行政执法事项审批表(卫生行政执法文书)

卫生行政执法文书样表卫生行政执法是指卫生行政部门依照相关法律法规对违反卫生法规的行为进行处罚和处理的行为。

在进行卫生行政执法时，需要书写相关的文书，以记录和证明执法过程和结果。

以下是一个卫生行政执法文书的样表，供参考。

卫生行政处罚决定书被处罚单位（个人）名称：____________________________ 法定代表人（负责人）姓名：____________________________ 地址：_________________________________________________执法机关：____________________________________________ 文书编号：____________________________________________ 违法事实：____________________________________________ 查实时间：____________________________________________ 处罚决定：根据《中华人民共和国卫生法》第X条第X款之规定，根据对上述违法事实的查实，我机关决定对被处罚单位（个人）作出以下处罚：1. 行政处罚款：人民币_________元（大写：_________________）；2. 处罚截止日期：_________________；3. 决定书送达方式：______________________________。

附加说明：___________________________________________执法人员签名：_________________ 执法日期：_________________被处罚单位（个人）盖章：_________________ 日期：______________卫生行政强制措施决定书被处罚单位（个人）名称：____________________________ 法定代表人（负责人）姓名：____________________________ 地址：_________________________________________________执法机关：____________________________________________ 文书编号：____________________________________________ 违法事实：____________________________________________ 查实时间：____________________________________________ 强制措施决定：根据《中华人民共和国卫生法》第X条第X款之规定，为确保卫生安全和卫生秩序的维护，根据对上述违法事实的查实，我机关决定对被处罚单位（个人）强制实施以下措施：1. _____措施：有效期自__________________起至______________止；2. 决定书送达方式：______________________________。

附件卫生行政执法文书目录1.产品样品采样记录2.非产品样品采样记录3.产品样品确认告知书4.检验结果告知书5.卫生监督意见书6.卫生行政执法事项审批表7.卫生行政控制决定书8.解除卫生行政控制决定书9.查封、扣押决定书10.查封、扣押处理决定书11.查封、扣押延期通知书12.物品清单13.公告14.封条15.案件受理记录16.立案报告17.案件移送书18.现场笔录19.询问笔录20.证据先行登记保存决定书21.证据先行登记保存处理决定书22.案件调查终结报告23.合议记录24.行政处罚事先告知书25.陈述和申辩笔录26.陈述和申辩复核意见书27.行政处罚听证通知书28.听证笔录29.听证意见书30.行政处罚决定书31.当场行政处罚决定书32.送达回执33.催告书34.强制执行申请书35.结案报告36.续页37.卫生行政执法建议书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日-17-备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定- 18 -卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：卫生行政机关名称并盖章年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书检验结果告知书文号：：本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检测报告（编号：）。

依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。

有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的；二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；四、已进行过复检的；五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。

特此告知。

联系人：联系电话：当事人签收：卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书责令（限期）改正通知书罚责改通字[ ]第号：本机关于年月日对你（单位）进行了检查，发现存在以下问题：。

本卷宗连面带底共计23页卫生行政执法文书案件受理记录案件来源：日常卫生监督检查当事人：江都市某某超市连锁加盟店地址：江都新区某某路联系电话：1234567 负责人姓名：A某某性别：女年龄：25岁民族：汉族受理时间2005年6月10日09时30分案情摘要：2005年6月10日卫生监督检查中查明该店销售的14.56公斤定型包装凤鸡腿超过保质期限。

处理意见：建议立案查处经办人签名：2005年 06月10日负责人意见：负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定立案报告当事人：江都市某某超市连锁加盟店地址：江都新区某某路联系电话：1234567 负责人姓名：A某某性别：女年龄：25岁民族：汉族案件来源：日常卫生监督检查受理时间：2005年6月10日发案时间：2005年6月10日发案地点：江都市某某超市连锁加盟店案情摘要：2005年6月10日卫生监督检查中查明该店销售的14.56公斤定型包装凤鸡腿超过保质期限。

经初步审查，当事人的行为违反了《中华人民共和国食品卫生法》第九条第九项的规定，依法应当给予行政处罚，建议予以立案。

经办人签名：2005年06月10日负责人审批意见：负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定现场检查笔录第 1 页共 1 页被检查人：江都市某某超市连锁加盟店地址：江都新区某某路联系电话：1234567 负责人姓名：A某某性别：女年龄：25岁民族：汉族检查机关：江都市卫生局检查时间：2005年06月10日09时30分至10时10分检查地点：江都市新区某某超市连锁加盟店内卫生监督员出示证件后检查，检查记录：江都市卫生监督所卫生监督员宋某某、刘枫在江都市某某超市连锁加盟店经理C某某的陪同下，对该超市食品部进行现场检查。

