魏灿
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・临床经验・上尿路微创碎石术后并发尿脓毒血症诊疗体会魏灿 来永庆 李贤新 史本涛 叶炯贤ＤＯＩ：１０畅３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１２．１５．０８７作者单位：５１８０３６ 广东省，北京大学深圳医院泌尿外科（魏灿、来永庆、李贤新、史本涛、叶炯贤）；安徽医科大学（魏灿）；深圳市滨海医院泌尿外科（叶炯贤）通讯作者：李贤新，Ｅｍａｉｌ：ｘｉａｎｘｉｎｌｉ＠１６３．ｃｏｍ 目前腔内微创碎石术已成为治疗上尿路结石的主要手段之一。
与传统手术相比，输尿管镜碎石术（ＵＲＬ）和经皮肾镜碎石术（ＰＣＮＬ）等腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，但在实际操作中，严重并发症却时有发生，尿脓毒血症就是严重的并发症之一。
２０１０年３月至２０１１年７月，我院有７例患者接受上尿路微创碎石术后并发尿脓毒血症，在积极抗感染、补充血容量及纠正水电酸碱平衡紊乱等治疗后，取得良好效果，报道如下。
一、资料与方法１．一般资料：本组７例，男２例，女５例。
年龄３４～７７岁，平均５２岁。
单侧肾结石２例，双侧肾结石１例，单侧输尿管结石４例。
术前血常规检查均正常，尿常规白细胞＋～＋＋＋＋／ＨＰ，４例术前静脉应用头孢类抗生素１～２ｄ。
行ＵＲＬ４例，用钬激光碎石，行ＰＣＮＬ术３例。
手术时间３０～１００ｍｉｎ，术后均留置Ｆ６双Ｊ管，行ＰＣＮＬ均留置Ｆ１２肾造瘘管。
术后常规抗感染治疗，术中均未输血。
术后１～１０ｈ出现高热、寒战，体温达３９℃以上，血白细胞总数升高达（１３～３４）×１０９／Ｌ，血压下降至８０／５０ｍｍＨｇ以下，心率大于１１０次／ｍｉｎ，尿量减少，其中３例出现肾区钝痛不适，２例伴心悸、烦躁不安，２例肝损伤伴黄疸，１例出现神志不清、呼吸深大的表现。
参照２００１年世界脓毒症大会制定的脓毒血症诊断标准，临床均诊断为尿脓毒血症。
２．治疗方法：诊断为尿脓毒血症后，立刻留取血尿标本送检，同时在早期进行复苏、支持治疗，扩充血容量，补液量３０００～４０００ｍｌ，其中４例输注羟乙基淀粉胶体液８００～１２００ｍｌ后低血压状况未见改善，予输注冰冻血浆以提高胶体渗透压。
经验性应用高效、广谱抗生素，如三代头孢菌素或联用喹诺酮类，必要时应用新型碳青霉烯类药物，如亚胺培南、美罗培南。
维持血压稳定，补足血容量后静脉应用血管活性药，以维持血流动力学稳定，３例静脉泵入多巴胺１０～２０ｍｇ获得满意效果，另外４例需加用去甲肾上腺素１～２ｍｇ。
２例患者经过充分液体复苏后仍需血管活性药物维持血压，且持续高热、烦躁、低氧血症，给予氢化可的松２００～３００ｍｇ／ｄ静注。
３例应用碳酸氢钠对症处理，纠正代谢性酸中毒。
根据中心静脉压、生命体征、尿量等监测决定补液量。
经过上述治疗后，血压升至１１０／７０ｍｍＨｇ以上，体温降至３８℃以下。
药敏试验结果：６例大肠杆菌，１例肺炎克雷伯菌。
根据药敏结果针对性使用高效抗生素。
二、结果经过上述治疗，本组７例患者生命体征逐渐平稳，尿量恢复正常，４８ｈ内逐渐停用升压药，４ｄ内体温和血常规完全正常，同时血和中段尿培养阴性后停用抗生素。
术后住院６～１２ｄ，平均７畅５ｄ。
三、讨论当患者出现尿路感染症状并且伴全身炎症反应征象时，即可临床诊断为尿脓毒血症。
全身炎症反应表现为体温异常，白细胞升高或降低，心跳及呼吸频率增加等。
由于较少发生，临床医师往往对尿脓毒血症的严重性认识不足，极易发展为感染性休克。
据统计，ＴＵＬ术后感染性休克发生率为０．３％～２％［１］，ＰＣＮＬ术后则为０畅９７％～４畅７％［２］。
