【医院管理制度】医院评审管理制度

一、总则第一条为加强医院等级评审管理工作，提高医院整体管理水平，确保医院等级评审工作的顺利进行，根据国家卫生健康委员会相关规定，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体员工，包括管理人员、医护人员、医技人员等。

第三条医院等级评审工作应遵循公平、公正、公开的原则，确保评审结果的客观、真实。

二、组织机构及职责第四条成立医院等级评审工作领导小组，负责统筹协调医院等级评审工作。

第五条医院等级评审工作领导小组下设办公室，负责具体组织实施、协调、监督、检查等工作。

第六条医院等级评审工作领导小组及办公室职责：（一）负责制定医院等级评审工作方案，明确评审目标、任务、时间节点等。

（二）负责组织协调各部门、各科室开展评审准备工作，确保各项评审指标达到要求。

（三）负责对评审过程中出现的问题进行协调、解决，确保评审工作顺利进行。

（四）负责组织评审专家对医院进行全面评审，确保评审结果的客观、真实。

三、评审准备第七条医院等级评审工作领导小组办公室负责制定评审准备方案，明确各部门、各科室的职责。

第八条各部门、各科室应按照评审准备方案，积极开展自查自纠，确保各项工作达到评审要求。

第九条医院等级评审工作领导小组办公室负责对各部门、各科室的评审准备工作进行监督检查，确保各项工作落实到位。

四、评审实施第十条医院等级评审工作领导小组办公室负责组织评审专家对医院进行全面评审。

第十一条评审专家应严格按照评审标准，对医院各项工作进行全面评审，确保评审结果的客观、真实。

第十二条评审过程中，如发现医院存在问题，评审专家应提出整改意见，由医院等级评审工作领导小组办公室负责协调、督促整改。

五、评审结果及运用第十三条医院等级评审工作领导小组办公室负责汇总评审结果，形成评审报告。

第十四条医院等级评审工作领导小组办公室将评审报告提交医院领导班子，由领导班子对评审结果进行审议。

第十五条医院根据评审结果，制定整改措施，明确责任部门、责任人及整改时限。

医院等级评审管理制度
（一）医院按照等级评审标准要求，结合实际深入开展自我评价与管理，主动接受上级卫生健康行政部门及专家的督查指导，持续改进各项工作。

（二）医院等级评审管理应坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正，遵循以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵，突出质量安全服务、管理、绩效，体现以健康为中心，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化层次分明功能完善、富有效率的医院服务体系和质量监管体系，提高科学化、规范化、标准化分级管理水平。

（三）医院等级评审管理应加强书面评价医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的日常管理与周期性综合评审。

（四）加强书面评价内容和项目质量监管。

主要包括:评审申请材料，不定期重点评价结果及整改情况报告，市级以上卫生健康行政部门专科评价、技术评估等评价结果，市级以上卫生健康行政部门医疗质量评价检查评价结果及整改情况等。

（五）加强医疗信息统计评价内容和项目监管。

主要包括:各年度出院患者病案首页等诊疗信息，医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标，利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效等。

