扩张性心肌病伴高血压患者心功能及预后的变化

扩张型心肌病病人左室整体纵向应变与心功能及预后的关系沈俊飞1,王昭军2,冯雪虹1,李 磊1,由春媛1摘要 目的:探讨扩张型心肌病(DCM )病人左室整体纵向应变(GLS )与左室射血分数(LVEF )㊁N 末端B 型利钠肽前体(NT -proBNP )及预后的关系㊂方法:选取无锡市第二人民医院2016年11月 2019年10月收治的85例DCM 病人作为DCM 组,另外选取85名健康体检者作为对照组㊂使用GE Vivid E95彩色多普勒超声诊断仪及EchoPac 软件进行GLS 和LVEF 检测㊂实验室检测相关生化指标㊂比较DCM 组与对照组㊁DCM 病人死亡组与生存组GLS 的差异,并随访2年观察DCM 病人的预后㊂采用Pearson 相关分析法分析GLS 与LVEF 及NT -proBNP 的相关性;采用受试者工作特征曲线(ROC )分析GLS 对DCM 病人预后的预测价值㊂结果:DCM 组与对照组GLS 比较,差异有统计学意义(P <0.001);死亡组与生存组GLS 比较,差异有统计学意义(P <0.05)㊂GLS 与LVEF 呈正相关(r =0.745,P <0.001),与NT -proBNP 呈负相关(r =-0.784,P <0.001)㊂GLS 对DCM 病人预后评估的ROC 曲线下面积为0.839,敏感度为70.5%,特异度为87.5%㊂结论:GLS 在DCM 死亡病人中降低,对DCM 病人的不良预后具有良好的预测价值㊂关键词 扩张型心肌病;左室整体纵向应变;预后;心功能;左室射血分数;N 末端B 型利钠肽前体d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2023.09.027 扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy ,DCM )临床中较为常见,是以心脏扩大㊁心功能降低㊁伴有心力衰竭症状为特征的一组疾病[1-3]㊂本病预后较差,确诊后5年生存率约50%,10年生存率约25%[4]㊂对DCM 预后的评估也一直是临床研究的重点㊂目前围绕DCM 预后的研究多从血清学角度指标出发,如β2微球蛋白㊁肿瘤坏死因子α刺激基因-6(tumor necrosis factor αstimulated gene 6,TSG -6)㊁血清铁蛋白水平等,但诸如此类的血清学指标在实际应用中存在稳定性欠佳㊁干扰因素多和重复性差等缺点,严重制约了其临床应用㊂左室整体纵向应变(global longitudinal strain ,GLS )作为二维超声心动图斑点追踪技术(2D speckle tracking echocardiogram ,2D -STE )的重要参数,可用于早期评估DCM 病人心功能的变化[5],但其在DCM 预后评估中是否有实际应用价值,目前未见相关文献报道㊂因此,本研究观察DCM 病人GLS 指标变化,并探讨GLS 对DCM 病人预后(生存率)的预测价值,为DCM 的预后评估提供参考㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取2016年11月 2019年10月作者单位 1.无锡市第二人民医院(江苏无锡214000);2.江苏大学附属医院通讯作者 由春媛,E -mail :********************引用信息 沈俊飞,王昭军,冯雪虹,等.扩张型心肌病病人左室整体纵向应变与心功能及预后的关系[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(9):1683-1686.无锡市第二人民医院收治的85例DCM 病人作为研究对象,其中男48例,女37例,年龄(55.6ʃ10.8)岁㊂纳入标准:有心力衰竭临床表现,超声心动图等检查证实病人符合DCM 诊断标准,检查资料完整,并除外引起心脏扩大㊁心室收缩功能减低的其他继发原因,包括瓣膜病㊁高血压心脏病㊁先天性心脏病㊁缺血性心脏病及继发性心肌病㊂排除标准:病人资料不全,依从性差不能配合;超声心动图的图像不佳,无法采集到所有节段图像的病人㊂选取在无锡市第二人民医院门诊的健康体检者85名作为对照组,其中,男42名,女43名,年龄(53.4ʃ12.6)岁㊂所有健康体检者均行常规二维超声心动图检查,排除心脏增大㊁室壁节段性运动异常,无冠状动脉支架植入术史或冠状动脉搭桥手术史,排除心肌病㊁心律失常㊁先天性心脏病㊁心脏瓣膜疾病及近期发生肺部疾病等㊂本研究通过医院伦理学委员会审查,所有受试者自愿参与并签署知情同意书㊂1.2 方法1.2.1 图像采集 使用GE Vivid E95彩色多普勒超声诊断仪,M5S 探头,频率1.5~4.5MHz ,连接心电图㊂受试者取左侧卧位,按顺序完成以下图像采集:心尖四腔切面-心尖两腔切面-心尖左室长轴切面动态图㊂各动态图至少包含5个连续心动周期,心尖四腔切面-心尖两腔切面-心尖左室长轴切面间的心率变异<5次/min ㊂1.2.2 结果分析 采用双平面Simpson 法检测左室射血分数(LVEF )㊂原始二维动态图像后期导入GE Echo PAC 超声工作站进行脱机分析,首先对心尖四腔心切面㊁心尖两腔心切面及心尖左室长轴切面的左心室轮廓进行自动追踪描记,然后根据需要调整追踪范围使其刚好覆盖左心室心肌全层,自动分析计算左心室GLS㊂1.2.3实验室指标检测所有病人均禁食8h,于次日清晨抽取静脉血,使用DM2-AU5800全自动生化分析,分别检测血糖㊁血脂㊁尿酸等指标㊂采用酶联免疫吸附法检测N末端B型利钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP),严格按照试剂盒说明进行操作㊂1.3相关诊断标准及定义①高血压诊断标准参照中国高血压防治指南(2010年版),即未服治疗高血压药物的情况下,收缩压ȡ140mmHg(1mmHg=0.133 kPa)和或舒张压ȡ90mmHg,既往有高血压史,目前正在服用抗高血压药物血压正常者,且排除继发性高血压者诊断为高血压㊂②体质指数(body mass index,BMI)=体重(kg)/身高2(m2)㊂③饮酒:<50g/d 为少量,50~150g/d为中等量,>150g/d为大量㊂④吸烟:<100年支为少量,100~200年支为中等量,>200年支为大量㊂⑤血脂异常:总胆固醇(TC)ȡ5.7mmol/L 或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.3mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0mmol/L㊂⑥血尿酸异常:血尿酸ȡ417μmol/L(男性)或ȡ358μmol/L(女性)㊂⑦糖尿病:典型糖尿病症状+随机血糖ȡ11.1 