感染性结石占尿路结石总体１５％［３］，它可造成尿路梗阻，同时作为异物能促进感染的发生，感染可以加速结石的增长和肾实质的损害，两者形成恶性循环［４］，结石内可包裹或表面附有病原菌。
微创碎石术是一种介入性治疗，难免造成不同程度的尿路黏膜损伤甚至穿孔，破坏黏膜上皮的屏障功能；术中为保持手术视野清晰，采用高压水流灌注冲洗，高压液体向肾实质逆流致使病原微生物入血发生全身感染，因此上尿路微创碎石术后易发生尿源性的脓毒血症。
根据我们经验体会及结合文献，有下述情况的患者需警惕术后并发尿脓毒血症的可能：（１）既往有体外震波碎石史患者，未能成功排石，尤其是ＥＳＷＬ后有发热病史患者；（２）部分或完全鹿角状结石，或结石透光性强、ＣＴ值相对低者，高度怀疑感染性结石；（３）结石位置较高、结石较大，结石梗阻明显；（４）结石病史较久且反复尿路感染的女性患者；（５）术前尿路感染未有效控制，或尿培养提示特殊类型细菌感染；（６）手术失血过多，或术中出现不明原因的体温异常或心律失常；（７）身体一般状况不佳，或合并慢性疾病，手术耐受能力差者。
不适当的手术操作有可能导致感染进一步扩散和加重，甚至发生感染性休克：（１）经尿道输尿管镜下碎石时持续灌注，易导致肾盂内高压，当肾盂压力超过４０ｃｍＨ２Ｏ可出现肾盂内含菌尿液通过肾盂静脉、淋巴管等反流入血［５］；（２）术中暴力和多次出入镜，损伤肾集合系统或输尿管导致菌尿及冲洗液外流；（３）器械消毒不彻底，导致感染加重；（４）手术时间过长，增加菌尿吸收机会；（５）术后引流不畅，导致感染加重；（６）术中未预防性应用适当抗生素。
由于尿脓毒血症极易发展为感染性休克，因此早期诊断、早期治疗极为重要。
术后患者如出现下列症状，要警惕感染性休克的发生：（１）体温骤然改变，突然出现高热寒战或体温达３８．５～４０℃，唇指发绀者；（２）神志的改变，迟钝、淡漠、烦躁不安、嗜睡、大小便失禁等；（３）皮肤的改变，湿冷发绀和皮肤出现花斑；（４）血压低于８０／５０ｍｍＨｇ或原有高血压者下降２０％或下降２０ｍｍＨｇ，脉压小于３０ｍｍＨｇ，心率快，心律不齐；（５）少尿；（６）血乳酸升高。
如果怀疑为尿脓毒血症，必须在早期进行复苏、支持治疗。
首先要补充血容量，缺氧及毒素致使血管床容量加大及毛细血管通透性增高，往往有不同程度的血容量不足，需重视晶体液与胶体液的合理组合，使水分能在血管床中保留从而达到扩充血容量的目的，最好监测中心静脉压指导补液。
同时要有效控制感染，在留取标本后，可经验性应用广谱高效的抗菌素，以控制感染，防止病情恶化，缩短病程；药敏结果出来后再针对性地选择敏感抗生素。
对于部分低血压的患者需应用血管活性药物，在充分扩容的基础上适当应用多巴胺，常用剂量６～２０μｇ・ｋｇ－１・ｍｉｎ－１，必要时联用去甲肾上腺素、间羟胺等，以保持血流动力学的稳定。
可行肾上腺皮质激素治疗，以减轻全身炎症反应［６］；大剂量皮质类固醇治疗可能导致病情恶化；ＡＣＴＨ试验有助判断患者肾上腺皮质功能，但不应等待试验结果再给予激素治疗；因此，对于已经充分液体复苏但仍需要血管活性药才能维持血压的感染性休克患者，或同时伴有缺氧、少尿、烦躁、神志不清等症状的患者，推荐静脉给予皮质类固醇（氢化可的松２００～３００ｍｇ／ｄ×７ｄ）。
通畅气道，必要时可机械通气。
维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。
在整个治疗过程中，应注意保护心、肺、脑、肾等脏器功能，防止心力衰竭、脑水肿、ＤＩＣ等并发症。
有效预防上尿路微创碎石术后脓毒血症，关键是要提高对术后发生脓毒血症的警惕性，需知微创术后仍然有可能发生致命的并发症，在每一步处理过程中必须有效地预防感染的发生。