（六）加强现场评价日常监控。

主要包括:医院基本标准符合情况，评审标准符合情况，各项工作开展情况等。

（七）强化评审质量持续改进。

重点对医院等级评审中发现和指出的问题进行整改，不断改进医疗服务，确保医疗安全，提高医疗质量与内涵。

医院评审管理制度第一章总则第一条目的和依据本规章制度的目的是为了规范医院评审工作的程序和内容，加强对医院各项工作的审核评估，提高医院管理水平和医疗服务质量。

本规章制度依据《中华人民共和国卫生健康委员会关于加强医院评审工作的引导看法》等相关法律法规。

第二条适用范围本规章制度适用于本医院的各项评审工作。

第三条评审任务医院评审是对医院运行各项工作进行全面、客观、公正的评估，督促医院各部门依照规定的指标和标准开展工作，推动医院的可连续发展。

第四条评审原则评审工作必需遵从公正、公开、客观、科学的原则，评审结果应真实、准确、合理。

评审过程中严禁以任何形式干扰、干涉、窜改评审结果。

第二章评审组织和职责第五条评审组织机构医院评审由评审领导小组和评审工作办公室构成。

评审领导小组由医院领导构成，负责订立评审工作计划和引导评审工作。

评审工作办公室负责具体组织、协调、执行评审工作。

第六条评审领导小组的职责评审领导小组的重要职责包含： 1. 确定评审工作的目标和重点；2. 订立评审工作计划，确定评审的内容和时间布置；3. 配置评审人员，确保评审的公正性和客观性； 4. 监督评审工作的执行情况，及时解决评审中的问题； 5. 审核评审报告，做出评审结论。

第七条评审工作办公室的职责评审工作办公室的重要职责包含： 1. 组织评审的实施工作，订立评审方案，并征求评审领导小组的看法； 2. 协调评审人员的布置，保证评审工作的顺利推动； 3. 收集、整理评审料子，编制评审报告；4. 组织评审结果的反馈和落实；5. 对评审过程中的问题进行记录和总结，并提出改进看法。

第八条评审人员的条件评审人员应具备以下条件： 1. 具有相应的专业知识和技能，了解评审工作的相关规定和要求； 2. 无不良行为记录，具有良好的职业操守和道德品质； 3. 具有较强的分析、推断和沟通本领，能够客观、公正地评审工作。

第九条评审人员的选拔和培训医院评审工作办公室负责评审人员的选拔和培训工作。

医院三甲评审与管理制度第一章总则第一条目的和意义为了规范医院三甲评审工作，提升医院综合实力和服务水平，本制度订立。

本制度将科学、公正、公平、透亮原则贯彻于整个评审过程中，确保评审结果的客观性和可信度，为医院发展供应有效保障。

第二条适用范围本制度适用于医院三甲评审的筹办、申报、评审和管理等环节中。

第二章评审引导机构第三条评审引导机构的职责和构成1.评审引导机构是负责医院三甲评审相关工作的决策和引导机构。

2.评审引导机构由医院领导班子构成，领导班子成员担负评审引导机构的重要负责人，设立评审办公室负责具体组织实施工作。

第四条评审引导机构的职责1.订立医院三甲评审工作计划和评审标准，明确评审流程和时间节点。

2.组织开展对医院三甲评审的宣传和引导工作，确保医务人员充分了解评审要求和标准。

3.组织对医院各科室的评审申报料子进行审核和评估，确保申报料子的真实性、合规性和完整性。

4.召开评审会议，组织专家对医院进行实地考察和评审，依照评审标准进行评分，形成评审报告。

5.对评审结果进行汇总和统计分析，及时报告给医院领导班子，为医院决策供应参考依据。

第五条评审引导机构的工作程序1.订立医院三甲评审工作计划、评审标准和申报要求。

2.组织对评审申报料子进行审核和筛选，确保符合评审要求的申报料子进入评审环节。

3.组织评审专家进行实地考察和评审，在评审过程中严格依照评审标准和流程进行操作。

4.形成评审报告，对评审结果进行汇总、分析和总结，并向医院领导班子报告。

5.对评审结果进行反馈和改进，及时向有关科室和个人反映评审看法和建议。

6.定期开展三甲评审的跟踪和督导工作，确保评审制度的有效运行。

第三章申报与评审第六条申报程序和要求1.医院三甲评审周期为五年，医院应在评审周期前三个月进行评审申报。

2.评审申报料子应包含医院情况介绍、医疗服务、医疗质量管理和质量掌控、人员结构和组织管理等方面的资料。

3.评审申报料子应真实、准确、完整，必需时需要供应证明料子。

医疗机构评审监督管理制度第一章总则第一条目的和依据为加强医疗机构的评审监督管理工作，提高医疗质量和安全水平，规范医疗机构的运作，保障患者的权益，订立本规章制度。

本规章制度依据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审管理方法》等法律法规，结合医疗机构的实际情况订立。

