B超引导下局部注射和腹腔镜保守手术治疗异位妊娠效果的比较
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Ｂ超引导下局部注射和腹腔镜保守手术治疗异位妊娠效果的比较【摘要】目的探讨B超引导下经阴道或腹部穿刺注入甲氨蝶呤（MTX）和腹腔镜保守性手术治疗异位妊娠两者近远期治疗效果的比较。
方法将98例患者分为经阴道或腹部穿刺注入MTX局部注射组(A组)和腹腔镜保守性手术治疗组(B组)进行比较，观察HCG、住院天数、费用、输卵管通畅、再次宫内妊娠、同侧异位妊娠情况。
结果B组住院天数较A组短(P＜0．01),A组住院费用较B 组少(P＜0．01),B组宫内妊娠较多，但差异无统计学意义(P＞0．05),两组同侧异位妊娠差异无统计学意义(P＞0．05)。
结论腹腔镜下保守性手术治疗异位妊娠疗效较快，住院天数短，输卵管恢复功能相对较快，再次宫内妊娠机会稍高，而局部注射费用少，不需手术，虽输卵管恢复功能较长，但成功率较高易被患者接受，两种各有优势，值得应用。
【Abstract】Objective To compare the clinical outcomes between laparoscopic oviduct-spring operation and abdomen puncture pours into MTX of ectopic pregnancy.Methods A total of98 patients with ectopic pregnancy were divided into 2 groups,group A was teated with partial injection,group B was teated with laparoscoic ovdidut-saning operation.The clinicl information was compared.Results Group B showed remarkably differences in shortening the time of hospitalization (P＜0．01),and increasing the chance of re-pregnancy(P＞0．05),when compared to group A,group Atake less money than group B.But had no significant effect on prevent on the same side re-pregnancy (P＜0．05).Conclusion Laparoscopic oviduct-sparing operation is treatment of ectopic prengancy has the advantges of rapid therapy,shorten treating time,lower chronic pain,function restores quickly,and higher rerenancy chance,however partial injection function restores slowly,but the success ratio is high.Take money lowly,not operation,two areworth of alying in practice.【Key words】Ectic preanancy;Laparoscopic oiduct-sparing operation;Partial injection近年来由于放免法测定β-HCG、B超等诊断技术的提高以及对异位妊娠认识的深入，2/3的患者能得到及早而准确的诊断，对未破裂异位妊娠检出率明显的提高，故保留输卵管的治疗方法应运而生。
我院采用B超引导下经阴道或腹部穿刺注射MTX和腹腔镜下保守手术治疗异位妊娠，现就其效果报告如下。
1 资料与方法1．1 研究对象2002年4月至2006 年4月共122列异位妊娠符合以下指征：①排除宫内妊娠；②血绒毛膜促性腺激素（HCG）升高；③盆腔包块最大直径＜5 cm；④B超直肠窝陷面积＜3 cm；⑤生命征平稳，无明显腹痛和腹腔内出血表象。
征得患者同意，向其交代病情后根据患者的要求分别采取B超引导下经阴道或经腹穿刺注射甲氨蝶呤(MXT)和腹腔镜下保守手术治疗两种方法。
对治疗患者进行随访98例(失访24例)，根据治疗方法不同分为A、B两组。
A组为B超引导下经阴道式腹穿刺注入MXT治疗组(37例),B组为腹腔镜下保守手术治疗组(41例)，均为手术操作完成者，两组在年龄上无明显差异，诊断手段一致。
1．2 方法1．2．1 B超引导下经阴道或腹穿刺注射B超引导下阴道穹隆部或经腹用7-0～10-0腰穿针穿刺于妊娠部位,注射MXT(1 mg/kg)。
在治疗后第3、7天测血HCG，若下降不明显可根据情况再选择第2次穿刺治疗1次。
1．2．2 腹腔镜保守治疗使用视腹腔镜系统,选择连续硬膜外麻醉或全身麻醉，脐下缘作1 cm切口充气后，刺入穿刺套管插入腹腔镜，左右下腹分别作0．5 cm及1 cm切口置入手术操作器械。