mmol/L;口服葡萄糖耐量试验2h血糖ȡ11.1mmol/L;空腹血糖ȡ7.0mmol/L㊂符合其中一条即可诊断㊂感染㊁创伤㊁手术等应激状态后应复查血糖㊂1.4重复性检测任意选取10例研究对象及2名心脏彩超医师进行重复性检测,其测量的数值进行组内相关系数(ICC)分析㊂1.5统计学处理采用SPSS21.0软件进行统计学分析㊂GLS数值取绝对值进行统计㊂符合正态分布的定量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,采用两独立样本t检验;定性资料采用χ2检验㊂GLS与LVEF㊁NT-proBNP相关性分析采用Pearson相关性分析法㊂使用受试者工作特性曲线(ROC)分析GLS评估DCM 病人预后的效能㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1DCM组与对照组一般资料比较DCM组与对照组年龄㊁性别㊁身高㊁体重及BMI比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组高血压㊁糖尿病㊁吸烟㊁饮酒㊁血尿酸异常㊁血脂异常占比及GLS比较,差异均有统计学意义(P<0.001)㊂详见表1㊂表1DCM组与对照组一般资料比较项目DCM组(n=85)对照组(n=85)统计值P 年龄(岁)55.6ʃ10.853.4ʃ12.6t=1.2200.223男性[例(%)]48(56.47)42(49.41)χ2=0.8500.357身高(m) 1.62ʃ0.06 1.61ʃ0.05t=1.1800.239体重(kg)62.73ʃ10.4261.82ʃ13.69t=0.4880.626 BMI(kg/m2)23.90ʃ9.5823.84ʃ10.74t=0.0380.969高血压[例(%)]52(61.18)23(27.06)χ2=20.066<0.001糖尿病[例(%)]53(62.35)19(22.35)χ2=27.851<0.001吸烟[例(%)]42(49.41)21(24.71)χ2=11.121<0.001饮酒[例(%)]36(42.35)15(17.65)χ2=12.353<0.001血尿酸异常[例(%)]38(44.71)14(16.47)χ2=15.958<0.001血脂异常[例(%)]40(47.06)18(21.18)χ2=13.962<0.001 GLS(%)10.36ʃ1.6718.98ʃ2.35t=-27.566<0.0012.2死亡组和生存组一般资料比较根据随访2年期间是否发生心源性死亡将85例DCM病人分为死亡组(24例)与生存组(61例)㊂死亡组和生存组病人性别㊁身高㊁体重㊁BMI㊁饮酒㊁血脂异常比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组年龄㊁高血压占比㊁糖尿病占比㊁血尿酸异常占比及GLS比较,差异均有统计学意义(P<0.05)㊂详见表2㊂表2死亡组和生存组一般资料比较项目死亡组(n=24)生存组(n=61)统计值P 年龄(岁)58.4ʃ15.352.2ʃ11.8t=0.5950.049男性[例(%)]12(50.00)36(59.02)χ2=0.5700.450身高(m) 1.62ʃ0.08 1.61ʃ0.09t=0.7650.444体重(kg)63.84ʃ11.7361.26ʃ12.26t=1.4020.162 BMI(kg/m2)25.32ʃ9.3823.63ʃ10.35t=1.1100.266高血压[例(%)]19(79.17)33(54.10)χ2=4.5570.033糖尿病[例(%)]22(91.67)31(50.82)χ2=12.242<0.001吸烟[例(%)]16(66.67)26(42.62)χ2=3.9830.046饮酒[例(%)]11(45.83)25(40.98)χ2=0.1660.684血尿酸异常[例(%)]15(62.50)23(37.70)χ2=4.2840.038血脂异常[例(%)]10(41.67)28(45.90)χ2=0.1250.724 GLS(%)9.13ʃ2.6112.21ʃ1.95t=-5.936<0.0012.3GLS的重复性检测结果结果显示ICC值为0.964,测量结果表现出很好的可重复性㊂2.4GLS与LVEF及NT-proBNP的相关性分析Pearson相关性分析显示,GLS与LVEF呈正相关(r= 0.745,P<0.001),与NT-proBNP呈负相关(r=-0.784, P<0.001),详见图1㊁图2㊂以GLS作为因变量,通过多元线性回归模型对年龄㊁高血压㊁糖尿病㊁血尿酸等因素进行校正后仍存在相关性,LVEF及NT-proBNP 与GLS的偏相关系数分别为0.685和-0.702㊂图1GLS和LVEF 的相关性分析图2GLS和NT-proBNP的相关性分析2.5GLS对DCM病人预后的预测价值GLS预测DCM病人预后的ROC曲线下面积为0.839,95%CI 为(0.756,0.923),敏感度为70.5%,特异度为87.5%,约登指数0.596㊂详见图3㊂图3GLS对DCM病人预后评估的ROC曲线图3讨论原发性DCM是一种异质性心肌病,具体原因不清,目前已发现本病与感染㊁非感染的炎症㊁内分泌和代谢紊乱㊁遗传㊁精神创伤等因素有关,以心脏扩大伴收缩功能障碍为主要特征㊂早期症状不明显,随着病情的进展可能发生心力衰竭,表现为呼吸困难㊁咳嗽㊁咯血等,部分病人可能并发血栓栓塞或者猝死,预后较差,生存时间超过5年的比例约50%㊂目前,围绕DCM预后的研究较多,郑义熊等[6]研究证实,血清β2微球蛋白水平及血清Hcy与DCM心力衰竭病人密切相关,对慢性心力衰竭预后有一定诊断效能㊂许丽君等[7]研究发现,DCM病人血浆TSG-6水平显著升高,可作为DCM病人心功能分级严重程度㊁心肌纤维化以及预后的新预测因子㊂唐刚等[8]研究认为血清铁蛋白水平为DCM病人不良心脏事件的独立预测因子,可作为病人临床危险分层㊁预后评估的重要标志物㊂但是大多数研究从血清学指标角度出发,存在稳定性欠佳㊁影响因素多㊁重复性差等缺点,寻找更为可靠和稳定的指标是目前众多学者聚焦的重点㊂超声心动图主要通过观察心脏结构和功能变化对疾病进行诊断,是DCM病人病情评估首选的影像学检查[9]㊂LVEF 