第二条适用范围本制度适用于全部医疗机构，包含但不限于医院、诊所、专科医院等。

第三条评审监督管理机构医疗机构应设立评审监督管理机构，由医院管理负责人任命，并明确职责和权限。

评审监督管理机构负责医疗机构的评审、监督和管理工作，并向医院管理层报告工作情况。

第二章评审管理第四条评审要求医疗机构应依照法律法规和卫生主管部门的要求，定期进行评审。

评审内容包含医疗机构的人员结构、医疗设备、医疗技术、医疗质量管理等方面。

第五条评审程序评审工作由评审组负责组织实施。

评审组由医院管理负责人指定，并包含具备相关专业知识的人员。

评审程序包含评审准备、评审实施、评审记录和评审报告等环节。

评审组应在评审开始前进行评审准备工作，包含收集相关资料、了解医疗机构情况等。

评审实施阶段，评审组通过现场检查、访谈等方式，对医疗机构进行全面评审。

评审记录应详实、客观，并包含医疗机构的优点和存在的问题。

评审报告应包含评审结果、存在问题的整改要求和期限，并报送给医院管理层。

第六条评审结果的处理医院管理层依据评审结果，订立整改计划，明确整改责任人和整改期限。

医疗机构应依照整改计划进行整改，并及时报告整改情况给医院管理层。

医院管理层要对整改情况进行监督和检查，确保整改措施的有效实施。

第七条评审结果的公示医疗机构的评审结果应向社会公示，便于患者和公众了解医疗机构的质量和安全情况。

评审结果公示应包含医疗机构的基本情况、评审结果和整改情况等内容。

评审结果公示应在医疗机构内外明显位置进行公示，并定期更新。

第三章监督管理第八条监督要求医院管理层应加强对医疗机构的监督，确保医疗机构的运作符合法律法规和卫生主管部门的要求。

第一章总则第一条为加强医院等级评审工作，提高医院管理水平，确保医疗服务质量和安全，根据《医院分级管理标准》和国家卫生健康委员会相关规定，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院各级各类医院，包括综合医院、专科医院、中医医院等。

第三条医院等级评审工作应遵循公开、公平、公正的原则，实行周期性评审和动态管理。

第二章评审标准第四条医院等级评审标准包括以下方面：1. 医院资源配置：包括床位、设备、人员、经费等资源配置是否合理、充足。

2. 医疗服务质量：包括医疗技术、医疗安全、医疗服务态度、患者满意度等。

3. 医疗安全：包括医疗事故、医疗差错、传染病防控、药品安全管理等。

4. 医疗服务能力：包括临床科室设置、科研教学、人才培养、继续教育等。

5. 医院管理：包括组织架构、规章制度、财务管理、人力资源管理、信息管理等。

第三章评审程序第五条医院等级评审程序分为自评、申报、审核、公示、评定、公布等阶段。

第六条自评阶段：医院根据评审标准进行自评，形成自评报告。

第七条申报阶段：医院向评审机构提交自评报告和相关证明材料。

第八条审核阶段：评审机构对申报材料进行审核，必要时组织专家进行现场评审。

第九条公示阶段：评审结果在评审机构指定的媒体上进行公示。

第十条评定阶段：评审机构根据评审标准和公示结果，对医院进行评定。

第十一条公布阶段：评审机构将评定结果向社会公布。

第四章评审结果应用第十二条医院等级评审结果作为医院资源配置、人才培养、科研项目申报、绩效考核等方面的依据。

第十三条评审结果达到标准的医院，应继续保持和提升医院管理水平，不断提高医疗服务质量。

第五章监督管理第十四条评审机构对医院等级评审工作进行监督，确保评审工作的公正、公平、公开。

第十五条医院应建立健全等级评审管理制度，加强评审工作的组织领导，确保评审工作的顺利进行。

第十六条医院应定期对评审工作进行总结，对存在的问题进行整改，不断提高医院管理水平。

第六章附则第十七条本制度由医院评审领导小组负责解释。

第一条总则为加强医院安全管理，保障医院安全稳定运行，提高医院安全管理水平，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本评审规定。

第二条评审目的1. 检验医院安全管理制度的有效性，确保医院各项安全工作落实到位；2. 促进医院安全管理制度不断完善，提高医院安全管理水平；3. 推动医院安全文化建设，增强全员安全意识。

