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病历编码讲堂—疾病术后诊断选择及编码汇总一、疾病术后再入院主诊断选择及编码原则编码员应根据病人此次住院的目的进行主诊断选择及编码，要明确：（1）病人住院的疾病诊断是否与其他所行的手术操作有关；（2）如果该疾病与手术操作有关，则了解手术是疾病的直接原因还是间接原因；（3）如果疾病是手术引起的并发症，要了解是近期并发症还是远期并发症。
例1：肾移植术后上呼吸道感染（术后3个月）。
上呼吸道感染与肾移植无直接关系，病人此次住院目的是治疗上呼吸道感染，因此选择上呼吸道感染J06.9为主要编码；而肾移植术后是一种手术后状态，选择其Z94.0为附加编码。
例2：肝移植术后急性肾功能衰竭（术后3天）。
肝癌病人此次住院行肝移植手术，故选择肝癌C22.0为主要编码；急性肾功能衰竭发生在手术后第3天，可能与手术有关，可作为手术的近期并发症编码N17.9（次要编码）。
例3：小肠部分切除术后不完全性肠梗阻（术后6个月）。
小肠部分切除6个月后发生不完全性肠梗阻，有可能是手术后肠粘连所致，属于手术后远期并发症，故选择编码于K91.3。
二、疾病术后再次住院的类型01、手术后的随诊检查重大手术后的病人，因病情需要，部分病人需要再次住院检查，以了解手术后的恢复情况，其中包括恶性肿瘤手术后和其他疾病手术后的随诊检查。
通过检查，常出现以下情况：（1）检查后无异常发现，不需要治疗，编码到Z08.0或Z09.0编码，注意这里强调的是检查。
（2）如果随诊检查发现异常，按异常情况编码。
例1：原发性肝癌术后复发。
恶性肿瘤术后复发按原发癌编码，因此编码于C22.0 M81700/3。
例2：原发性肝癌术后药物性肝性损害，按药物性肝损害编码于K71.9。
02、手术后行二期手术医学上有许多疾病是需要通过几次手术来完成整个治疗过程的。
在第1次手术后，病人通常会再次住院做第2次手术。
如果病人此次住院目的是进行疾病的二期手术，这类情况应选择第1次住院时的疾病诊断来进行编码。
附件医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法一、医保疾病诊断和手术操作编码规则和方法（一）疾病诊断编码规则。
ICD-10医保版编码的前3位为“类目”，由1位大写英文字母加2位阿拉伯数字表示疾病大类；第4位为“亚目”，用1位阿拉伯数字表示疾病大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，用2位阿拉伯数字表示临床疾病诊断名称。
疾病诊断编码主要结构见图1。
图1 疾病诊断编码主要结构（二）手术操作编码规则。
ICD-9-CM3医保版编码全部由阿拉伯数字组成，前2位为“类目”，代表手术章节；第3位为“亚目”，代表手术大类；第4位为“细目”，代表手术大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，代表具体手术操作名称。
手术操作编码结构见图2。
图2 手术操作编码主要结构（三）中医诊断编码规则。
中医诊断编码使用“95国标”，包含中医病名和中医证候名编码，均为由阿拉伯数字和大写英文字母组成的6位码。
中医病名和证候名编码结构见图3。
图3 中医病名和证候名编码结构二、医保药品编码规则和方法（一）西药编码规则。
西药编码分6个部分共23位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。
其中，第1部分是西药药品识别码，第2部分是西药药品类别码，第3部分是西药药品名称码，第4部分是西药药品剂型码，第5部分是西药药品规格包装码，第6部分是西药药品企业码。
西药编码结构见图4。
图4西药编码结构第1部分：西药药品识别码，用1位大写英文字母“X”表示。
第2部分：西药药品类别码，对西药自然属性进行分类的代码，采用层次代码结构。
根据药品活性物质治疗解剖系统、治疗用途及药理学作用划分，分为4个层级，共5位。
其中第1层器官/解剖系统分类采用1位大写英文字母表示，第2层药理学/治疗学分类采用2位阿拉伯数字表示，第3、4层化学/药理学/治疗学分类分别采用1位大写英文字母表示。
