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乳房疾病概述乳房与脏腑经络的关系男子乳头属肝，乳房属肾。
女子乳头属肝，乳房属胃。
乳房肿块检查法1.望诊2.触诊依次序触摸乳房的四个象限：内上、外上，外下，内下。
》触诊时注意的问题：发现肿块时，注意其位置、形状、数目、大小、质地、边界、活动度、表面情况、是否黏连。
乳房检查时间，最好在月经来潮后的第7～10天。
乳痈乳痈的病因病机1.乳汁郁积：乳汁郁积是乳痈最常见的原因2.肝郁胃热（妇科：乳头属肝，乳房属胃，肾经入乳房）3.感受外邪：外感风邪（露怀哺乳）或乳儿含乳而睡，口中热毒之气侵入乳孔（小儿纯阳之体）乳痈的临床表现乳痈的辨证论治：（脱衣偷瓜）乳痈治疗以消为贵，郁滞者以通为主，成脓者以彻底排脓为要。
乳痈的外治法：成脓期切开术要求：在波动感及压痛最明显处切开排脓切口应按乳络方向放射性切开，并与脓腔基底大小一致切口位置应选择脓肿稍低的部位（水往低处流之意）乳痈的预防与调护：1.妊娠5个月后经常用温开水或肥皂水洗净乳头。
乳头内陷者可经常提拉矫正。
2.乳母宜性情舒畅，情绪稳定。
忌食辛辣炙煿之物，不过食肥甘厚腻之品。
3.保持乳头清洁，不使婴儿含乳而睡，注意乳儿口腔清洁；要定时哺乳，每次哺乳应将乳汁吸空，如有积滞，可用按摩或吸奶器帮助排出乳汁。
4.若有乳头擦伤、皲裂，可外涂麻油或蛋黄油；身体其他部位有化脓性感染时，应及时治疗。
5.断乳时应先逐步减少哺乳时间和次数，再行断乳。
断乳前可用生麦芽60g、生山楂60g煎汤代茶，并用皮硝60g装入纱布袋中外敷。
6.以胸罩或三角巾托起患乳，脓未成者可减少活动牵痛；破溃后可防止袋脓，有助于加速疮口愈合。
练习题1.哺乳期乳房疼痛有肿块，按之痛重。
首先考虑的诊断是A.乳癖B.乳痈C.乳癌D.乳核E.乳痨『正确答案』B 考查乳痈的特点乳痈多见于多见于产后3～4周的哺乳期妇女练习题2.患者，女，28岁。
产后乳房胀痛，位于乳房外上方皮肤锨红，肿块形似鸡卵，压痛明显，按之中软，有波动感，伴壮热口渴。
中医外科临床诊疗指南——乳核1 范围标题本《指南》规定了乳核的诊断、辨证、治疗及预防调护。
本《指南》适用于乳核的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。
乳核（fibroadenoma of breast）乳核是发生在乳房部最常见的良性肿瘤。
其临床特点是：好发于X年妇女，乳中结核，形如丸卵，边界清楚，表面光滑，推之活动。
相当于西医的“乳腺纤维腺瘤”。
3 诊断3.1 临床表现多见于18~30岁女性。
肿块常单发，也可见多发，在单侧或双侧乳房内同时或先后出现。
形状呈圆形或椭圆形，直径大多在0。
5~5cm之间，边界清楚，质地坚实，表面光滑，按之有硬橡皮球之弹性，活动度大，触诊常有滑脱感。
肿块一般无疼痛，少数可有轻微胀痛，但与月经无关。
一般生长缓慢，少数患者妊娠期可迅速增大，应排除恶变可能。
3.2 辅助检查3.2.1 影像学检查[7]超声检查：X年女性推荐: 检查无损伤性，可用于超声引导下乳腺肿物穿刺活检术以协助诊断。
其表现为肿块呈圆形或椭圆形，边界清楚，包膜完整、光滑。
有一层光滑的包膜。
内部回声分布均匀，可见中、低较致密点状回声。
乳腺钼靶X线检查：40岁以上患者或有乳腺癌家族史患者推荐: 显示病变部位边缘整齐的圆形或椭圆形致密肿块影，密度均匀，边界清楚，四周可见透亮带，偶见规整粗大的钙化点。
3.2.2 病理学检查肿瘤切面呈灰白色或淡粉色，质韧有弹性，有完整的包膜，略呈结节状，与周围组织界限清楚，切面边缘稍外翻。
本病的病理分型有向管型（管内型）纤维腺瘤、围管型（管周型）纤维腺瘤、混合型纤维腺瘤、囊性增生型纤维腺瘤、分叶型纤维腺瘤（巨型纤维腺瘤）。
其分型与临床表现无明显相关性。
3.3 鉴别诊断乳岩乳岩是指发生在乳房腺上皮组织的恶性肿瘤。
部位以外上象限常见。
质较硬，边界不清，表面不光滑，活动度差。
发展后可伴有酒窝征、橘皮样改变、皮肤卫星结节、皮肤溃烂、炎症样改变、乳头回缩、乳头溢血、乳头湿疹样变、区域淋巴结肿大、侵犯胸肌乃至胸壁。
乳房肿物中医临床路径诊疗方案一、标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为乳房肿物；行乳房肿物切除术。
（二）诊断依据。
1.病史：乳房肿物。
2.体征：肿物质韧、边界清、活动度可。
3.辅助检查：彩超、钼靶等。
（三）治疗方案的选择。
1.行局麻下肿物切除术。