第三条评审范围1. 医院安全生产责任制；2. 医院安全管理制度；3. 医院安全教育培训；4. 医院应急救援体系；5. 医院安全检查与隐患排查；6. 医院消防安全管理；7. 医院危险化学品安全管理；8. 医院医疗废物安全管理；9. 医院特种设备安全管理；10. 医院信息安全管理等。

第四条评审标准1. 依法依规：医院安全管理制度应符合国家相关法律法规和行业标准；2. 全面性：医院安全管理制度应覆盖医院安全管理的各个方面；3. 实用性：医院安全管理制度应具有可操作性，便于实施；4. 先进性：医院安全管理制度应具有前瞻性，适应医院发展需求；5. 完善性：医院安全管理制度应不断完善，持续改进。

第五条评审程序1. 医院自评：医院根据本规定，组织相关部门进行自查，形成自查报告；2. 上级部门评审：上级部门根据医院自查报告，组织专家对医院安全管理制度进行评审；3. 评审结果反馈：评审结束后，上级部门向医院反馈评审结果，提出改进意见；4. 限时整改：医院根据评审结果，在规定时间内完成整改；5. 重新评审：整改完成后，医院再次进行自评，并向上级部门申请重新评审。

第六条评审结果与应用1. 评审结果作为医院安全管理的重要依据，纳入医院年度考核；2. 对评审结果优秀的医院，给予表彰和奖励；3. 对评审结果不合格的医院，责令限期整改，并视情况予以通报批评。

第七条附则1. 本规定自发布之日起施行；2. 本规定由医院安全管理办公室负责解释。

通过本规定的实施，旨在全面提高医院安全管理水平，确保医院安全稳定运行，为患者提供安全、优质的医疗服务。

一、总则为了确保医院等级评审工作的顺利进行，加强医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员的安全，特制定本制度。

二、组织机构1. 成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理的全面工作，下设院感科，负责具体实施和监督。

2. 各科室设立感控小组，负责本科室医院感染管理的具体工作。

三、职责分工1. 院感科职责：（1）负责制定、修订和实施医院感染管理制度、操作规程等；（2）负责组织、开展医院感染防控知识培训；（3）负责医院感染暴发的调查、分析和报告；（4）负责医院感染监测、评价和持续改进工作；（5）负责医疗废物的分类、收集、运输和处理。

2. 科室感控小组职责：（1）负责本科室医院感染管理的具体工作；（2）负责本科室医护人员、患者的医院感染防控知识培训；（3）负责本科室医院感染暴发的报告、调查和处理；（4）负责本科室医疗废物的分类、收集、运输和处理。

3. 医护人员职责：（1）认真学习并遵守医院感染管理制度、操作规程；（2）严格执行手卫生规范，做好个人防护；（3）正确使用防护用品，确保患者和自身安全；（4）及时报告医院感染相关情况。

四、医院感染管理措施1. 严格执行手卫生规范，确保医护人员、患者和访客的手卫生符合要求。

2. 加强环境卫生管理，定期进行清洁、消毒和通风。

3. 加强医疗器械和设备的消毒、灭菌工作，确保其安全使用。

4. 严格执行无菌操作规程，防止医院感染的发生。

5. 加强患者感染监测，及时发现并处理感染病例。

6. 加强医疗废物的分类、收集、运输和处理，确保其安全处置。

五、培训与考核1. 院感科负责组织、开展医院感染防控知识培训，确保医护人员、患者和访客掌握相关知识和技能。

2. 定期对医护人员进行医院感染防控知识考核，确保其掌握程度。

3. 对考核不合格的医护人员，进行再培训，直至合格。

六、监督与考核1. 院感科负责对医院感染管理工作进行监督，定期检查、评估和反馈。

2. 各科室负责人对本科室医院感染管理工作负总责，定期向上级汇报工作情况。

等级医院评审管理制度一、总则为了规范医院等级评审工作，提高医院服务质量和管理水平，制定本制度。

二、评审范围本制度适用于医院等级评审工作，包括综合医院、专科医院等各类医疗机构。

三、评审依据医院等级评审依据国家卫生部门相关规定及医疗机构管理要求进行，具体依据如下：1.《医疗机构评审标准》2.《医院分类管理细则》3.《医院发展规划》4.《医院管理办法》5.《医疗机构服务质量评价标准》6.《医院等级评审程序规定》四、评审机构医院等级评审由省级卫生行政部门组织实施，具体的评审机构由省级卫生行政部门确定。