检查人员向该负责人出示执法证件并了解相关情况，经检查发现：该超市腌腊柜销售的南通市银燕食品有限公司生产的定型包装凤鸡腿生产日期为2005年01月25日，保质期为三个月，共45袋，总重量14.56kg。

卫生行政执法文书
卫生行政执法事项审批表
编号：
申请人：
地址：联系电话：
法定代表人（负责人）的姓名：性别：民族：职务：
姓名：性别：民族：身份证号：
地址：联系电话：
（以上根据法人和其他组织、公民和个体工商户选择，然后删除本行和不需要的部分文字）
申请审批事项：（请在以下项目□内选择打“√”）
□证据先行登记保存□查封扣押措施□查封扣押延期
□行政处罚告知□行政处罚决定□案件移送
□申请法院强制执行☑其他事项：行政许可决定
申请的许可事项（与申请表一致）：
申请许可的种类：□新发卫生许可证、□卫生许可证延期、□卫生许可证变更、□卫生许可证复核、校验、□卫生许可证补发
处理意见：
审查情况（应包括申请材料、现场审核、检验或监测内容）：
许可决定依据：
拟决定予同上的许可项目：
有效期限：年月日至年月日。

经办人：
年月日审核意见：
审核人：
年月日审批意见：
负责人：
年月日
中华人民共和国卫生部制定。

卫生行政执法文书
卫生行政执法事项审批表
当事人：
案由：
申请审批事项：（请在以下项目□内选择打“√”）
□证据先行登记保存□查封扣押措施□查封扣押延期
□行政处罚听证告知□行政处罚□案件移送
□申请法院强制执行□其他事项：
(申请行政处罚审批时，申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。

申请证据先行登记保存、查封扣押审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。

)
处理意见：
承办人：
年月日审核意见：
审核人：
年月日审批意见：
卫生行政机关负责人：
年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定。

卫生行政执法文书规范正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 中华人民共和国卫生部令（第34号）《卫生行政执法文书规范》已于2002年11月20日经卫生部部务会讨论通过，现予发布，自2003年5月1日起施行。

部长张文康二00二年十二月十八日卫生行政执法文书规范第一章总则第一条为规范卫生行政执法行为，保障公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》和有关法律法规，制定本规范。