第3部分：西药药品名称码，西药药品名称采用中文通用名称（不含剂型），原则上不包含命名中的盐基、酸根部分。
一、呼吸系统疾病（一）慢性阻塞性肺疾病（急性发作，住院）（AECOPD）主要诊断 ICD-10 编码：J44.0，J44.1，J44.9的出院患者。
（二）急性肺栓栓塞症（PTE）主要诊断及其他诊断的第一诊断ICD-10编码：I26.9的出院患者。
（三）哮喘（成人，急性发作，住院）（CAC）主要诊断 ICD-10 编码：J45，J46；年龄≥18 岁的出院患者。
（四）哮喘（儿童，住院）（CAC2）主要诊断 ICD-10 编码：J45，J46；2 岁≤年龄＜18 岁的出院患儿。
（五）社区获得性肺炎（成人，首次住院）（CAP）主要诊断 ICD-10 编码：J13 至 J16，J18；年龄≥18 岁的出院患者。
（六）社区获得性肺炎（儿童，首次住院）（CAP2）主要诊断 ICD-10 编码：J13 至 J16，J18；2 岁≤年龄＜18 岁的出院患儿。
二、口腔系统疾病/手术（七）口腔种植术（OIT）主要手术 ICD-9-CM-3 编码：23.5，23.6 的门诊患者或者 76.09，76.91，76.92，22.79 的手术出院患者。
（八）腮腺肿瘤（手术治疗）（PT）主要诊断 ICD-10 编码:D11.0，D33.2,D10.5,C07，C71.9,C10.2,且伴主要手术 ICD-9-CM-3 编码:26.2，26.3 伴 04.42 ，04.03,04.04，40.29的手术出院患者。
（九）舌鳞状细胞癌（手术治疗）（TSCC）主要诊断 ICD-10 编码：C01，C02，且伴主要手术ICD-9-CM-3 编码：25.1 至 25.4，40.4 的手术出院患者。
三、泌尿系统疾病/操作（十）糖尿病肾病（DKD）主要诊断和其他诊断的第一诊断ICD-10 编码:E10 至 E14，且伴主要操作 ICD-9-CM-3 编码:55.23 的非产妇出院患者。
（十一）终末期肾病腹膜透析（ESRD-PD）主要诊断ICD-10编码：N18.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：54.98 的腹膜透析患者。
疾病分类与代码（修订版）中华人民共和国卫生部目录前言 (1)1 范围 (2)2 术语及定义 (2)3. 符号 (2)4 分类的原则与编码方法 (2)5 疾病分类与代码表 (2)6 章节名称与代码 (4)7 3位代码类目表（ICD-10） (4)8 4位代码亚目表（ICD-10） (4)9 6位扩展代码表 (4)前言《疾病分类与代码(GB/T14396-2001)》等效采用世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》，广泛应用于医疗卫生服务、医疗保险、公安、民政等领域。
为推进疾病分类标准化、规范化，我部组织专家对该标准进行了修订，以满足临床路径管理、按病种付费、医院评审、重点学科评审、传染病报告等需要。
即在4位ICD-10标准代码基础上拓展到6位代码，共对22542个疾病进行了扩展，扩展码的疾病条目来源于部分省市疾病编码字典库及医院出院病人数据库。
本标准由卫生部统计信息中心组织修订，具体工作由中国医院协会病案管理专业委员会承担，北京等18个省份38家医院参与编码工作。
-1-疾病分类与代码1 范围疾病分类与代码规定了疾病、损伤和中毒及其外部原因、与保健机构接触的非医疗理由和肿瘤形态学的分类与代码。
本标准适用于医疗卫生服务、医疗保障、民政、公安等部门对疾病、伤残、死亡原因分类的信息收集、整理、交换、分析等。
2 规范性引用文件ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第二版）ICD-O-3 国际肿瘤学分类ICD-9-CM 国际疾病分类临床修订版3 定义本标准采用下列定义。
疾病分类（Classification of Diseases）是将各种疾病按某些既定的原则归入类目及系统的方法。