五、评审程序1. 评审申请：医院申请等级评审，提交相关资料和申请书给省级卫生行政部门。

2. 资料审查：省级卫生行政部门对医院提交的资料进行审查，确认符合评审要求后安排评审人员。

3. 现场评审：评审机构组织评审人员进行现场评审，对医院设施、设备、人员素质、服务水平等进行综合评定。

4. 报告撰写：评审人员根据评审情况撰写评审报告，并提出等级评定建议。

5. 审批：省级卫生行政部门根据评审报告，对医院等级评审结果进行审批。

6. 公示：医院等级评审结果经省级卫生行政部门批准后，公示在医院门口和网上。

六、责任与利益1. 医院：负责提供真实材料、积极配合评审工作，承担评审费用。

2. 评审机构：严格实施评审工作，确保评审公正、客观。

3. 省级卫生行政部门：负责组织和管理医院等级评审工作，做好评审结果审核和公示工作。

4. 医院等级评审结果与医院绩效挂钩，医院等级越高，医疗服务费收入越高，医院利益与等级挂钩。

七、监督与评估1. 省级卫生行政部门将对医院等级评审工作进行定期评估，及时发现问题并纠正。

2. 医院等级评审结果需定期更新，严格监督医院服务质量与等级挂钩的执行情况。

八、附件1. 《医院等级评审申请书》2. 《医院等级评审资料清单》3. 《医院等级评审报告格式》本制度自发布之日起实施，如有需要修改，以省级卫生行政部门发布的规定为准。

三级甲等医院评审管理制度一、总则1. 目的和依据本规章制度旨在加强对三级甲等医院的评审管理，确保医院各项工作符合国家相关法律法规和规范要求，提高医院的综合实力和服务水平，保障患者的安全和权益。

2. 适用范围本规章制度适用于三级甲等医院的评审管理工作。

3. 定义•三级甲等医院：指依照国家卫生行政部门相关规定获得的具备高水平医疗技术和临床服务本领的综合性医院。

•评审管理：指对三级甲等医院进行定期评审，对医院的各项工作进行综合评估和监督管理的一系列工作。

二、评审构成和职责1. 评审构成评审组由具备专业知识和丰富经验的评审专家构成，由医院管理负责人指定。

2. 评审职责评审专家有以下职责：•审查医院的组织架构、人员配备及各项管理制度的完备性和执行情况；•对医院各项工作进行综合评估，包含医疗质量、医疗安全、人员培训、设施设备、药品管理等方面；•提出评审看法和建议，重点指出医院存在的问题和改进措施；•监督医院改进措施的落实情况，并定期进行跟踪评估。

三、评审内容和周期1. 评审内容评审内容包含但不限于以下方面：•医院组织架构及管理制度；•人员配备及岗位设置；•医疗质量管理体系；•医疗安全管理体系；•设施设备及信息化建设；•药品管理；•人员培训与发展；•技术科研与学术活动；•患者满意度及投诉处理等。

2. 评审周期医院的评审周期为每三年进行一次，如评审结果不合格，可以依据具体情况调整评审周期。

3. 评审程序评审程序包含但不限于以下步骤：•提前通知医院，确定评审时间和评审构成员；•医院准备评审料子，供应给评审组；•评审组对医院进行实地考察和文件审查；•评审组依据评审内容进行综合评估，并出具评审报告；•医院收到评审报告后，依照评审看法订立改进措施；•医院落实改进措施，并进行自查；•评审组对医院的改进措施进行跟踪评估；•医院对评审组提出的看法和建议进行反馈。

四、评审结果和后续处理1. 评审结果评审结果分为合格和不合格两种情况。