2.若病变范围较广或病变累及乳头乳晕后方，为尽量保持乳房的外形，必要时加行筋膜组织瓣成形术或乳头乳晕成形术。
（四）标准住院期间为≤7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合乳房肿块编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-3天。
1．血常规、尿常规、粪常规、凝血全套、血生化、传染病四项、甲状腺功能、性激素六项；2．胸片、肝胆胰脾彩超、甲状腺彩超、盆腔彩超、心电图、心脏彩超、双肾输尿管膀胱彩超；3．双乳彩超、钼靶，必要时行双乳MRI检查等；（七）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：局麻。
2.术中用药：利多卡因针、肾上腺素针。
（八）术后住院恢复4-7天。
1.中药治疗：（1）肝郁痰凝证：治法：疏肝解郁，化痰散结，推荐方药：逍遥散加减（2）血瘀痰凝证：治法：疏肝活血，化痰散结；方药：逍遥散合桃红四物汤加减2.中医适宜技术：红蓝光照射，促进切口愈合。
（九）出院标准。
1.快速病理及常规病理提示无恶变。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十）变异及原因分析。
1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。
2.出现术后脂肪液化、切口感染等并发症，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。
3.术后常规病理示癌变，需二次手术者，不进入本路径。
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二十世纪三十年代毕业于华北国医学院，师承国医大家施今墨、周介人诸前辈。
靳老先生是我省名老中医经验继承工作指导老师之一，深受广大中医工作者的爱戴。
平素治学严谨，学识渊博。
治疗脾胃病、肝硬化腹水、糖尿病等，疗效卓著。
由靳文清编著的《五十年临证得失录》成为国宝中的国宝。
荷花小女子摘自本书中的名方，以餐天下百姓，以解燃眉之急。
青壮年妇女，由于体质衰弱，兼之肝郁气滞，常发生乳房核状肿块，多在一侧乳房发生，小的如梅，大的如李，质硬推之可动，皮色不变，触之不痛，数月后肿块增大，一般不化脓，腋下及锁骨上窝淋巴结不肿大。
中医名之曰乳核，多由肝郁脾虚、痰浊凝结所致。
故以疏肝解郁、健脾燥湿、活血化瘀、软坚散结为主攻方法。
秘方：北柴胡15g，香附米15g，小青皮15g，生牡蛎30g，盐玄参15g，浙贝母15g，茅苍术15g，法半夏10g，王不留行15g，桃仁泥10g，京赤芍15g，杜红花10g，蒲公英30g，炮山甲珠10g。
乳癖（乳腺增生症）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为乳腺增生症患者。
一、乳癖（乳腺增生症）中医临床路径准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为乳癖西医诊断：第一诊断为乳腺增生症（二）诊断依据 1. 疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（》ZY/T001.2-94 ）《、现代中医乳房病学》（林毅、唐汉钧主编，人民卫生出版社，2003年）。
（2）2. 疾病分期西肝郁气滞型医痰凝互结型诊冲任失调型断3．证候诊断标参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组乳癖（乳腺增生症）诊疗方案”。
乳准癖（乳腺增生症）临床常见证候：：肝郁气滞型。
参（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组乳癖照（乳腺增生症）诊疗方《案”。
黄1．诊断明确，第一诊断为乳癖（乳腺增生症）。
家2．患者适合并接受中医治疗。
驷（四）标准住院日为≤9.5 天。
外科学》2 （五）进入路径标准21. 第一诊断必须符合乳癖（乳腺增生症) 的患者。
2. 疾病分期为肝郁气滞型。
3. 不伴有需要特殊处理的其他疾病。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目 1. 必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规（2）肝功能、肾功能、血糖、电解质（3）性腺六项，必要时行乳腺癌相关检测（4）乳腺彩色超声+乳腺钼钯（5）必要时行核磁或CT检查2. 可选择的检查项目：根据病情需要而定，如病理学检查、心电图、胸部X线检查、腹部超声等。