另外还要注意以下几点：（１）术前尿常规检查，若白细胞或细菌数高可结合尿培养先行抗炎治疗，常规应用抗生素２～３ｄ，待尿检基本正常后方进行手术；（２）术中严格遵循无菌操作规范，防止医源性感染的出现；（３）结石一般碎成直径１～２ｍｍ即可顺利排出，不必苛求粉碎，否则会延长手术时间，增加黏膜破坏风险；（４）术中采用低压灌注，建议由助手手动冲水，并及时减压，冲洗液中可酌情加入甲硝唑或庆大霉素；（５）提高碎石技巧，尽量减少出入镜的次数，减轻对输尿管上皮和肾脏集合系统的破坏，控制好手术时间，减少含菌尿液的吸收；（６）经尿道输尿管镜下碎石时，输尿管镜旁置管作回流通道，可降低肾盂内高压，减少尿液反流，从而降低感染的发生率；（７）术中若发现尿液浑浊甚至脓尿，则应考虑肾盂内存在严重感染，不宜一期碎石，可改行经皮肾穿刺造瘘或仅留置双Ｊ管做内引流，同时留取尿液标本培养并在术后积极处理，待感染控制后再择期碎石；（８）碎石术中合理应用利尿剂，有助于预防术后感染的发生［７］；（９）术中常规留置双Ｊ管，术后保障引流通畅，必要时及时调整移位的肾造瘘管和双Ｊ管位置；（１０）对于术前、术中考虑为感染高危人群的患者，术后细致观察并积极抗炎治疗；对于术后出现高热、脓毒血症表现的患者，需意识到感染扩散可能，应尽早给予有效的干预，避免感染进一步加重。
尿脓毒血症的诊断并无难度，但需提高警惕，早期发现、及时治疗，防止感染性休克的发生。
充分认识发病原因，术前抗感染治疗，术中恰当的操作技巧，术后保持引流通畅，早期发现及积极合理治疗，对上尿路微创碎石术后并发尿脓毒血症的防治具有重要意义。
（本文参考文献见光盘）参 考 文 献［１］ ＳｃｈｕｓｔｅｒＴＧ，ＨｏｌｌｅｎｂｅｃｋＢＫ，ＦａｅｒｂｅｒＧＪ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｕｒｅｔ唱ｅｒｏｓｃｏｐｙ：ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｆａｃｔｏｒｓ．ＪＵｒｏｌ，２００１，１６６：５３８唱５４０．［２］ ＶｏｒｒａｋｉｔｐｏｋａｔｏｒｎＰ，ＰｅｒｍｔｏｎｇｃｈｕｃｈａｉＫ，ＲａｋｓａｍａｎｉＥＯ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｉｏｐ唱ｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ．ＪＭｅｄＡｓｓｏｃＴｈａｉ，２００６，８９：８２６唱８３３．［３］ ＴｈｏｍａｓＢ，ＴｏｌｌｅｙＤ．Ｃｏｎｃｕｒｒｅｎｔｕｒｉｎａｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄｓｔｏｎｅｄｉｓ唱ｅａｓｅ：ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ＮａｔＣｌｉｎＰｒａｃｔＵｒｏｌ，２００８，５：６６８唱６７５．［４］ 吴阶平．吴阶平泌尿外科学．济南：山东科学技术出版社，２００４：５２９唱５５１．［５］ 马鸿钧，李天维，周成刚．输尿管镜诊疗术后的感染防范．中国内镜杂志，２００４，１：３１唱３２．［６］ ＳｉｈｌｅｒＫＣ，ＮａｔｈｅｎｓＡＢ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓｉｎｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔ．ＳｕｒｇＣｌｉｎＮｏｒｔｈＡｍ，２００６，８６：１４５７唱１４８１．［７］ 薛蔚，陈奇，平萍，等．术中应用利尿剂预防上尿路腔内碎石术后感染的临床研究．临床泌尿外科志，２００８，２３：５１９唱５２１．（收稿日期：２０１１唱１１唱１４）（本文编辑：郝锐）。