4 符号本标准在某些疾病或其他诊断用语的代码之后跟有剑号“†”或星号“*”。
4.1 剑号“†”代表诊断疾病的原因，在单原因统计中，必须对该代码进行汇总和统计。
4.2 星号“*”代表该诊断疾病的临床表现，不对该代码进行统计。
有关疾病编码(ICD-10)的说明如何使用ICD为了利用此分类的全部优点，本节包括了所有使用者都需要了解的实用信息。
对于统计人员、卫生信息分析人员以及编码人员来说，对ICD的目的和结构的知识与理解是极为重要的。
能否准确、一致地应用ICD取决于对所有的疾病编码正确使用。
ICD包括了分类自身。
它指出把诊断分配到类目中有助于统计目的的分类和计数。
它还为那些使用统计学的人们提供了他们在统计表中可以见到的类目、亚目和类目表项目内容的定义。
1、内容类目表和四位数亚目的使用包括术语在三位数和四位数的黑标题中，通常列有一些其他的诊断性术语。
这些术语被称为“包括术语”，而且除标题以外，它们被作为分类到该黑标题下诊断性陈述的例子。
它们可能是指不同的情况或是同义词。
它们不是黑标题的亚分类。
包括术语主要是作为对黑标题内容的指导而列出。
许多所列条目就是属于该黑标题下的重要或常见的术语。
其他条目则是列出用以区分一个亚目和另一个亚目之间界限的交界情况或部位。
包括术语的列表不是全部的，诊断实体的其他名称被包括在字母顺序索引中，在对给出的诊断性陈述进行编码时应首先参考字母顺序索引。
有时需要将包括术语与标题联系起来读。
这通常发生在当包括术语是精心制作的部位或药物一览表时，此时需要省略标题中的适当词汇（例如：“……的恶性肿瘤”、“……的损伤”，“……的中毒”）。
为某一范围之类目或一个三位数类目中的全部亚目所共有的一般诊断性描述，可见于紧跟在章、节或类目标题后面的标以“包括”的注释中。
在ICD的文字中，“黑标题”既代表三位数类目也代表四位数亚目。
不包栝术语某些黑标题包含了前面标以“不包括”一词之情况的一览表。
虽然黑标题的名称可能建议把它们分类于此”但事实上这些术语应分类于他处。
类目A46 “丹毒”就是这方面的一个例子，它不包括产后或产褥期的丹毒。
在每个不包括术语后面的圆括号中，是分类在他处的类目或亚目编码，而不包括术语应放到这个编码中。
疾病诊断及手术操作分类编码采用国家卫生部和总后卫生部规定的国家疾病分类第9次修改版（ICD—9）作为疾病诊断分类；手术操作的分类采用国家卫生部、国际疾病分类合作中心推荐的ICD—9—CM—3分类，这是目前医院对疾病诊断及手术分类使用的唯一标准。
（一）编码的编制规则1.ICD一9分类码是由疾病分类码、外因编码（E编码）、肿瘤形态学编码（M编码）和非疾病诊断编码（V编码）组成。
其分类原则是以病因、解剖部位、临床表现为轴心的混合轴心分类，病因是主要轴心。
2.ICD—9将疾病分为17大类即ICD—9中的17章，其分类码有类目码和亚目码，由4位数字组成，以确保在国际间卫生信息交流中分类的一致性，类目码和亚目码不可任意更改，但为了做到一病一码，以最大灵活性来满足医学各领域对它的需求，所以各个国家或地区根据自己的情况增加编码位数，由此产生的扩展位数为细码。
有些疾病有双重分类，例如：“结核性脑膜炎”，结核是病因，脑膜炎是临床表现，除按其病因给予剑号（+)编码的同时，还应按其临床表现或受损部位给予星号（*）编码。
3.ICD—9—CM—3手术操作分类除包括了手术之外，还将一些非手术操作如检查等也收入分类之中，其分类以部位、手术方式为轴心，解剖部位是分类的主要轴心，有16个大类。
（二）编码的格式1．疾病分类码的格式是：×××·×××其中×表示一位数字，前3位数字为类目，第4位数字为亚目，统称为ICD—9分类码，最后2位数字为细码。
双重编码的格式是：×××·×××+×××·×××*剑号（+）的编码为病因分类，是主要编码，放在前面，星号（*）的编码为临床表现分类，是辅助编码，放在后面。
2.E编码的格式是：E×××·×××其中×××·×为ICD—9分类码，最后2位为细码。
主要诊断筛选及归类1、以下诊断编码不可作为主要诊断：B95-B97 细菌、病毒和其他传染性病原体，这些类目绝不能用作主要编码。