（八）治疗方法1. 外治法：（1）三才治疗：中药离子导入；（2）穴位贴服治疗；（3）针灸、推拿治疗；2. 乳腺导管灌注治疗；3. 细针穿刺、活检；4. 手术治疗。
2. 内治法：辨证选择中药汤剂。
肝郁气滞型：疏肝理气、散结止痛治疗。
3. 护理：辨证施护。
（九）出院标准1. 乳房肿块缩小，疼痛减轻或消失。
乳核病（乳腺良性肿瘤）围手术期中医诊疗方案乳核是因情志所伤，冲任失调，瘀痰互结于乳房所致。
以乳房部出现状如鸡卵的硬结肿块（多为单发），表面光滑，边界清楚，推之能移，不痛，与月经周期无关为主要表现的瘤病类疾病。
一、诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年)中乳腺纤维瘤病的诊断标准。
1.病史：本病多见于青年妇女，病程数月到数年以上。
2.临床体征：乳房各象限均可发生,可单发或多发,肿块呈圆形、卵圆形或扁形，肿块边界清楚、表面光滑、质韧、活动度好、与周围组织不粘连、无触痛；乳房胀痛、肿块与情绪变化和月经周期无明显关系。
3.靶X线乳房摄片、超声检查和针吸细胞学检查有助诊断；必要时作组织病理学检查。
二、术前中医治疗方案1.肝郁气滞症状：乳房胀痛、窜痛，乳房疼痛和肿块与月经、情绪变化相关，烦躁易怒，两协胀满，肿块呈单一片状，质软，触痛明显，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。
治法：疏肝理气，散结止痛。
方药：柴胡疏肝散加味：柴胡9g、当归9g、白芍15g、香附10g、郁金10g、陈皮6g、甘草5g、公英18g、益母草18g；加减：肝郁化火，口干口苦，心烦易怒者，加龙胆草10g、夏枯草12g，栀子15g以清肝泻热；乳房胀痛明显者，加元胡10g、川楝子10g、炙乳香，炙没药各4.5g理气化瘀止痛；痛经，乳房刺痛者，加五灵脂10g、蒲黄10g。
2.痰瘀互结症状：乳房刺痛，肿块呈多样性，边界不清，质韧，乳房胀痛和肿块与月经、情绪不甚相关，舌质暗红或青紫或舌边尖有瘀斑，苔腻，脉弦或滑。
治法：化痰散结，活血祛瘀。
方药：逍遥蒌贝散加桃红四物汤化裁：柴胡6g，郁金10g，丹参15g，当归9g，白术10g，茯苓15g，全瓜蒌15g，浙贝母10g，三棱10g，莪术12g，桃仁6g等；加减：肿块坚韧难消者，加山慈菇10g，生牡蛎先煎30g,炮山甲先煎10g，昆布12g，海藻12g以软坚散结；肿块坚硬，疼痛剧烈者，加乳香10g，没药10g，水蛭10g；食少纳呆者，加陈皮6g，神曲15g以健脾消滞开胃。
乳腺癌中医临床路径（试行）路径说明：本路径适用于西医诊断为乳腺癌的住院患者。
一、乳腺癌中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为乳癌病（TCD 编码：BWA040 ）。
西医诊断：第一诊断为乳腺恶性肿瘤（ICD10 编码：C50.902 ）。
（二）诊断依据1. 疾病诊断参照《NCCN 乳腺癌临床实践指南（2010 中国版）》。
2. 病期诊断根据临床检查及手术病理结果，参照美国癌症联合委员会（AJCC）第七版癌症分期标准作出分期诊断。
3. 证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《乳腺癌中医诊疗方案（试行）》。
乳癌病（乳腺癌）临床常见证候：气滞痰凝证冲任失调证毒热蕴结证气血两虚证气阴两虚证瘀毒互结证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《乳腺癌中医诊疗方案（试行）》。
（四）标准住院日w 21天。
（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合乳癌病（TCD编码：BWA040 ）和乳腺恶性肿瘤（ICD10 编码：C50.902 ）的患者。
2. 患者适合并愿意接受中医治疗。
3. 患者同时合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1. 必需的检查项目（1）血常规+ 血型、尿常规、便常规；（2）生化全项（包括肝功能、肾功能）；（3）凝血指标；（4）肿瘤标志物：CEA、CA153 、CA125 ；（5）心电图；（6）胸部正侧位X 线片；（7）腹部彩超。
2. 可选择的检查项目：T 细胞亚群分析，超声心动图，乳腺及引流区彩超，CT,核磁共振，骨扫描等。
