单位工程竣工施工安全评价申报表

附表一工程竣工验收申请表广东省建设厅制附表二分部工程质量评定表工程名称：施工单位：广东省建设厅制附表三质量保证资料检查表（房屋建筑部分）续附表三广东省建设厅制附表四单位工程观感质量评定表工程名称：监理单位：续附表四广东省建设厅制附表五单位工程质量综合评定表工程名称：施工单位：开工日期：年月日建设面积：结构类型：竣工日期：年月日广东省建设厅制附表六工程竣工验收条件审核表（建筑工程）广东省建设厅制附表七房屋建筑工程质量保修书发包人：（全称）：承包人：（全称）：发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，经协商一致，对（工程全称）签定工程质量保修书。

一、工程质量保修范围和内容承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。

质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程，屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，供热与供冷系统，电气管线、给排水管道、设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。

具体保修内容，双方约定如下：。

二、质量保修期双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：1、地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程合理使用年限；2、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为年；3、装修工程为年；4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为年；5、供热与供冷系统为个彩暧期、供冷期；6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为年；7、其他项目保修期限约定如下：。

质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。

三、质量保修责任1、属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内派人保修。

承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。

2、发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。

3、对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。

单位工程竣工预验收勘察单位勘察文件质量检查报告
涪陵区建设工程质量监督站监制单位工程竣工预验收设计单位设计文件及设计变更
质量检查报告
报告单位：重庆市园林建筑规划设计院
涪陵区建设工程质量监督站监制单位工程竣工预验收申报表
注：1、本表应在预验收2个工作日前送质量监督站审批。

2、验收组成员应符合《建筑工程施工质量验收统一标准》G50300-2001之规定且应与监督登记表上所填写人员相符。

3、本表附参建各方质量评定或检查报告。

涪陵区建设工程质量监督站监制单位工程竣工预验收问题整改回执
涪陵区建设工程质量监督站监制单位工程竣工预验收问题整改通知
涪陵区建设工程质量监督站监制单位工程竣工预验收质量检查评定报告
报告单位（施工单位）：重庆兴达实业（集团）有限公司
注：内容需包括工程概况、工程质量检查评定情况、质量控制资料自检情况、整改情况、检查评定结论等。

涪陵区建设工程质量监督站监制单位工程竣工预验收质量评价报告
报告单位（监理单位）：中煤科工集团重庆设计研究院
注：内容需包括工程概况、工程质量监控情况、质量控制资料核查情况、监理资料自检情况、整改情况、评价意见及结论等。

涪陵区建设工程质量监督站监制
单位工程预验收签到表。

工程竣工验收申请表分部工程质量评定表质量保证资料检查表（房屋建筑部分）单位工程观感质量评定表单位工程质量综合评定表工程名称：施工单位：开工日期：年月日建设面积：结构类型：竣工日期：年月日工程竣工验收条件审核表（建筑工程）房屋建筑工程质量保修书发包人：（全称）：承包人：（全称）：发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》，经协商一致，对（工程全称）签定工程质量保修书。

一、工程质量保修范围和内容承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。

质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程，屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，供热与供冷系统，电气管线、给排水管道、设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。

具体保修内容，双方约定如下：。

二、质量保修期双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：1、地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程合理使用年限；2、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为年；3、装修工程为年；4、电气管线、给排水管道、设备安装工程为年；5、供热与供冷系统为个彩暧期、供冷期；6、住宅小区内的给排水设施、道路等配套工程为年；7、其他项目保修期限约定如下：。

质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。

三、质量保修责任1、属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内派人保修。

承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。

2、发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。

3、对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。

4、质量保修完成后，由发包人组织验收。

单位工程安全文明施工
综合评价书
证书编号：安监编号：
工程名称：
工程地点：
施工单位：（盖章）项目经理：安全员：
建设单位：（（盖章）监理单位：（盖章）
工程项目安全自检自评及抽查评价申请表
建筑工程现场安全文明施工检查打分表（房屋建筑）
.
施工单位（签字）：建设单位（签字）：监理单位（签字）：监督员（签字）：.
.
施工单位（签字）：建设单位（签字）：监理单位（签字）：监督员（签字）：
核查项目实得分之和
2、计算公式：核查得分= ×100%
核查项目应得分之和
.
3、核查得分标准：优良：总计分80分以上且各单项分均不少于单项应得分70%，
合格：总计分70—80分以上且各单项分均不少于单项应得分60%，
不合格：总计分低于70分或各单项分均少于单项应得分60%。

