肺通气灌注显像（VPS）VPS可作为单肺移植时选择术侧的重要依据。
之后又提出了分侧肺功能（SLF）的概念，强调观察单侧肺的功能以发现功能更差的一侧，通过动态灌注显像观察放射性同位素的分布和动态变化，可更准确地分别了解两侧的肺功能状况。
•BODE评分是指以体重指数（B）、气流阻塞程度（0）、呼吸困难（D）（见表1）及运动能力（E）为指标，预测疾病进展和死亡危险的综合评估病情的手段。
表1改良英国医学研究学会呼吸困难分级量表（NMRC)BODE评分目前已成为COPD患者进行肺移植术前的标准评估之一。
4个指标的总分即为BODE评分，为0~10分。
BODE 评分分为4级，其中I级为0~2分，II级为3~4分，Ⅲ级5~6分,IV 级7~10分，级别越高，患者情况越差（见表2）。
表2BODE评分二、心功能评估终末期肺疾病最终会形成慢性肺源性心脏病。
通过心电图、动态心电图、心脏超声及心功能评分表等整体评估心功能。
超声心动图、心导管检查可评估肺动脉压和右心功能；冠状动脉造影及CT血管成像可评估冠状动脉供血能力。
推荐60岁以上患者术前常规行冠心病筛查,高危人群年龄可适当降低。
•心功能分级以NYHA心功能分级（见表3）最为常用。
大部分肺移植术患者NYHA心功能分级为Ⅱ级或Ⅲ级。
需根据客观检查结果，对患者心功能可再行评估。
表3 NYHA心功能分级对于PAH患者,世界卫生组织也提出了相应心功能分级（WHO-FC）:Ⅰ级:体力活动不受限，一般的体力活动不会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧或晕厥;Ⅱ级：体力活动轻度受限，静息状态下无症状，但一般的体力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧或晕厥；Ⅲ级：体力活动明显受限，静息状态下无症状，但轻度的体力活动就会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧或晕厥；IV级：不能从事任何体力活动, 并可能出现右心衰竭的表现，静息状态下可出现呼吸困难或乏力，并且几乎任何体力活动都可以加重这些症状。
•超声心动图经胸超声心动图（TTE ）是肺移植术常用的术前评估手段。
TTE可无创估测右心室功能和肺动脉压，以及左心室大小和收缩功能。
经食道超声心动图（TEE）缩短了探头与心脏之间的距离，可避免骨质和肺内气体对图像的干扰，逐渐成为术前心功能评估首选方法。
三维TEE（3D-TEE）除可行右心功能评估之外，还可以从源头观察冠状动脉的流向、流速、分支等情况，在伴有冠状动脉异常患者的术前评估中发挥着重要作用。
•心导管检查对原发性或继发性PAH患者，右心导管检查可测定心房压、心室压、肺动脉压和肺小动脉楔压，可将左、右心室压进行比较，并可根据压力变化进行下一步处理，是诊断PAH的金标准；同时，也可根据测压结果预测患者转归。
•CT冠状动脉造影(CTCA)肺移植术受体常伴有左心室缩小和心输出量降低，为判断冠状动脉的形态和功能改变，需进行冠状动脉造影或CTCA。
三、其他并存疾病评估对于并存糖尿病、甲状腺功能异常、高血压、癫痫、肺静脉闭塞症、严重消化系统溃疡病及胃食管反流症等疾病拟行肺移植术的患者，应在术前予以充分评估和针对性治疗，以提高肺移植术成功率和移植后存活率。
四、影像学检查评估影像学检查需要综合运用，密切结合临床才能对患者各器官、各系统进行准确评估和诊断,制订针对性治疗方案，并对患者转归进行预测。
同时，也是术后复查的有力手段，可对疗效进行评价，并指导术后康复。
肺移植术患者常用的术前影像学评估方法包括X线、CT、超声和核医学检查等。
五、实验室检查评估与肺移植术麻醉相关的实验室检查包括：血常规、血型、肝肾功能、尿常规、粪便常规和潜血、凝血功能、D-二聚体、电解质、糖化血红蛋白、甲状腺功能、血乳酸、血清淀粉酶等。
另外，还需进行受体的感染指标、免疫功能和病原学检测等。
供体评估及保护一、供体选择标准与评估肺移植术供体根据肺脏质量程度,可分为理想供体和可接受供体。
•理想供体标准：1.ABO血型相容；2.年龄＜60 岁；3.持续机械通气＜1周；4.PaO2＞300 mmHg ( FiO2 = 1.0, PEEP = 5 cmH20)；5.胸部X线示双侧肺野相对清晰；6.纤维支气管镜检査各级支气管无明显分泌物；7.痰培养无特殊致病菌；8.无胸部外伤；9.吸烟史＜400支/年。
•可接受供体标准：1.ABO血型相容；2.年龄＜70 岁；3.吸烟史不作为排除标准；4.呼吸机应用时间不作为排除标准；5.PaO2＞250 mmHg ( FiO2 = 1.0, PEEP = 5 cmH20) ；6.胸部X线示肺野内仅有中等量以下渗出影；7.供体肺和受体肺大小匹配度可根据具体情况行供肺减容术或肺叶移植术；8.胸部外伤供体，须氧合指数＞300 mmHg；9.存在轻微误吸或脓毒症,经治疗后改善；10.气道内存在脓性分泌物，经治疗后改善；11.如行供肺痰培养,需排除多重耐药、广泛耐药或全耐药细菌；12.多次维护评估不合格的供肺，获取后经离体肺灌注修复后达标；13.冷缺血时间原则上不超过12 h。