是目前被广泛用于评估心脏功能和预后的参数,但其准确性和可重复性对图像质量和操作者经验要求较高㊂GLS指所有左室心肌节段纵向应变平均值,其绝对值越低,代表左室整体功能越差,是目前评价心肌整体及局部功能变化较好的指标[10-11],但其在DCM预后评估中未见相关报道㊂本研究中,死亡组病人GLS 低于生存组,说明GLS或许对病情评估和指导治疗存在一定价值㊂此外,LVEF是评价心功能的常用指标,心力衰竭病人规范化药物治疗后可以改善病人LVEF[12-14]㊂叶水军等[15]研究发现,血清NT-proBNP水平与老年病人心力衰竭程度呈现正相关,NT-proBNP水平既可以判定病人的心力衰竭程度,也可以用以评测其预后情况㊂本研究结果显示,GLS与LVEF呈正相关,与NT-proBNP呈负相关,经过校正协因素后相关系数仍较高,提示GLS将来可能成为DCM病人不良预后的指标㊂在此基础上,进一步采用ROC曲线评价其对预后的预测价值,结果表明,GLS对DCM病人预后存在一定的预测价值㊂本研究存在一定不足:样本量较小,可能存在偏倚,故研究结果有待进一步扩大样本量进行验证㊂参考文献:[1]SCHULTHEISS H P,FAIRWEATHER D,CAFORIO A L P,et al.Dilated cardiomyopathy[J].Nature Reviews Disease Primers,2019,5:32.[2]FU Y W,EISEN H J.Genetics of dilated cardiomyopathy[J].Current Cardiology Reports,2018,20(11):121.[3]VOLLMAR C,VOLLMAR A,KEENE B W,et al.Dilatedcardiomyopathy in151Irish Wolfhounds:characteristic clinicalfindings,life expectancy and causes of death[J].VeterinaryJournal,2019,245:15-21.[4]PONIKOWSKI P,VOORS A A,ANKER S D,et al.2016ESCGuidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronicheart failure:the Task Force for the diagnosis and treatment ofacute and chronic heart failure of the European Society ofCardiology(ESC)developed with the special contribution of theHeart Failure Association(HFA)of the ESC[J].European HeartJournal,2016,37(27):2129-2200.[5]MONDILLO S,GALDERISI M,MELE D,et al.Speckle-trackingechocardiography[J].Journal of Ultrasound in Medicine,2011,30(1):71-83.[6]郑义雄,梁培琴,李珉珉.血清Hcy㊁β2-MG水平与扩张型心肌病患者心力衰竭风险的相关性[J].国际检验医学杂志,2021,42(6):695-699.[7]许丽君,张银妆,匡圆圆,等.血浆TSG-6水平与扩张型心肌病心力衰竭患者心功能㊁心肌纤维化及预后的相关性[J].中南大学学报(医学版),2021,46(7):689-696.[8]唐刚,张登红.血清铁蛋白水平在扩张型心肌病预后的预测价值[J].四川医学,2021,42(3):291-294.[9]中华医学会心血管病学分会影像学组,中国医师协会放射医师分会心血管专业委员会.无创性心血管影像学技术临床适用标准中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020,48(11):906-921. [10]ROMANO S,JUDD R M,KIM R J,et al.Feature-tracking globallongitudinal strain predicts death in a multicenter population ofpatients with ischemic and nonischemic dilated cardiomyopathyincremental to ejection fraction and late gadolinium enhancement[J].JACC Cardiovasc Imaging,2018,11(10):1419-1429. [11]ROMANO S,JUDD R M,KIM R J,et al.Feature-tracking globallongitudinal strain predicts mortality in patients with preservedejection fraction[J].JACC Cardiovascular Imaging,2020,13(4):940-947.[12]PEI H,MIAO W,XIE W Z,et al.Ivabradine improves cardiacfunction and increases exercise capacity in patients with chronicheart failure[J].International Heart Journal,2019,60(4):899-909.[13]CHEN F Y,TIAN G,BAI X J,et al.The effect of sacubitril/valsartanon cardiac function and cardiac remodeling in patients with heartfailure with reduced ejection fraction[J].Annals of PalliativeMedicine,2021,10(8):8684-8691.[14]ZHOU S,ZHANG L,LI J.Effect of levosimendan in patients withacute decompensated heart failure[J].Herz,2019,44(7):630-636.[15]叶水军,余丹华,朱雪理,等.免疫定量分析仪检测血清NT-proBNP对诊断老年心力衰竭的效果观察[J].微量元素与健康研究,2021,38(5):87-88.(收稿日期:2022-02-09)(本文编辑郭怀印)。