以上项目根据患者病情加以选择。
（八）治疗方法1. 辨证选择口服中药汤剂（1）气滞痰凝证：化痰解郁。
（2）冲任失调证：调理冲任。
（3）毒热蕴结证：解毒散结。
（4）气血两虚证：益气养血。
乳核（乳腺纤维腺瘤）中医临床路径
路径说明：本路径适合于西医诊断为乳腺纤维腺瘤。
一、乳核（乳腺纤维腺瘤）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为乳核（TCD编码：BWV00）西医诊断：第一诊断为乳腺纤维腺瘤（ICD-10：D24）。
（二）诊断依据
1. 疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》
（ZY/T001.2-94 ）、《现代中医乳房病学》（林毅、唐汉钧主编，人民卫生出版社，2003 年）
1 ）多数发生在一侧乳房，肿块多为单发，以乳房外上象限为多见。
2）肿块呈卵圆形，大小不一，质地坚硬，表面光滑，境界清楚，活动度大，不与周围组织粘连，无疼痛和触痛。
生长缓慢，不会化脓溃烂。
与月经周期无关。
3）好发于青少年女性。
4）钼钯X 线摄片、红外线热图像等检查，可帮助诊断。
必要时作病理检查。
（2）西医诊断标准：参照《黄家驷外科学》（第7 版）（吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社，2008年）、《克氏外科学》（中文版第15版）（DavidC. Sabiston 主编，王德炳译，人民卫生出版社，2002年）
1）本病好发于20—25岁的青年女性。
2）好发于乳房的外上象限，多为单发，少数属多发。
3）肿块增大缓慢，质韧，表面光滑，易于推动。
病人常无明显自觉症状。
月经周期对肿块的大小并无影响。
4）乳腺钼钯、彩超有助于诊断。
必要时作病理检查。
2. 证候诊断
参照李曰庆、何清湖主编的《中医外科学》（中国中医药出版社，第3版）。
乳核（乳腺纤维腺瘤）临床常见证候及诊断：
肝气郁结证：肿块较小，发展缓慢，不红不热，不觉疼痛，推之可疑；伴胸闷叹息；舌质正常，苔薄白，脉弦。
血瘀痰凝证：肿块较大，坚硬木实，重坠不适；伴胸闷牵痛，烦闷急躁，或月经不调、痛经等；舌质暗红，苔薄腻，脉弦滑或弦细。
（三）治疗方案的选择根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社.2007年1月，第1版）。
1. 乳腺肿物切除术：体检可扪及的乳房肿物。
2. 乳腺病变导管切除术：适合乳管内乳头状瘤。
3. 患者愿意术后接受中药口服治疗。
（四）标准住院日为3-5 天
（五）进入路径标准
1. 第一诊断必须符合乳核（TCD编码：BWVOO）和ICD-10:D2乳腺良性肿瘤疾病编码的患者。
2. 疾病分期为肝气郁结证和血瘀痰凝证。
3. 当患者合并其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）排除标准
1. 进入路径时具有其他疾病诊断，且在治疗期间需特殊处理并影响乳核中医临床路径流程实施。
2. 进入路径时为高度怀疑乳腺癌患者。
3. 正在进行本路径之外的其他治疗方案者。
4. 对本路径中治疗方法不适应者。
（七）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（八）入院检查项目
1. 必需检查的项目：血常规、血型（ABORH、输血前四项、尿常规、粪便常规、肝功能肾功能、电解质、出凝血功能、胸片、心电图、消化道与泌尿系B超、孚U腺彩超及术前定位。
2. 可选择的检查项目：钼靶检查；乳头溢液时行乳管镜检查；肺功能、超声心动图等。
（九）预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行。
通常不需预防用抗菌药物。
（十）治疗方法
1. 内治法：辨证选择中药汤剂。
（1）肝气郁结证症状：肿块较小，发展缓慢，不红不热，不觉疼痛，推之可疑；伴胸闷叹息；舌质正常，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，化痰散结。
主方：逍遥散加减。
药味：柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷。
加减：气郁明显者，加枳实、香附；肿块质硬者加三棱、莪术。
（2）血瘀痰凝证症状：肿块较大，坚硬木实，重坠不适；伴胸闷牵痛，烦闷急躁，或月经不调、痛经等；舌质暗红，苔薄腻，脉弦滑或弦细。