施工单位（签字）：建设单位（签字）：监理单位（签字）：监督员（签字）：.。

附表2-2企业申报用表受理编号：受理时间：
甘肃省建筑安全生产标准化
施工企业考评申报表
申请单位（公章）
资质等级贰级
申请日期 2017年5月22日
甘肃省住房和城乡建设厅制
填表说明
一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。

二、本表应使用计算机打印，不得涂改。

三、受理编号、受理时间由受理单位填写。

四、申请单位近三年安全生产业绩应如实填写好的做法、存在的问题、近三年受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括住建部门组织观摩、通报表扬、表彰奖励、限期整改、局部或全面停工整改、通报批评、行政处罚等）、企业发生生产安全责任事故等情况。

五、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（）下载。

六、如需加页，一律使用A4纸。

七、本表填写一份，按基本情况说明、近三年所有完工施工项目自评汇总表、施工企业当前所有在建项目汇总表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。

奖惩情况需提供相关证明材料，查验后原件退回。

八、本表由申报单位报至企业考评主体，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。

基本情况说明
近三年所有完工施工项目自评汇总表
施工企业当前所有在建项目汇总表。

单位工程竣工验收报审表尊敬的有关部门：根据合同约定，我单位已经完成了工程建设任务，现在向贵单位提交竣工验收报审表，并请贵单位派人员进行验收。

一、建设单位及工程概况1. 建设单位名称：2. 工程名称：3. 工程概况：简要介绍工程的基本情况和建设内容。

二、工程竣工质量情况1. 工程质量文件：包括施工图纸、验收报告、质量检测报告等。

2. 主要施工工艺和技术规程的执行情况。

3. 主要建筑、构筑物、设备等的安装质量情况。

三、工程投资和费用结算情况1. 工程总投资：2. 主要费用结算情况：包括建设投资、安装费、设备费、劳务费等。

四、工程设计变更情况1. 设计变更的内容和原因。

2. 设计变更的合理性和影响。

五、安全生产情况1. 工程实施中的安全生产措施。

2. 安全生产事故情况及处理情况。

六、其他需要说明的情况七、建设单位负责人签字和单位盖章八、相关附件以上是我单位工程竣工验收报审表，希望贵单位能够派人员进行验收，并尽快予以审定。

如有需要，我单位愿意配合提供相关资料和情况说明。

谢谢！因为工程竣工验收是工程建设的最后一道程序，关系到工程的质量，安全和合法性，建设单位非常重视。

竣工验收是依据《建筑工程质量验收规范》（GB50300）和《建筑工程质量管理条例》（MOHURD Order No.60）的相关规定进行的。

在工程竣工验收中，建设单位将认真提供相应的工程竣工验收资料。

这些资料包括工程设计文件、施工图纸、施工记录、合格证明和各项验收记录。

同时，建设单位将介绍工程的基本情况、建设内容、竣工质量情况、工程投资和费用结算情况、工程设计变更情况、安全生产情况等。

特别要说明的是，建设单位在工程竣工验收中将重点关注工程的质量和安全生产情况。

在工程建设过程中，建设单位一直坚持“安全第一、质量为本”的原则，严格执行相关法律法规和标准，严把质量关、安全关、进度关。

最后，建设单位诚挚希望贵单位能够派人员尽快来进行工程竣工验收，并对工程竣工验收报审表进行审定。

附件4受理编号：受理时间：重庆市建筑施工企业安全生产标准化考评申报表申报企业：（公章）资质等级：联系人：联系电话：申请日期：重庆市城乡建设委员会制1填表说明一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。