胸科医院鉴别诊断模板1.消化性溃疡：可出现剑突下疼痛，多与进食相关且伴有反酸，饱涨，嗳气等症状，GI或消化道内镜可帮助鉴别。

2. 心肌桥（myocardial bridge）：冠状动脉通常行走于心外膜下的结缔组织中，如果一段冠状动脉行走于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，行走于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。

由于壁冠状动脉在每一个心动周期的收缩期中被挤压，而产生远端心肌缺血，临床上可表现为类似心绞痛的胸痛、心律失常，甚至心肌梗死或猝死。

冠状动脉造影时可显示该节段收缩期血管腔被挤压，舒张期又恢复正常，被称为挤奶现象（milking effect）。

血管内超声声能准确地反映出心肌桥的存在，冠脉内多普勒可呈现特征性的舒张早期血流加速及收缩期前向血流减弱或逆流现象。

3.心脏神经官能症：本病病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。

胸痛部位多在左胸乳房下心尖部位附近，或经常变动。

4.肋间神经痛：本病疼痛常累及1~2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性并非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经走径处有压痛感，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。

5.X综合症：以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。

发作时或负荷后心电图可示心肌缺血表现、部分病人超声心动图可以发现节段性室壁运动异常、核素心肌灌注扫描可发现节段性心肌灌注减低和再分布征象。

但本病多见于绝经期前女性，冠心病的危险因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影无有意义的狭窄但常可见血流缓慢冠状动脉血流储备降低。

治疗反应不稳定但预后良好。

6.风湿性心瓣膜病：发病前常有风湿性肌炎或关节炎史，风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，以二尖瓣狭窄和（或）关闭不全为主。

临床可见呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、咯血、咳嗽等症状。

重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”。

扩张型心肌病慢性心力衰竭患者血清POSTN 、STAT3水平变化及其临床意义黄磊磊，幸红燕，周果重庆市綦江区人民医院心内科，重庆401420摘要：目的　探讨扩张型心肌病（DCM ）慢性心力衰竭（CHF ）患者血清骨膜蛋白（POSTN ）、信号转导子和转录激活子3（STAT3）水平与病情严重程度及预后的关系。

方法　选取142例DCM CHF 患者为DCM CHF 组、50名健康体检志愿者为对照组。

根据纽约心脏病协会（NYHA ）心功能分级将DCM CHF 患者分为Ⅰ级组16例、Ⅱ级组27例、Ⅲ级组53例、Ⅳ级组46例；对DCM CHF 患者随访1年，根据预后情况分为预后不良组53例和预后良好组89例。

用酶联免疫吸附法检测血清POSTN 、STAT3；用Spearman 相关法分析DCM CHF 患者血清POSTN 、STAT3水平与NYHA 心功能分级的相关性；用多因素Logistic 回归分析DCM CHF 患者预后不良的影响因素；绘制受试者工作特征（ROC ）曲线，分析血清POSTN 、STAT3水平对DCM CHF 患者预后不良的预测价值。

结果　DCM CHF 组血清POSTN 、STAT3水平均高于对照组（P 均<0.05）。

Ⅰ级组、Ⅱ级组、Ⅲ级组、Ⅳ级组血清POSTN 、STAT3水平依次升高（P 均<0.05）。

DCM CHF 患者血清POSTN 、STAT3水平与NYHA 心功能分级呈正相关（r s 分别为0.814、0.808，P 均<0.05）。

高龄、NYHA 心功能分级≥Ⅲ级及血清NT -proBNP 、POSTN 、STAT3水平升高是DCM CHF 患者预后不良的独立危险因素（P 均<0.05），LVEF 高是独立保护因素（P <0.05）。