当需要标明分类于他处疾病中的传染性病原体时，它们可以作为补充或附加编码使用。
T31根据体表累及范围分类的烧伤，本类目用作类目烧伤和腐蚀伤（T20-T29）的补充编码。
Z37-Z38 本类目作为分娩的结局，是作为一种附加编码用在母亲病案上。
Z85 恶性肿瘤个人史，主诊断可编码为随诊医疗和恢复期（Z42-Z51、Z54）；恶性肿瘤治疗后的随诊检查（Z08）的附加编码使用。
Z86-Z87 其他疾病的个人史，主要诊断可编码为随诊医疗和恢复期（Z42-Z51、Z54）的附加编码使用。
Z88-Z92 本类目作为某种原因而与医疗机构接触，并没有实质性的疾病，只作为其他疾病附加补充作用。
Z93人工造口状态：主诊断可编码为需要维护或处置的人工造口（Z43）或外部吻合口的并发症（J95.0、K91.4、N99.5）。
Z94器官和组织移植状态：手术后的长期处于某种状下，有强调治疗要以治疗为主要编码，状态可作为附加编码。
Z95具有心脏和血管植入物和移植物：主诊断可编码为心脏和血管装置、植入物和移植物的并发症（T82）。
Z96-Z97具有其他功能性植入物和其他装置：主诊断可编码为内部假体装置、植入物和移植物的并发症（T82-T85）或假体和其他装置的安装和调整（Z44-Z46）。
Z98其他手术后状态：主诊断可编码为随诊治疗和恢复期（Z42-Z51、Z54）或操作后或手术后并发症。
Z99依赖于可启动机器核装置，不可归类在他处者。
Z99本类目作为某种医疗治疗状态的表现作为各系统疾病的附加编码使用，Z99.2依赖肾透析，其主要诊断可编码为，其他手术的随诊医疗（Z49）。
V01-Y98疾病和死亡的外因。
本类目作为各章节的损伤外因说明，只作为附加编码使用，当对损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98）必须附加一个（V01-Y98）其中一个编码。
中医病证分类与代码111范围本标准规定了中医病证的分类与代码。
本标准适用于中医医疗、卫生统计、中医病案管理、中医临床医疗质量评定、科研、教学、出版及国内外学术交流等领域。
22引用标准以下标准所包含的条文，通过本标准中引用而构本钱标准的条文。
本标准出版时，所列示版本均为有效。
使用本标准的各方应同时探讨使用以下标准最新版本的可能性。
ZY/T001.1~001.9－94中医病证诊断疗效标准GB/T16751.1－1997中医临床诊疗术语疾病局部GB/T16751.2－1997中医临床诊疗术语证候局部3术语、符号3.1术语3.1.1中医病证分类中医病证分类是将中医各种病、证按照某些既定原那么归入类目及系统的方法。
3.2符号3.2.1圆括号“〔〕〞圆括号中的词与圆括号前的词属于同一类别，采用同一类别代码。
3.2.2破折号“――〞破折号后内容是对破折号前内容的进一步解释。
3.2.3方括号“[]〞方括号中的词可以代替局部前面的词，采用同一类别代码。
44编制原那么4.1中医病证分类中医的临床诊断要求在明确病名诊断后还需确定其证候，以指导临床治疗。
因此，中医的病、证是中医诊断不可分割的二个重要组成局部。
据此，本标准规定对病名和证候分别予以分类。
4.1.1病名分类原那么本标准规定病名的分类以该病所属的临床科别和专科系统进行类目和分类目分类。
4.1.1.1科别类目本标准规定病名的科属类别为内科、外科、男科、妇科、儿科、眼科、耳鼻咽喉口齿科、骨伤科，共计八个类目〔参见表1〕。
4.1.1.2专科系统分类目本标准规定病名的专科系统分类目以病名科属中的二级专科划分为依据进行分类〔参见表2〕。
24.1.1.3专科系统细类目本标准规定病名的专科系统细类目以病名科属中的三级专科划分为依据进行分类〔参见表3〕。
4.1.2证候分类原那么本标准规定证候分类以中医学辨证系统归划类目；以各类目中的证候属性为依据对分类目、细类目进行分类。
4.1.2.1证候类目本标准将证候类目分为风寒暑湿燥热火毒邪证候、情志饮食虫外伤证候、阴阳气血精髓津液证候、瘀痰饮浊水石证候、脏腑经络证候、肌肤筋骨证候、六经病证候、卫气营血证候、其他证候、期度型十大类〔参见表5〕，并规定将某些属性不明确而暂无法归类的证候均归入“其他证候类〞中。
