行政执法事项审批表(卫生行政执法文书)

卫生行政执法文书样表卫生行政执法是指卫生行政部门依照相关法律法规对违反卫生法规的行为进行处罚和处理的行为。

在进行卫生行政执法时，需要书写相关的文书，以记录和证明执法过程和结果。

以下是一个卫生行政执法文书的样表，供参考。

卫生行政处罚决定书被处罚单位（个人）名称：____________________________ 法定代表人（负责人）姓名：____________________________ 地址：_________________________________________________执法机关：____________________________________________ 文书编号：____________________________________________ 违法事实：____________________________________________ 查实时间：____________________________________________ 处罚决定：根据《中华人民共和国卫生法》第X条第X款之规定，根据对上述违法事实的查实，我机关决定对被处罚单位（个人）作出以下处罚：1. 行政处罚款：人民币_________元（大写：_________________）；2. 处罚截止日期：_________________；3. 决定书送达方式：______________________________。

附加说明：___________________________________________执法人员签名：_________________ 执法日期：_________________被处罚单位（个人）盖章：_________________ 日期：______________卫生行政强制措施决定书被处罚单位（个人）名称：____________________________ 法定代表人（负责人）姓名：____________________________ 地址：_________________________________________________执法机关：____________________________________________ 文书编号：____________________________________________ 违法事实：____________________________________________ 查实时间：____________________________________________ 强制措施决定：根据《中华人民共和国卫生法》第X条第X款之规定，为确保卫生安全和卫生秩序的维护，根据对上述违法事实的查实，我机关决定对被处罚单位（个人）强制实施以下措施：1. _____措施：有效期自__________________起至______________止；2. 决定书送达方式：______________________________。

附件卫生行政执法文书目录1.产品样品采样记录2.非产品样品采样记录3.产品样品确认告知书4.检验结果告知书5.卫生监督意见书6.卫生行政执法事项审批表7.卫生行政控制决定书8.解除卫生行政控制决定书9.查封、扣押决定书10.查封、扣押处理决定书11.查封、扣押延期通知书12.物品清单13.公告14.封条15.案件受理记录16.立案报告17.案件移送书18.现场笔录19.询问笔录20.证据先行登记保存决定书21.证据先行登记保存处理决定书22.案件调查终结报告23.合议记录24.行政处罚事先告知书25.陈述和申辩笔录26.陈述和申辩复核意见书27.行政处罚听证通知书28.听证笔录29.听证意见书30.行政处罚决定书31.当场行政处罚决定书32.送达回执33.催告书34.强制执行申请书35.结案报告36.续页37.卫生行政执法建议书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日-17-备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定- 18 -卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：卫生行政机关名称并盖章年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书检验结果告知书文号：：本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检测报告（编号：）。

依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。

有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的；二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；四、已进行过复检的；五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。

特此告知。

联系人：联系电话：当事人签收：卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书责令（限期）改正通知书罚责改通字[ ]第号：本机关于年月日对你（单位）进行了检查，发现存在以下问题：。

本卷宗连面带底共计23页卫生行政执法文书案件受理记录案件来源：日常卫生监督检查当事人：江都市某某超市连锁加盟店地址：江都新区某某路联系电话：1234567 负责人姓名：A某某性别：女年龄：25岁民族：汉族受理时间2005年6月10日09时30分案情摘要：2005年6月10日卫生监督检查中查明该店销售的14.56公斤定型包装凤鸡腿超过保质期限。

处理意见：建议立案查处经办人签名：2005年 06月10日负责人意见：负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定立案报告当事人：江都市某某超市连锁加盟店地址：江都新区某某路联系电话：1234567 负责人姓名：A某某性别：女年龄：25岁民族：汉族案件来源：日常卫生监督检查受理时间：2005年6月10日发案时间：2005年6月10日发案地点：江都市某某超市连锁加盟店案情摘要：2005年6月10日卫生监督检查中查明该店销售的14.56公斤定型包装凤鸡腿超过保质期限。

经初步审查，当事人的行为违反了《中华人民共和国食品卫生法》第九条第九项的规定，依法应当给予行政处罚，建议予以立案。

经办人签名：2005年06月10日负责人审批意见：负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定现场检查笔录第 1 页共 1 页被检查人：江都市某某超市连锁加盟店地址：江都新区某某路联系电话：1234567 负责人姓名：A某某性别：女年龄：25岁民族：汉族检查机关：江都市卫生局检查时间：2005年06月10日09时30分至10时10分检查地点：江都市新区某某超市连锁加盟店内卫生监督员出示证件后检查，检查记录：江都市卫生监督所卫生监督员宋某某、刘枫在江都市某某超市连锁加盟店经理C某某的陪同下，对该超市食品部进行现场检查。

检查人员向该负责人出示执法证件并了解相关情况，经检查发现：该超市腌腊柜销售的南通市银燕食品有限公司生产的定型包装凤鸡腿生产日期为2005年01月25日，保质期为三个月，共45袋，总重量14.56kg。

卫生行政执法文书
卫生行政执法事项审批表
编号：
申请人：
地址：联系电话：
法定代表人（负责人）的姓名：性别：民族：职务：
姓名：性别：民族：身份证号：
地址：联系电话：
（以上根据法人和其他组织、公民和个体工商户选择，然后删除本行和不需要的部分文字）
申请审批事项：（请在以下项目□内选择打“√”）
□证据先行登记保存□查封扣押措施□查封扣押延期
□行政处罚告知□行政处罚决定□案件移送
□申请法院强制执行☑其他事项：行政许可决定
申请的许可事项（与申请表一致）：
申请许可的种类：□新发卫生许可证、□卫生许可证延期、□卫生许可证变更、□卫生许可证复核、校验、□卫生许可证补发
处理意见：
审查情况（应包括申请材料、现场审核、检验或监测内容）：
许可决定依据：
拟决定予同上的许可项目：
有效期限：年月日至年月日。

经办人：
年月日审核意见：
审核人：
年月日审批意见：
负责人：
年月日
中华人民共和国卫生部制定。