ROC 曲线分析显示，血清POSTN 联合STAT3预测DCM CHF 患者预后不良的曲线下面积大于二者单独预测（P 均<0.05）。

心内科规培医师出科考试姓名:一、单选题（50个,每个1分）1、28岁男性,急起发热，胸痛和气促6天，叩诊心界明显扩大，吸气时脉搏变弱.一小时前呼吸困难急剧加重,心率124/min，齐,心音低远，血压为8.0/6。

0kpa（60/45mmHg),颈静脉怒张。

最有效的抢救措施为（）A。

静脉注射西地兰B.肌肉注射杜冷丁C。

静脉滴注多巴胺与阿拉明D.持续吸高浓度氧E。

心包穿刺减压2、患者近3个月夜间频发胸骨后疼痛,24小时动态心电图示胸痛发作时胸导联ST段上移，选用何种药物治疗最为恰当( )A.西地兰 B。

心得安 C.潘生丁 D.异搏定 E。

强痛定3、高血压心脏病患者，突发呼吸困难，咳吐粉红色泡沫痰，血压为24.0/16.0Kpa （180/120mmHg），以下哪种药物可作为首选治疗用药( )A.利血平B.硫甲丙脯酸C.哌唑嗪D.硝普钠 E。

尼群地平4、某男性22岁，于主动脉瓣第二听诊区闻及舒张期吹风性杂音，以下哪项体征对其诊断最有帮助（ )A。

心尖区舒张期震颤B。

P2亢进并分裂C.交替脉 D。

心界向左侧扩大E.心电图P-R间期延长5、某女性18岁，患风心病二尖瓣狭窄4年,近半月游走性关节痛,气促，以哪项最可能提示患者发生了风湿性全心肌炎（）A。

心脏向双侧扩大 B.心尖区收缩期Ⅲ级杂音C。

心包摩擦音 D.急性肺水肿发作E。

心电图P—R间期延长6、某男性患者，64岁，上班时突起持续剧烈左胸痛2小时,心电图示V1—5T波明显变为高尖,心室率110/min，室性早搏7次/min，为安全将患者转送至某医院急救，以下哪项措施最为重要( ）A.静脉滴注硝酸甘油 B。

肌肉注射度冷丁C。

静脉注射利多卡因继以持续滴注 D.吸氧E.滴注极化液7、诊断为肥厚性梗阻型心肌病的患者，一般不宜应用（）A.硫氮酮 B。

心得安 C。

异搏停 D。

地戈辛 E.地西泮8、某窦性心动过缓者近年晕厥3次,可选用下列哪项最安全而又简便的方法协助诊断（）A.动态心电图B.心电图阿托品试验C.窦房传导时间测定D.希氏束电图E。

第一节扩张型心肌病【定义与分类】心肌病是一组异质性心肌疾病，由不同病因（遗传性病因较多见）引起的心肌病变导致心肌机械和（或）心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张。

该病可局限于心脏本身，亦可为系统性疾病的部分表现，最终可导致心脏性死亡或进行性心力衰竭。

由其他心血管疾病继发的心肌病理性改变不属于心肌病范畴，如心脏瓣膜病、高血压性心脏病、先天性心脏病、冠心病等所致的心肌病变。

目前心肌病的分类具体如下。

遗传性心肌病：肥厚型心肌病、右心室发育不良心肌病、左心室致密化不全、糖原贮积症、先天性传导阻滞、线粒体肌病、离子通道病（包括长QT综合征、Brugada综合征、短QT综合征、儿茶酚胺敏感室速等）。

混合性心肌病：扩张型心肌病、限制型心肌病。

获得性心肌病：感染性心肌病、心动过速心肌病、心脏气球样变、围生期心肌病。

本章未将离子通道病纳入叙述，3种常见的心肌病比较见表3 -6-1。

表3-6-13 种常见心肌病比较表第一节扩张型心肌病扩张型心肌病( dilated cardiomyopathy，DCM)是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。

该病较为常见，我国发病率为13~84/10万。

病因多样，约半数病因不详。

临床表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。

本病预后差，确诊后5年生存约50%，10年生存约25 %。

【病因和发病机制】多数DCM病例的原因不清，部分患者有家族遗传性。

可能的病因包括感染、非感染的炎症、中毒（包括酒精等）、内分泌和代谢紊乱、遗传、精神创伤。

（一）感染病原体直接侵袭和由此引发的慢性炎症和免疫反应是造成心肌损害的机制。

以病毒最常见，常见为RNA家族中的小核糖核酸病毒，包括柯萨奇病毒B、ECHO病毒、小儿麻痹症病毒、流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等。

部分细菌、真菌、立克次体和寄生虫等也可引起心肌炎并发展为DCM，如Chagas病（南美锥虫病），病原为克氏锥虫，通常经猎蝽虫叮咬传播。

心血管内科考试题库及答案141、下列哪项不是亚急性感染性心内膜炎的临床表现A.Roth点B.Janeways结节C.Osler结节D.指甲下出血E.蝶形红斑正确答案：E答案解析：皮肤及粘膜病损由感染毒素作用于毛细血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。