治法：疏肝活血，化痰散结。
主方：逍遥散合桃红四物汤加山慈菇、海藻。
药味：柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷、桃仁、红花、生地、赤芍、川芎、山慈菇、海藻。
加减：气郁明显者，加枳实、香附；肿块质硬者加三棱、莪术；月经不调者加仙茅、仙灵脾。
2. 手术：手术日为入院第2-3天。
一般应以手术切除，尤其是绝经后或妊娠前发现肿块者，或服药物治疗期间肿块继续增大者。
术后均需作病理检查，有条件应及时冰冻切片检查。
（1）麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。
（2）手术方式：单侧单个孚腺肿物切除术或区段切除术。
（3）术中用药：麻醉常规用药。
（4）手术内固定物：无。
（5）病理：术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。
3. 护理：辨证施护。
（十一）术后住院恢复1天
1.必须复查的检查项目：血常规。
2.术后用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
通常不需要预防用抗菌药物，或者术后24小时内预防性应用一次。
3. 严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。
（十二）出院标准
1.伤口对合良好：无积血、积液，无感染征象。
2.没有需要住院处理的并发症和/ 或合并症。
（十三）有无变异及原因分析
1. 治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。
2. 治疗过程中如出现乳漏、传囊等合并症时，退出本路径。
3. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
入院介绍
入院评估
静脉抽血
健康教育
饮食指导
病人相关检查配合的指导执行入院后医嘱
心理支持
□健康教育
□饮食：术前禁食、禁饮
□术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物□告知患者及家属手术流程及注意事项
□手术备皮、药敏试验
□术前手术物品准备
□促进睡眠（环境、药物）
□心理支持
□无□有，原因：
1.
2.
日期
主要诊疗工作
重占八、、医嘱
、孚L核（乳腺纤维腺瘤）中医临床路径表
单
适用对象：第一诊断为乳核（乳腺纤维腺瘤）（TCD编码：BWV000 ICD-10 : D24）
行乳腺肿物切除术或区段切除术（ICD-9-CM-3 : 85.21 ）。
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期: 年月曰出院日期:
住院第1天
□询问病史及体格检查
□完成住院病历和首次病程记
录
□开检查检验单
□上级医师查房
□初步确定诊治方案和特殊检
查项目
长期医嘱：
□外科二级护理常规
□饮食：根据患者情况而定临时医嘱：
□ 血常规+血型、尿常规、粪常
规+OB
□凝血功能、血电解质、肝肾功
能、感染性疾病筛查
□心电图、胸部X线检查
□乳腺彩超、钼靶摄片（必要时）
□消化系、泌尿系超声
□必要时行心肺功能相关检查
年月日标准住院日：3-5天
住院第2天
（手术准备日）
□手术医嘱
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□根据检查检验结果，行术前讨论，确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□住院医师完成上级医师查房记录、术前小结
□完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）
□签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、
输血同意书、麻醉同意书或授权委托书
□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
长期医嘱：
□外科护理常规
□二级护理
□饮食
临时医嘱：
□术前医嘱：
□常规准备明日在/局麻/区域阻滞麻醉/全麻下行
□乳腺肿物切除术/病变导管切除术
□术前禁食水
□药敏试验
□备皮术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时
□有，原因:
主要护理工作□□□□□□□。