二、本表应使用计算机打印，不得涂改。

三、受理编号、受理时间由受理单位填写。

四、如需加页，一律使用A4纸。

五、本表填写一份，按建筑施工企业基本情况统计表、企业近三年承建项目台账、项目考评结果汇总表、建筑施工企业标准化综合评价表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。

奖惩情况需提供相关证明材料，查验后原件退回。

六、本表由申报单位报至企业考评主体，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。

承诺书本单位承诺，所提交的建筑施工企业安全生产标准化年度自评资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。

如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

法定代表人（签字）：单位盖章：年月日建筑施工企业基本情况统计表附录B施工企业安全生产评价汇总表(需要近三年的)评价类型：□市场准入□发生事故□不良业绩□资质评价□日常管理□年终评价企业名称：经济类型：资质等级：上年度施工产值：在册人数：附录A 施工企业安全生产评价(需要近三年的)安全生产管理评分表表1施工企业安全生产评价企业市场行为评分表表4表4-1企业近三年承建项目台账及项目考评结果汇总表（年度至年度）申报企业名称：申报时间：年月日注：根据工程数量实际情况可增加表格数量。

表4-2重庆市建筑施工企业安全生产标准化综合评价表企业名称: 法定代表人：联系方式：2．此表序号1中，企业每年依据JGJ/T77标准开展自评时，若3个年度均自评为合格，则序号1的自评结果为合格；若3年度内有1个年度自评为基本合格或不合格，则序号1的自评结果以最低年度自评结果为准；3．此表序号2中，企业近3年承建项目安全生产标准化考评情况是指城乡建设主管部门或其委托的安全监督机构对项目的安全生产标准化考评结果情况。

建设工程竣工验收备案表填写及申报材料说明一、工程竣工验收备案表（一式两份）填写1、封面：⑴、“工程名称”栏内：填写工程名称应与“工程规划许可证或施工许可证”工程名称相一致。

⑵、“建设单位” 栏内：建设单位全称应与建设单位“法人公章”名称相一致。

2、第一页：⑴、“工程名称”、“工程地址”栏内：填写工程名称应与“工程规划许可证或施工许可证”工程名称、工程地址相一致。

⑵、建筑工程进行竣工验收备案时“建筑面积”栏内：填写面积应与“工程施工许可证”中许可的建筑规模相一致。

⑶、“工程类别”：分为“房屋建筑工程”、“市政工程”、“装修工程”，建设单位依据工程实际情况填写。

⑷、“单位名称” 栏内：填写各单位全称应与各参建单位“法人公章”名称相一致。

⑸、报送时间：为纸制文件送达备案机关日期。

法定代表人（签字）：应有法定代表人签字，如为法定代表人指定的授权人签字，应出具法定代表人签署的“法人委托授权书”。

二、工程竣工验收备案文件（一式一份）整理要求：㈠、工程竣工验收报告原件：在工程竣工验收报告，其主要内容应包括：工程概况，建设单位执行基本建设程序情况，对工程勘察、设计、施工、监理等方面的评价，工程竣工验收时间、程序、内容和组织形式，工程竣工验收意见等内容。

同时应依据《民用建筑工程节能质量监督管理办法》、《北京市住房和城乡建设委员会关于修改《转发建设部<关于建设行政主管部门对工程监理企业履行质量责任加强监督的若干意见>的通知》等6件文件部分条款的通知》、北京市人民政府办公厅《关于印发全面规范本市建筑市场进一步加强建设工程质量安全管理工作意见的通知》（京政办发[2011]46号）要求在建设工程竣工验收报告注明供热计量装置安装情况；无障碍设施验收情况、民用建筑工程节能实施情况、工程分包项目依法招标及备案情况等内容。

同时对于依据《北京市绿化条例》于2010年3月1日后办理规划许可并在规划许可中注明规划绿地情况的建设工程，将建设工程附属绿化工程验收结果载于建设工程竣工验收报告。