可在四肢以皮肤及眼睑结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点，在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫或红色的奥氏(Osler)结节，也可在手掌或足部有小结节状出血点(Janeways结节)，无压痛。

Roth点是亚急性感染性心内膜炎由于毒素和（或）免疫复合物的作用，微小血管壁受损，发生漏出性出血。

142、最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病的类型是A.显著二尖瓣狭窄B.二尖瓣轻至中度关闭不全C.肺动脉瓣狭窄D.肺动脉瓣关闭不全E.动脉导管未闭正确答案：B答案解析：亚急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心瓣膜病，如二尖瓣与主动脉瓣关闭不全。

143、亚急性感染性心内膜炎具有决定诊断意义的依据是A.血沉B.血象C.尿常规D.血培养E.血清免疫学检查正确答案：D答案解析：血培养阳性可确定诊断，并为选择抗生素提供依据。

144、治疗亚急性感染性心内膜炎的首选抗生素是A.青霉素B.庆大霉素C.红霉素D.链霉素E.阿米卡星正确答案：A答案解析：青霉素是治疗亚急性感染性心内膜炎的首选抗生素。

145、亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是A.脑栓塞B.心力衰竭C.细菌性动脉瘤D.肾功能不全E.脾破裂正确答案：B答案解析：心衰是感染性心内膜炎最常见的并发症，也是致死的主要原因。

146、亚急性感染性心内膜炎的赘生物最常见的附着部位是A.三尖瓣边缘B.二尖瓣和主动脉瓣C.肺动脉瓣边缘D.三尖瓣基底部E.以上都不是正确答案：B答案解析：二尖瓣和主动脉瓣是亚急性感染性心内膜炎的赘生物最常见的附着部位。

147、以下哪项不是亚急性感染性心内膜炎的显著并发症A.冠心病B.心脏破裂C.心包炎D.房室传导阻滞E.心肌炎正确答案：A答案解析：亚急性感染性心内膜炎的常见心衰、心律失常、心肌和(或)心包脓肿及感染性动脉瘤；各脏器栓塞和神经精神方面的并发症。

《科学诊治高血压》单元测试题(标准答案)第一章血压的基础知识第 1 题:以下关于收缩压的概念错误的是正确答案 : 收缩压是血液通过血管时对血管壁产生的压力第 2 题:老年人高血压的特征是正确答案 : 以收缩压升高为主，脉压差较大第 3 题:一位高血压患者血压达到200/120mmHg，是否可以舌下含服心痛定正确答案 : 不可以，即使血压很高也要平稳降压第 4 题:关于高血压人群的筛查，错误的是正确答案 : 高血压易患人群建议每年测量血压1次第 5 题:对于初次血压升高患者的处理，错误的是正确答案 : 若为重度升高（收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg），无需复测，可立即诊断为高血压第 6 题:心脏射血时，弹性贮器血管可贮存射血量的2/3，待射血后再释放，故即使心脏射血是间断的，血流仍能在血管内持续流动，这种弹性贮器血管指的是正确答案 : 大动脉第 7 题:以下关于高血压的检出正确的是正确答案 : 以上都对第 8 题:年轻人高血压的特征是正确答案 : 以舒张压升高为主，脉压差较小关注公众号获取更多资源第二章高血压的诊断第 1 题:一位高血压患者的最高血压值为165/85mmHg，其高血压分级为正确答案 : 2级高血压第 2 题:首诊高血压患者应做的检查是正确答案 : 以上都是第 3 题:首诊高血压时，必须完成心电图检查的原因是正确答案 : 以上都是第 4 题:首诊高血压若选择利尿剂降压，应参考的检查项目是正确答案 : 肾功能及电解质第 5 题:首诊高血压时，除了降压之外还有哪些情况需要综合考虑正确答案 : 以上都是第 6 题:首诊高血压时，必须查尿常规的原因是正确答案 : 以上都是第 7 题:某患者54岁，体检时首次发现血压升高，为185/110mmHg，对于该患者的处理，错误的是正确答案 : 可直接诊断为高血压，开始药物治疗第 8 题:某患者，48岁，体检时第一次发现血压升高，血压值为160/90mmHg，关于该患者的处理正确的是正确答案 : 以上都对第 9 题:以下属于继发性高血压的发病原因的是正确答案 : 以上都是关注公众号获取更多资源第三章高血压的治疗第 1 题:在选择降压药物时，考虑患者的经济条件的原因是正确答案 : 以上都是第 2 题:继发性高血压伴有低血钾应首先考虑正确答案 : 原发性醛固酮增多症第 3 题:某患者的高血压以收缩压增高为主，此时降压药物对血压的影响是正确答案 : 主要降低收缩压第 4 题:高血压启动药物治疗的时机正确答案 : 以上都是第 5 题:关于降压治疗的时机，下列说法正确的是正确答案 : 以上都对第 6 题:下面关于降压治疗的说法正确的是正确答案 : 降压药物有不良反应，但不控制血压的后果更严重第 7 题:下列哪项不属于高血压的非药物治疗措施正确答案 : 限糖＜8g第 8 题:某高血压患者，男，56岁，无其他合并症，该患者的降压目标是正确答案 : ＜140/90mmHg第9 题:以下哪项是高血压的治疗原则正确答案 : 延缓靶器官损害第 10 题:在一年中，人的整体血压水平最高的季节是正确答案 : 冬季第 11 题:一下关于高血压患者运动指导，错误的是正确答案 : 所有的高血压患者都适合进行体育运动第 12 题:关于高血压合理膳食的措施，正确的是正确答案 : 以上都对关注公众号获取更多资源第四章高血压的药物选择第 1 题:降压药物联合使用的原则是正确答案 : 以上都是第 2 题:伴有微量白蛋白尿的高血压患者首选降压药物种类是正确答案 : ACEI(普利类)或ARB(沙坦类)第 3 题:请仔细观察下面的药品盒，选出描述错误的一项正确答案 : 降压0号是药物的通用名第 4 题:对于高血压病人的降压治疗，下列哪项是错误的正确答案 : 血压降至正常即可停药第 5 题:心率偏快的高血压患者适用的的药物是正确答案 : β-受体阻滞剂第 6 题:合并稳定型心绞痛的高血压患者首选降压药物种类是正确答案 : 钙拮抗剂第 7 题:某高血压患者，男，65岁，伴有水肿、乏力，曾被诊断为充血性心力衰竭，该患者首选降压药物种类是正确答案 : 噻嗪类利尿剂第 8 题:某患者男，67岁，高血压病史18年，2年前诊断急性前壁心肌梗死。