第二条本规范规定的文书适用于现场卫生监督、卫生行政处罚等卫生行政执法活动。

第三条规范确定的各类文书格式样式由卫生部统一制定。

除本规范规定的文书样式外，省级卫生行政机关还可以根据工作需要补充相应文书。

第四条制作的文书应当完整、准确、规范，符合相应的要求。

文书中卫生行政机关的名称应填写机关全称。

文书本身设定文号的，应在文书标注的“文号”位置编写相应的文号，文号的形式为：地区简称＋卫＋执法类别＋执法性质＋［年份］＋序号，如京卫食罚〔2002〕001号。

文书本身设定编号的，应在文书标注的“编号：”后印制编号，编号形式为年份＋序号，如2002—001。

第二章制作要求第五条文书应按照规定的格式印制后填写。

两联以上的文书应用无碳复写纸印制。

应用蓝色或黑色的水笔或签字笔填写，保证字迹清楚、文字规范、文面清洁。

有条件的卫生行政机关可按照规定的格式打印。

因书写错误需要对文书进行修改的，应用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容。

对外使用的文书作出修改的，应在改动处加盖校对章，或由对方当事人签名或盖章。

第六条预先设定的文书栏目，应逐项填写。

摘要填写的，应简明、完整、准确。

卫生行政执法文书一、文书名称二、文书用途卫生行政执法文书是用于卫生行政部门进行执法行为的书面记录。

通过卫生行政执法文书，行政执法人员能够准确记录执法过程中的相关信息，保证执法活动的合法性、公正性和可信度。

三、常见的卫生行政执法文书根据实际情况的不同，有多种类型。

常见的卫生行政执法文书包括：1. 询问笔录：用于询问涉及案件的当事人，记录当事人的陈述和说明，作为证据的一部分。

2. 查封（扣押）决定书：用于卫生行政行为中需要对相关物品进行查封或扣押的情况。

该文书需要详细列明查封（扣押）的理由、事实和相关法律依据。

3. 现场检查笔录：用于记录卫生行政执法人员对现场进行检查的情况，包括现场环境、设施设备、有关人员陈述等信息，可作为执法依据和证据。

4. 立案决定书：用于卫生行政部门决定是否对某起卫生违法行为进行立案处罚，该决定书需要明确违法事实、相关证据和依据法规。

5. 处罚决定书：用于卫生行政部门对卫生违法行为做出处罚决定的文书。

该决定书需要明确罚款金额、处罚依据、违法事实等。

四、卫生行政执法文书的要素卫生行政执法文书应当包括以下要素：1. 标题：文书名称，例如“卫生行政执法文书”。

2. 主体部分：包括案件基本情况、证据材料、违法事实、当事人陈述和申辩等。

3. 决定部分：对于查封（扣押）决定书、立案决定书和处罚决定书，应当明确做出的具体决定和相应的处罚金额。

4. 签名和盖章：卫生行政执法人员应当在文末签署自己的姓名，并加盖单位公章。

五、卫生行政执法文书的书写要求为确保卫生行政执法文书的准确性和规范性，有以下书写要求：1. 文书应采用正式的格式和规范的词语。

语句通顺、表达准确，法律依据明确。

2. 所有要素应清晰明了，信息完整。

案件基本情况应包括时间、地点、违法行为等重要信息。

3. 证据材料应当详细列明，包括证据来源、调取方式等。

4. 当事人陈述和申辩应当真实记录，不加以删减或修改。

5. 决定部分应当根据实际情况作出明确的决定和相应处罚。

WORD格式-专业学习资料-可编辑卫生行政执法文书目录1.产品样品采样记录2.非产品样品采样记录3.产品样品确认告知书4.检验结果告知书5.卫生行政执法意见书6.卫生行政执法事项审批表7.卫生行政控制决定书8.解除卫生行政控制决定书9.查封、扣押决定书10.查封、扣押延期通知书11.查封、扣押处理决定书12.公告13.封条14.案件受理记录15.立案报告16.案件移送书17.现场笔录18.询问笔录19.证据先行登记保存决定书20.证据先行登记保存处理决定书21.案件调查终结报告22.合议记录23.行政处罚事先告知书24.陈述和申辩笔录25.行政处罚听证通知书26.听证笔录27.听证意见书28.重大案件领导集体讨论记录29.行政处罚决定书30.当场行政处罚决定书31.送达回执32.催告书33.强制执行申请书34.物品清单35.结案报告36.续页卫生行政执法文书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：采样时间年月日时采样目的：样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期及批号生产或进口代理单位采样地点--学习资料分享----被采样人签名：采样人签名安庆市卫生健康委员会（盖章）年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生健康委员会制定--学习资料分享----卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集品份数：被采样物品或场所状况安庆市卫生健康委员会（盖章）被采样人签名被采样人签名：年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：本部门依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

卫生行政执法文书规X《卫生行政执法文书规X》已于2012年6月7日经卫生部部务会讨论通过，现予公布，自2012年12月1日起施行。

部长陈竺2012年9月6日第一章总则第一条为规X卫生行政执法行为，保障公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民XX国行政处罚法》、《中华人民XX国行政强制法》和有关法律法规，制定本规X。

第二条本规X规定的文书适用于监督检查、监督抽检、行政强制、行政处罚等卫生行政执法活动。

第三条规X确定的各类文书应当按照规定的要求使用。

除本规X规定的文书样式外，省级卫生行政机关可以根据工作需要增加相应文书，并报卫生部备案。

第四条制作的文书应当完整、准确、规X，符合相应的要求。

文书中卫生行政机关的名称应当填写机关全称。

文书本身设定文号的，应当在文书标注的“文号”位置编写相应的文号，编号方法为：“地区简称＋卫＋执法类别＋执法性质＋〔年份〕＋序号”。

文书本身设定编号的，应当在文书标注的“编号：”后印制编号，编号方法为：“年份＋序号”。

第二章制作要求第五条现场使用的文书应当按照规定的格式印制后填写。

两联以上的文书应当使用无碳复写纸印制。

应当用黑色或者蓝黑色的水笔或者签字笔填写，保证字迹清楚、文字规X、文面清洁。

因书写错误需要对文书进行修改的，应当用杠线划去修改处，在其上方或者接下处写上正确内容。

对外使用的文书作出修改的，应当在改动处加盖校对章，或者由对方当事人签名或者盖章。

文书也可以按照规X的格式打印。

执法过程中需要利用手持移动执法设备现场打印文书的，在文书格式和内容不变的情况下，文书规格大小可以适当调整。

第六条预先设定的文书栏目，应当逐项填写。

摘要填写的，应当简明、完整、准确。

签名和注明日期必须清楚无误。

第七条调查询问所作的记录应当具体详细，涉及案件关键事实和重要线索的，应当尽量记录原话。

不得使用推测性词句，以免发生词句歧义。

对方位、状态及程度的描述记录，应当依次有序、准确清楚。

第八条当场制作的现场笔录、询问笔录、陈述和申辩笔录、听证笔录等文书，应当在记录完成后注明“以下空白”，当场交由有关当事人审阅或者向当事人宣读，并由当事人签字确认。