甘洛县开建桥水电站监理下发土建常用表格目录施工组织机构申报表工程项目负责人申报表施工组织设计（方案)报审表施工技术方案报审表施工质检员次质认证申报表进场施工设备申报表现场施工人员月报表工程承建单位提供施工图纸审签单施工测量成果报审单建筑材料质量检验合格证进场材料质量检验报告单工程主材供应签证单混凝土拌和配料报告表施工进度计划申报表（年月）单位工程开工申请单分部（分项)开工申请单水工建筑物岩石基础验收申报表岩石地基开挖工程联合检验签证表岩石地基开挖工程施工质量自检合格证工程质量缺陷处理申报单地质及施工缺陷处理联合检验认定表基础(隐蔽）工程验收报告单水工建筑物岩石基础验收证书工程基础验收证书施工质量合格（开工、开仓）证施工质量联合检验合格（开仓）证(隐蔽工程、关键部位、重要工序）混凝土浇筑、衬砌开仓证混凝土准证实际施工进度报告表（年月）工程材料消耗情况月报表( 年月）主要指标完成情况汇总表工程进度完成情况统计月报进度完成情况统计年报月工程变更情况一览表水工混凝土拌和质量检测报告单混凝土单元工程养护记录表工程质量缺陷处理申报表工程事故报告单工程变更申请报告单工程项目验收申报表计日工单价申报签证单计日工工作支付申报签证表（年月）工程复工申请书人工、机械及机械设备台班费合同单价调整申报表合同索赔申报表施工组织机构申报表工程项目负责人申报表施工组织设计（方案）报审表施工技术方案报审表工程名称：开建桥水电站厂房枢纽工程合同号：KJQ/CⅣNo。

工程承建单位提供施工图纸审签单施工测量成果报审单质量评定资料备查.进场材料质量检验报告单定资料备查。

建筑材料质量检验合格证量评定资料备查。

单位工程开工申请单Ⅳ分部（分项）工程开工申请单承建单位：湖北九洲工程建设有限公司合同编号：ⅣNo.水工建筑物岩石基础验收申报表水工建筑物岩石基础验收证书资料备查。

地质及施工缺陷处理联合检验认定表岩石地基开挖工程施工质量自检合格证岩石地基开挖工程联合检验签证表工程质量缺陷处理申报单基础（隐蔽）工程验收报告单单位工程名称：分部工程名称：工程基础验收证书施工质量联合检验合格(开仓）证(隐蔽工程、关键部位、重要工序)年月日水工混凝土拌和质量检测报告单时备查。