中国扩张型心肌病诊断和治疗指南一、本文概述《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》是一份全面且权威的指南，旨在为中国的医疗专业人士提供扩张型心肌病的最新诊断与治疗策略。

扩张型心肌病是一种常见的心肌疾病，表现为心室腔扩大，心室壁变薄，心脏收缩功能减退，最终导致心力衰竭。

本文概述部分将简要介绍扩张型心肌病的流行病学特征、诊断方法、治疗原则以及本指南的目的和重要性。

通过本指南的推广和应用，我们期望能够提高我国扩张型心肌病的诊断水平，优化治疗方案，改善患者的生活质量，降低疾病负担。

在接下来的章节中，我们将详细介绍扩张型心肌病的临床表现、诊断标准、鉴别诊断、治疗策略以及随访管理等方面的内容。

本指南还将结合国内外最新的研究成果和临床实践经验，为医生提供科学、实用、操作性强的治疗建议。

我们希望通过这份指南的推广，推动中国扩张型心肌病诊断和治疗水平的提高，为更多的患者带来福音。

二、扩张型心肌病的诊断扩张型心肌病的诊断主要依赖于临床表现、体格检查、实验室检查和影像学检查。

由于扩张型心肌病临床表现多样，且缺乏特异性，因此早期诊断可能较为困难。

以下是诊断扩张型心肌病的主要步骤和考虑因素。

临床表现：患者常表现为心力衰竭的症状，如呼吸困难、乏力、液体潴留等。

患者可能伴有心律失常，如房颤或室性心动过速，以及心源性猝死的风险增加。

在诊断过程中，医生应详细询问患者的病史，包括家族史、既往疾病史和用药史等。

体格检查：医生应对患者进行全面的体格检查，包括心脏听诊、肺部听诊和腹部检查等。

扩张型心肌病患者常表现为心界扩大、心音低钝、心率增快等体征。

肺部听诊可闻及湿性啰音，提示心力衰竭导致的肺淤血。

实验室检查：实验室检查在扩张型心肌病的诊断中起到辅助作用。

常规血液检查可显示心力衰竭的指标，如脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平升高。

心电图检查可发现心律失常、心肌肥厚或心肌缺血等异常表现。

影像学检查：影像学检查是扩张型心肌病诊断的关键。

共享题干题21岁年轻女性，低热、盗汗、干咳、乏力（江南博哥）2个月余，左侧胸痛，体检：气管右移，左下胸部叩诊实音，呼吸音消失，X线示：左侧大量胸腔积液，今行胸腔穿刺。

[单选题]1.为避免复张性肺水肿发生，抽液时应A.切忌过快过多，首次＜700ml，以后每次＞1000mlB.切忌过快过多，首次＜700ml，以后每次＜1000mlC.切忌过快过多；每次＜700mlD.切忌过快过多，每次＜1500mlE.切忌过快过多，首次＜300ml，以后每次＜500ml参考答案：B参考解析：结核性胸腔积液的患者，在进行胸腔穿刺抽液治疗时，首次＜700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml，主要是由于抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭，即复张性肺水肿。

病人出现咳嗽、气促、咳泡沫痰，双肺湿啰音，血氧分压下降，X线显示肺水肿征，此时应予吸氧、糖皮质激素和利尿剂治疗。

掌握“胸膜疾病”知识点。

21岁年轻女性，低热、盗汗、干咳、乏力2个月余，左侧胸痛，体检：气管右移，左下胸部叩诊实音，呼吸音消失，X线示：左侧大量胸腔积液，今行胸腔穿刺。

[单选题]3.下列检查中哪项最有助于诊断A.胸水ADA测定B.胸膜活检C.胸水细胞数D.胸水查找胆固醇结晶E.病原体检查参考答案：B参考解析：查到结核分枝杆菌可以明确诊断。