全面探查后分别采用下列保守性手术：①输卵管开窗术：对壶腹部和峡部妊娠，固定患例侧输卵管，在病灶膨大纵形电凝切开1～2 cm，取出胚胎组织和血块，创面出血者电凝止血，用0．9%氯化钠冲洗创面;②胚胎清除术：对伞部妊娠，用匙状钳取出妊娠物，出血者电凝止血;③对盆腔粘连给予松解，对侧输卵管梗阻行造口术。
1．3 疗效监测两组治疗后均在第3、7 天，以后每周测1次β-HCG至正常，出院后进行随访，月经恢复后第1、2个月行子宫输卵管造影术，对输卵管通畅，是否妊娠，妊娠位置进行统计。
1．4 出院标准生命体征平稳，血β-HCG降至600 mol/L以下或原水平50%以下，无并发症，无药物不良反应。
1．5 统计学处理计量资料采用t检验，技数资料采用χ2检验。
2 结果2．1 两组治疗前资料比较无差别，见表1。
2．2 治疗后3、7 d血HCG下降数值及血β-HCG恢复到正常所需时间比较见表2。
2．3 治疗效果A组中治疗失败有3例，两例为治疗中破裂，1例为血β-HCG 升高包块增大，B组中4例为持续性异位任娠再次手术。
两组冶愈率无差异P＞0．05，治疗费用A组低于B组两者差异有统计学意义(P＜0．05)，见表3。
2．4 生殖功能恢复情况对治疗超过半年以上需要生育的患者进行随访，结果见表4。
3 讨论随着异位妊娠的不断增多，保守性治疗异位妊娠得到人们广泛的认同，而要求保留生育功能的年轻妇女显得十分重要，采用不同的保守治疗也是妇产科临床不断探索的问题。
腹腔镜以其损伤小，恢复快的优点近几年来广泛应用与妇产科手术中。
随着腹腔镜手术技术的推广和临床医师腹腔镜手术经验不段积累，腹腔镜手术已在国内许多医院成为治疗异位妊娠的首要选择。
而腹腔镜保守性手术对于患者来说有极重要的意义。
腹腔镜保守性手术能完全或大部分清除妊娠和血块，加之输卵管具有很强的再生能力，甚至留在原位的输卵管碎片也可能再生，变成有功能的输卵管[1]，这些均为输卵管恢复功能争取时间；其次，腹腔镜手术不仅保留患者输卵管，手术的同时对盆腔粘连分离以及对对侧输卵管治疗，辅助治疗慢性盆腔炎，减少再次异位妊娠的机会[2],增加输卵管通畅率，在一定的程度上提高术后宫内妊娠的机会，本文研究中从术后输卵管通畅第1次B组高于A组(P＜0．05)、宫内妊娠差异无统计学意义(P＞0．05)但B组高于A组说明。
腹腔镜保守治疗应注意的几个问题：①适应证应选择妊娠位于输卵管伞部，壶腹部或峡部，间质部位供血丰富壁厚手术时不易止血，以往被列为腹腔镜手术的禁忌证,但近年来腹腔镜缝合技术的熟练掌握输卵管间质部列为相对禁忌证[3]，手术医师可根据自身条件选择手术;②手术操作注意：取绒毛及血块时，最好用水压分离排出管腔妊娠组织和血块，如水压不能分解，可用拉构轻轻牵拉取出，注意不可钳夹输卵管黏膜，以免损伤输卵管黏膜导致止血困难;③对输卵管肌层有破坏或未见明显绒毛者，术中注入MTX 20～40 mg，可能免发生持续性异位妊娠，并提高手术成功率。
MTX通过与细胞内二氢叶酸还原酶活性部位结合，使其失去活性，间接抑制一碳基团代谢，阻断二氢叶酸还原为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA、RNA及蛋白质的合成，抑制胚胎滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收，故MTX是目前药物治疗异位妊娠中最常用、疗效比较稳定的药物。
用MTX直接注射到胚胎种植部位，局部药物浓度高，全身毒副作用反而低，治疗作用强，成功率高，效果可靠。
有报道[4]超声引导下MTX药物穿刺治愈率为92．3%，本文为91．89%，说明治疗效果较好。
另一优点是保持输卵管的完整性对输卵管损伤小，手术操作容易掌握；手术中麻醉和术前谈话，使患者产生恐惧，局部治疗避免术前谈话从而给患者感觉似一种相对安全感，极大满足了患者的心理需求；另一方面，局部注射虽然住院时间较腹腔镜手术长，但费用明显低于腹腔镜手术，适合用于经济条件差者。
局部注射相对全身用药毒副作用低，时间短，疗效明显，目前为越来越多医务人员及患者所接受。
局部注射的不足有：一部分患者B超不能显示孕囊，从而限制治疗方法的应用；另外，不是每一位患者的穿刺手术都能成功。
综上所述，两种方法的比较，腹腔镜下输卵管保守性手术治疗异位妊娠疗效较快，住院时间短，输卵管恢复功能相对较快，但宫内妊娠机会高；B超引导下经阴道或经腹穿刺注射甲氨蝶呤虽然住院时间稍长，输卵管恢复功能较长，保持输卵管的完整性对输卵管损伤少，手术操作容易掌握，成功率仍高，不用手术，易被患者接受。
故笔者认为两种治疗方法均能推广。
如能在远期综合治疗(包括中药通水治疗等)给予规范化，将有可能提高妊娠率，降低重复异位妊娠。
参考文献1 陈美一，杨斌，杨熤.异位妊娠腹腔镜下诊治459例临产研究.中国妇幼保健，2002，17(9)：554-555.2 苏琳，谭笑梅，桂晶.异位妊娠腹腔镜保守手术和化学药物保守治疗效果的比较.实用妇产科杂志，2006，22(4)：218.3 李光仪.异位妊娠腹腔保守手术.实用妇产科杂志，2006，22(4)：198.4 姜秀萍，李宁，刘爱芹，等.B超导向局部注射药物治疗异位妊娠26例分析.医学影像学杂志，2000，10(1)：39.。