第1篇一、项目概况本项目为某公司新建厂房工程，位于我国某市某区，占地面积约10,000平方米。

工程总投资约5000万元，总建筑面积约8,000平方米。

项目于2023年1月正式开工，经过18个月的紧张施工，于2023年9月顺利竣工。

为确保工程质量和施工安全，项目部严格按照国家相关法律法规和标准规范进行施工。

二、施工安全评价内容1. 施工现场安全管理（1）施工现场管理组织健全，成立安全生产领导小组，明确各级人员安全职责。

（2）施工现场安全防护设施齐全，包括安全网、防护栏、警示标志等。

（3）施工现场实行定人、定岗、定责制度，确保各项安全措施落实到位。

（4）施工现场定期进行安全检查，发现问题及时整改。

2. 施工人员安全教育培训（1）项目部组织施工人员参加安全教育培训，提高安全意识。

（2）施工人员持证上岗，具备相应的操作技能。

（3）对施工人员进行安全技术交底，确保施工过程中安全操作。

3. 施工安全措施落实（1）施工现场严格按照施工图纸和施工方案进行施工。

（2）施工现场实行分段、分层次、分区域施工，确保施工安全。

（3）施工现场实行限时作业，避免夜间施工，降低安全风险。

（4）施工现场设置消防设施，定期检查、维护，确保消防设施完好。

4. 施工现场应急救援（1）项目部制定应急救援预案，明确应急救援组织机构、职责和措施。

（2）定期组织应急救援演练，提高应急处置能力。

（3）施工现场配备应急救援物资，确保应急救援工作顺利开展。

三、施工安全评价结果1. 项目部严格按照国家相关法律法规和标准规范进行施工，施工现场安全管理到位。

2. 施工人员安全意识较强，持证上岗，具备相应的操作技能。

3. 施工现场安全措施落实到位，有效降低了施工安全风险。

4. 项目部应急救援预案完善，应急救援能力较强。

综上所述，本项目在施工过程中，安全管理工作得到有效落实，施工安全风险得到有效控制。

因此，本项目施工安全评价结果为合格。

四、改进建议1. 进一步加强施工现场安全管理，提高施工人员安全意识。

建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表建设工程安全生产文明施工标准化优良工地申报表工程名称：工程地点：工程类型：施工单位：负责人：联系方式：一、项目概述对工程项目的概况进行简要介绍，包括工程项目的规模、建设内容、工程进度等。

二、标准化建设情况1. 是否按照国家或地方的标准化要求进行施工？2. 施工现场是否设置了标准化办公室，并建立了相关的制度和管理机制？3. 是否建立了标准化施工作业指导书，并严格执行？4. 是否在施工现场采用了标准化施工区域隔离、作业区划分等安全措施？5. 是否进行了标准化材料管理，包括合理存放、分类摆放等措施？6. 是否在工程项目中设置了标准化安全培训制度，并对施工人员进行培训？三、安全生产情况1. 是否建立了施工安全生产管理机构，并明确了职责和权限？2. 是否建立了安全生产责任制，明确了各级管理人员的责任和义务？3. 是否建立了安全生产风险识别、评估和控制机制？4. 是否开展了安全生产培训，提高施工人员的安全意识和技能？5. 是否制定了安全操作规程，并严格执行？6. 是否设置了安全警示标识和设施，并定期检查维护？四、文明施工情况1. 是否建立了文明施工工作组织机构，并明确了职责和权限？2. 是否制定了文明施工管理制度和操作规程？3. 是否设立了施工现场文明施工标志，明显标识施工单位和工地信息？4. 是否进行了现场人员文明礼仪培训，提高施工人员的文明素质？5. 是否进行了施工现场环境整治，保持施工现场的清洁和整齐？6. 是否开展了文明施工观摩会和交流活动，并取得了良好的社会反响？五、申报材料1. 完整填写的本申报表。

2. 相关的工程项目照片和资料，以证明工地的建设情况。

3. 安全生产和文明施工的相关文件和制度。

六、申报单位承诺本单位郑重承诺，所提供的信息和材料真实、合法，工地安全生产和文明施工情况属实。

若有虚假陈述或违反有关规定，愿意承担相应的法律责任。

申报单位负责人签字：日期：七、工地安全生产和文明施工的效果和成果工程名称：工程地点：工程类型：施工单位：负责人：联系方式：项目概述：在工程项目概述中，可以详细介绍工程规模、建设内容、工程进度以及工地所处的环境背景等信息。

竣工验收安全评价报告目录第一章安全评价工作经过 1 第一节前期准备情况 1 第二节评价目的 1 第三节评价范围和程序 2 第二章建设项目概况 4 第一节建设项目采用的主要技术、工艺分析.6 第二节项目的选址、用地面积和储存规模.7 第三节建设项目储存的主要油品的性质及数量8 第四节工艺流程及主要设备布局9 第五节建（构）筑物.16 第六节建设项目的配套及辅助工程.17 第七节建设项目的主要装置（设备）和设施.27 第三章危险有害因素的辨识结果及依据说明.35 第一节项目存在的危险有害物质辨识结果.35 第二节危险有害因素的辨识结果.36 第三节重大危险源的辨识结果.36 第四节危险有害因素辨识的依据说明.37 第四章安全评价单元的划分结果及理由说明.38 第一节评价单元的划分原则.38 第二节评价单元的划分结果.39 第五章采用的安全评价方法及理由说明.40 第六章定性、定量分析危险、有害程度的结果.41 第一节定性、定量评价结果41 第二节固有的危险、有害程度分析42 第二节风险程度的分析结果.44 第七章安全条件和安全生产条件的分析结果.47 第一节建设项目的周边及自然条件.47 第二节安全条件分析.54 第三节安全生产条件分析.56 第四节可能发生的危险化学品事故及后果、对策70 第八章安全评价结论.78 第一节存在问题和整改措施及建议.78 第二节隐患整改复查情况.78 第三节建议补充的安全对策措施.79 第四节安全评价结论.83 第九章与建设单位交换意见.85 附件一安全验收评价依据.86 附件二选用的安全评价方法简介.92 附件三定性、定量分析危险、有害程度的过程100 附件四验收评价收集的资料、文件目录131 附件五法定检测、检验情况及作业人员资格情况的汇总表134 附件六其它附件（附后）137 附件七有关图纸（附后）138 第一章安全评价工作经过第一节前期准备情况经与被评价单位相关人员沟通，首先明确了被评价对象和范围，按验收评价所需资料清单向企业索取该项目有关技术资料；其次通过各种信息渠道，收集国内外相关法律法规、技术标准；借鉴相关的工艺、装置工程系统技术资料及有关案例；对建设项目进行了实地勘查，全面系统地了解评价对象的情况，为下一步评价工作奠定了基础。