二、供肺获取和保护供肺获取前维护•抗感染治疗应早期积极预防性抗感染治疗, 后续治疗可根据标本培养结果进行调整。
•气道管理翻身、拍背，每日行纤维支气管镜检查、清理气道，确保肺扩张良好，尤其应防止下叶肺不张。
其中，充分清除气道分泌物尤为重要。
•液体管理供肺获取前，尽量限制液体入量。
建议减少晶体液用量，提高人工胶体液比例；循环稳定的情况下尽量维持液体负平衡，控制CVP＜10 mmHg；必要时行连续肾脏替代治疗，避免或减轻容量负荷过重及肺水肿。
•保护性通气每天至少肺复张1次，可有效防止肺不张及肺泡萎陷。
FiO2 应控制在0.4~0.5、潮气量6~8 ml/kg、PEEP 6~8 cmH2O。
避免潮气量过大造成肺泡损伤。
•获取前激素的应用对潜在肺移植术供体，在诊断脑死亡后常规应用甲泼尼龙(15mg/kg)。
脑死亡导致的尿崩症可引起严重的水电解质紊乱，建议使用血管加压素治疗。
•其他维持水、电解质及酸碱平衡在正常或接近正常范围。
供肺获取与保存供体取仰卧位，正中切口进胸，剪开心包前确认已充分肝素化。
依次分离主动脉、肺动脉和上腔、下腔静脉。
主动脉灌注管远心端和肺动脉灌注管近心端阻断后，心肺同时顺行灌注。
肺动脉灌注压为10~15 mmHg，灌注总量为50~60 ml/kg，可根据情况，决定是否增加或减少顺行灌注量；在肺顺行灌注时保持呼吸机持续通气，FiO2＝0.5，潮气量10ml/kg, PEEP5 cmH20，平均气道压＜20 cmH20，通气频率14~18次/min。
心肺灌注完成后，游离气管，保持肺中度膨胀，退出气管导管的同时阻断气管，并完成心肺分离。
完成心肺分离后对供肺逆行灌注,每个肺静脉灌注量分别约为250 ml。
逆行灌注结束后，供肺取出置于器官保存袋中，置于4~8℃冰桶内转运备用。
体外肺灌注技术（EVLP)EVLP是在常温下保存供肺的新技术,作为供肺评估和术前预处理的平台，是评估边缘供肺质量的有效手段。
其适应证主要为：•供肺氧合指数＜300 mmHg•胸部X线片显示肺水肿征象•肺顺应性较差•输血量＞10 U•心脏死亡供肺（撤除生命支持措施到心跳停止＞1 h）便携式EVLP装置改变了供肺的保存模式及保存时间,可对离体供肺进行修复，移植后效果较传统保存方法更好。
麻醉前准备一、药物准备药物准备应充分考虑患者术前情况和术中可能发生的紧急情况，包括麻醉药品、血管活性药物等。
液体准备包括晶体液、人工胶体液、白蛋白和血浆，适量备用甘露醇。
二、仪器设备及物品准备特殊监测设备包括双体温探头、麻醉深度监测仪、有创循环压力监测（建议配置3或4个测压导联）、连续心排血量监测、肺水指数、活化凝血时间（ACT）检测、动脉血气分析和凝血功能检测等。
除心肺联合移植术外，所有患者术中需行单肺通气，应备有多种型号的双腔支气管导管和纤维支气管镜等。
对于病情相对稳定的危重症及心脏疾病患者, 以及单侧肺通气时低氧血症的患者，需要制订在麻醉过程中随时进行CPB或ECMO辅助的计划。
三、受体术前准备包括患者宣教、胸部体疗、运动训练、呼吸肌训练、营养支持等，尤其强调呼吸康复治疗。
控制感染，首要是治疗肺部感染。
同时，应对呼吸道其他部位感染如口腔溃疡和龋齿等进行积极处理；其他部位可能存在的感染灶亦需积极治疗。
麻醉诱导前应进行动脉血气分析、血乳酸、血常规、凝血功能和血液生化指标等检查。
麻醉诱导一、药物选择及应用建议在有创监测下，采用小剂量、分次用药的麻醉诱导原则，强调全程个体化。
选择对生理功能干扰小、对心肺功能无明显抑制的药物,优先选择咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼（舒芬太尼）、罗库溴铵或顺阿曲库铵。
麻醉诱导时需积极预防低肺顺应性和低氧血症。
二、肺隔离技术无论单肺移植还是双肺移植,术中均需实施单肺通气以达到有效的肺隔离，一般选择左侧双腔支气管插管。
对于支气管扩张或感染性肺纤维化合并大量痰液患者，可先插入单腔气管导管，清理呼吸道分泌物后，再更换双腔支气管导管。
手术结束后更换为单腔气管导管，有利于术后气道管理。
特殊情况下如需术后双肺不同模式通气管理，可保留双腔支气管导管。
术中管理一、麻醉维持麻醉维持可采用全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉。
终末期肺疾病和患肺切除术可能影响吸入麻醉药摄取，故可尽量选择全凭静脉麻醉。
二、麻醉监测包括通气及气道参数、血流动力学及肺动脉导管、TEE、体温及麻醉深度等监测。
三、通气管理需科学实施单肺通气策略：•潮气量4~6 ml/kg（理想体重）•根据不同发病机制，调整PEEP为3~ 10 cmH2O•视情况逐渐调节FiO2, 维持SpO2 92% ~96%•维持最小的气道峰压和平台压•根据SpO2、PETCO2、动脉血气分析及血流动力学参数变化，个性化调整通气参数。