掌握“胸膜疾病”知识点。

女性患者，65岁。

反复出现头痛伴间断性头晕1年，加重1月。

2年前发现情绪紧张时血压升高至150-160/100-110mmHg，未进行降压治疗。

有支气管哮喘史及高血压家族史，无糖尿病、冠心病史。

近1月症状加重，1天前突然出现鼻出血。

查体：BP180/120mmHg，神清、检查合作，自动体位。

巩膜无黄染，鼻腔出血。

颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。

双肺叩诊清音，双肺未闻及干湿啰音。

心界不大，心率80次/分，律整齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹软，肝脾未扪及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

双下肢未见凹陷性水肿。

扩张型心肌病有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍扩张型心肌病症状，尤其是扩张型心肌病的早期症状，扩张型心肌病有什么表现？得了扩张型心肌病会怎样？以及扩张型心肌病有哪些并发病症，扩张型心肌病还会引起哪些疾病等方面内容。

……*扩张型心肌病常见症状：乏力、腹部不适、呼吸困难*一、症状和体征本病起病缓慢，任何年龄均可发病，以30～50岁多见，部分患者有原发性高血压史。

起病多缓慢，最初检查时发现心脏扩大，心功能代偿而无自觉不适。

经过一段时间后症状逐步出现，这一时期有时可达10年以上。

主要表现如下：1.症状(1)充血性心力衰竭：为本病最突出的表现。

其中以气急和浮肿为最常见。

其发生主要是由于心室收缩力下降、顺应性降低和体液潴留导致心排出量不足及(或)心室充盈压过度增高所致。

可出现左心功能不全的症状，常见的为进行性乏力或进行性劳动耐力下降、劳力性呼吸困难、端坐呼吸以及阵发性夜间呼吸困难等左心衰的表现，病变晚期可同时出现右心衰的症状：如肝脏大、上腹部不适以及周围性水肿。

(2)心律失常：可发生各种快速或缓慢型心律失常，甚至为本病首发临床表现;严重心律失常是导致该病猝死的常见原因。

(3)栓塞：可发生心、脑、肾或肺栓塞。

血栓来源于扩大的心室或心房，尤其是伴有心房颤动时。

周围血管栓塞偶为该病首发症状。

(4)胸痛：虽然冠状动脉主干正常，但仍有约1/3的患者出现胸痛，其发生可能与肺动脉高压、心包受累、微血管性心肌缺血以及其他不明因素有关。

2.体征(1)心尖搏动常明显向左侧移位，但左室明显向后增大时可不出现;心尖搏动常弥散;深吸气时在剑突下或胸骨左缘可触到右心室搏动。

(2)常可听到第三、第四心音"奔马律"，但无奔马律并不能除外心衰。

第三心音增强反映了心室容量负荷过重。

(3)心功能失代偿时会出现明显的二尖瓣反流性杂音。

该杂音在腋下最清楚，在心功能改善后常可减轻，有时可与胸骨旁的三尖瓣反流性杂音相重叠，但后者一般在心衰晚期出现。

高血压[单项选择题]1、1999年WHO／ISH高血压诊断标准是（）mmHg（）A.收缩压>130和（或）舒张压>85B.收缩压>140和（或）舒张压>90C.收缩压≥140和（或）舒张压>190D.收缩压>160和（或）舒张压>100E.收缩压≥160和（或）舒张压≥100参考答案：B[单项选择题]2、引起醛固酮增加的物质是（）A.血管紧张素ⅠB.血管紧张素ⅡC.血管紧张素ⅢD.肾素E.ACE参考答案：B[单项选择题]3、男性，61岁，平日血压150～160／100～110mmHg，因情绪激动突然头痛，神志不清，恶心呕吐，急查，头颅CT正常，血压为220／120mmHg，诊断为（）A.高血压病1级B.高血压病2级C.高血压病3级D.高血压病3级高危E.高血压脑病参考答案：E[单项选择题]4、高血压患者出现以下哪项改变，不提示出现高血压脑病（）A.严重头痛B.呕吐C.意识障碍D.昏迷E.血压220／130mmHg参考答案：E[单项选择题]5、女性，40岁，体检：先后2次测量血压为140／90mmHg，尿蛋白（±）。

按我国的高血压诊断标准可诊断为（）A.原发性高血压B.肾性高血压C.血压升高D.临界高血压E.正常血压参考答案：A[单项选择题]6、女性，20岁，心悸，多汗1个月。

体检发现血压160，／80mmHg，心率110次／分，以下哪项处理正确（）A.长期服用降压药B.立即应用降压药，血压正常后停药C.观察半年D.间歇用药E.查明原因参考答案：E[单项选择题]7、男性，30岁。

每于小便后出现血压增高达200／100mmHg，伴头痛、心悸、面色苍白。

其病因最可能是（）A.嗜铬细胞瘤B.库欣综合征C.甲状腺功能亢进D.醛固酮分泌增多E.原发性高血压病参考答案：A[单项选择题]8、男性，50岁。

时有头晕，夜尿增多。

近年来，先后2次血压测量双上肢为157／94mmHg，双下肢血压为180／105mmHg，按世界卫生组织标准应诊断为（）A.肾性高血压B.高血压1级C.血压正常D.原发性高血压E.主动脉缩窄参考答案：B[单项选择题]9、男性，70岁。