监督备案号：项目编码：江苏省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。

2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。

建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。

单位工程竣工施工安全评价申报表竣评表1申报(总承包)单位名称：工程概况工程名称监督登记号工程地点施工许可证号建设单位(项目管理或代建单位)房屋工程建筑面积138543.3㎡主体结构6/27-33栋/层数其中地下室1层，局部2层监理单位市政工程0km设计单位开工日期竣工日期2011年7 月29日2014年7 月20 日勘察单位总包单位安全生产许可证号延项目经理项目经理证号5项目经理安全生产考核合格证号2施工单位自评序自检日期形象进度汇总分其中文明施工得分序自检日期形象进度汇总分其中文明施工得分1 2012.7.26桩基础施工88.4 13.2 5 2013.5.28主体结构施工87.67 13.52 2012.10.25地下结构施工87.5 13.05 6 2013.7.26主体结构施工88.2 13.53 2012.11.24主体结构施工87 12.9 7 2013.10.28主体结构施工87.56 12.64 2013.4.27主体结构施工88 13.5 8 2014.4.24装饰装修施工89.87 13.2各次评价平均分88.03 其中文明施工平均分13.18 自评等级优良竣工自评意见：按设计图纸及工程合同要求，本单位承包的施工工程已全部完成，对照《建筑施工安全检查标准》进行自检，安全评价申报资料已按规定整理齐全，单位工程竣工施工安全评价自报优良等级。

（公章）项目经理签名：企业安全负责人签名：年月日施工设备设施塔吊外用电梯物料提升机安全网附着升降脚手架使用量(台)已登记(台)使用量(台)已登记(台)使用量(台)已检测(台)使用量(张)抽样检测(张)使用量(座)已检测(座) 4 4 6 6 0 0 2590 2 0 0施工安全事故事故类别事故等级发生时间简要经过和主要责任/ / //死亡(人)重伤(人)直接经济损失(万元)/ / /项目总监理工程师总监注册 资格证号 监理单位 对总承包单位各施工阶段评价记录序号 检查日期 形象进度 检查得分 其中文明施工得分 评价 等级 备注 1 2012.7.26 桩基础施工 88.4 13.2 优良 2 2012.10.25 地下结构施工 87.5 13.05 优良 3 2012.11.24 主体结构施工 87 12.9 优良 4 2013.4.27 主体结构施工 88 13.5 优良 5 2013.5.28 主体结构施工 87.67 13.5 优良 6 2013.7.26 主体结构施工 88.2 13.5 优良 7 2013.10.28 主体结构施工 87.56 12.6 优良 82014.4.24装饰装修施工89.8713.2优良各次评价平均分 88.03其中文明施工平均分13.18 的施工安全评价意见监理单位对分包单位专业施工单位名称承建的分部分项工程评价等级监理单位对竣工施工安全评价意见按设计文件及工程合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装、装修工程量已完成，施工安全评价推荐为 等级。